傷寒性心肌炎
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重癥傷寒可并發(fā)傷寒性心肌炎(typhoid myocarditis),系傷寒桿菌的內(nèi)毒素對(duì)心肌損傷的結(jié)果,嚴(yán)格來講應(yīng)稱為中毒性心肌炎。
目錄 |
傷寒性心肌炎的病因
(一)發(fā)病原因
傷寒是由傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病。傷寒是一種全身性疾病,并非只局限于腸道受損,其可引起腸穿孔、腸出血、中毒性肝炎、支氣管炎及肺炎、急性膽囊炎、溶血性尿毒癥綜合征、溶血性貧血等,其中中毒性心肌炎是其并發(fā)癥之一。
(二)發(fā)病機(jī)制
傷寒性心肌炎的癥狀
1.有傷寒病的典型表現(xiàn) 典型傷寒的自然病程約為4周,可分為4期。出現(xiàn)高熱、消化道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、肝脾腫大、皮疹等癥狀。而傷寒型心肌炎多發(fā)生在傷寒的極期(即發(fā)病1周后,持續(xù)2~3周)。一般傷寒常有相對(duì)緩脈(脈搏加快與體溫上升不呈比例)或重脈,如患者相對(duì)緩脈不明顯時(shí)要警惕傷寒性心肌炎的存在。
2.傷寒性心肌炎的臨床表現(xiàn) 多見于重癥傷寒患者,可伴有嚴(yán)重毒血癥癥狀?;颊呖沙霈F(xiàn)心音低鈍、心動(dòng)過速(典型傷寒者應(yīng)為相對(duì)性緩脈)、奔馬律、可有期前收縮,患者可訴心悸、胸悶和氣短,心濁音界可輕度擴(kuò)大,血壓降低,但嚴(yán)重心功能不全少見。偶可引起傷寒桿菌性心內(nèi)膜炎。
凡傷寒病人出現(xiàn)心血管表現(xiàn)應(yīng)考慮傷寒性心肌炎。
傷寒性心肌炎的診斷
傷寒性心肌炎的檢查化驗(yàn)
1.一般檢查
(1)白細(xì)胞總數(shù)常降低,(3~5)×109/L,分類計(jì)數(shù)見中性粒細(xì)胞減少伴核左移,淋巴、單核細(xì)胞相對(duì)增多;嗜酸粒細(xì)胞減少或消失。
(3)便常規(guī):在腸出血的情況下,可有便潛血或血便。
2.細(xì)菌培養(yǎng) 進(jìn)行傷寒桿菌的病原學(xué)檢查是確診傷寒的依據(jù)。檢材可取自血液、骨髓、尿、便及玫瑰疹刮出液等。
4.酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn) 可檢測(cè)傷寒桿菌的各種抗體。
1.心電圖 常見竇性心動(dòng)過速,可出現(xiàn)P-R間期延長(zhǎng),ST-T改變等心肌損害表現(xiàn),期前收縮也不少見,偶可發(fā)生室性心動(dòng)過速,1987年蚌埠醫(yī)學(xué)院報(bào)道1例傷寒性心肌炎并發(fā)Q-T間期延長(zhǎng)的多形性室速(扭轉(zhuǎn)性室速),出現(xiàn)心臟驟停,經(jīng)搶救后治愈。
2.超聲心動(dòng)圖 可發(fā)現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)減弱和左室功能損害。偶爾可有心包積液。
傷寒性心肌炎的鑒別診斷
與其他原因引起的各種心肌炎進(jìn)行鑒別:
1.風(fēng)濕性心肌炎 風(fēng)濕性心肌炎常有扁桃體炎或咽峽炎等鏈球菌感染史,抗“O”增高,血沉降多明顯增快,C反應(yīng)蛋白(CRP)陽性,心電圖改變以P-R間期延長(zhǎng)較常見,咽拭物培養(yǎng)常有鏈球菌生長(zhǎng),且多有大關(guān)節(jié)炎,鑒于風(fēng)濕性心肌炎常有心內(nèi)膜炎,因此二尖瓣反流性收縮期雜音多較明顯,且可因瓣膜水腫、炎癥出現(xiàn)舒張期雜音(Carey Coombs雜音),若心臟擴(kuò)大不明顯,而雜音較響亮,則風(fēng)濕性可能性更大。傷寒性心肌炎雖有心肌炎的表現(xiàn),但多有典型的傷寒病表現(xiàn),心臟無舒張期雜音,心電圖可有ST-T改變、P-R間期延長(zhǎng)及T波改變等,白細(xì)胞總數(shù)偏低,從血液、骨髓、糞、尿或玫瑰疹刮出液中培養(yǎng)出傷寒桿菌。注意從以上幾點(diǎn)進(jìn)行鑒別。
2.β受體功能亢進(jìn)綜合征 本征多見于年輕女性,常有一定精神因素為誘因,主訴多易變,而客觀體征較少,無發(fā)熱、血沉增高等炎癥證據(jù),主要表現(xiàn)為心電圖ST段、T波改變及竇性心動(dòng)過速,口服普萘洛爾20~30mg后半小時(shí)即可使ST段、T波改變恢復(fù)正常;傷寒性心肌炎心電圖上有ST-T改變系心肌損害所致,口服普萘洛爾后短期內(nèi)不能恢復(fù)正常。此外,β受體功能亢進(jìn)綜合征無心臟擴(kuò)大、心功能不全等器質(zhì)性心臟病的證據(jù)。
3.原發(fā)性心肌病 可有家族史,病程長(zhǎng),進(jìn)展緩慢,擴(kuò)張型心肌病心臟常明顯擴(kuò)大,可有動(dòng)脈栓塞現(xiàn)象,病毒分離陰性,血清病毒中和抗體效價(jià)無短期內(nèi)增高,心電圖常有各種心律失常,有時(shí)可見病理性Q波。傷寒性心肌炎多發(fā)生在傷寒病程第2~3周,同時(shí)多伴有嚴(yán)重的毒血癥。傷寒性心肌炎的癥狀、體征及心電圖改變一般隨病情好轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常。
4.冠心病 本病與心肌炎一樣可累及心肌,造成心臟擴(kuò)大,均可有心律不齊、心力衰竭等。冠心病多見于45歲以上的男人和絕經(jīng)期后的女性,年齡大者更多見。冠心病往往有多種患病因素,如高脂血癥、高血壓、糖尿病、肥胖少動(dòng)、家族史等。而傷寒性心肌病多發(fā)于青少年和兒童,往往有典型的傷寒病癥狀和體征。細(xì)菌培養(yǎng)找到傷寒桿菌等可供與該病進(jìn)行鑒別。
傷寒性心肌炎的并發(fā)癥
本病常發(fā)生心律失常、心力衰竭、心臟性猝死等并發(fā)癥,重癥者可危及生命。
1.心律失常 傷寒性心肌炎可出現(xiàn)心律加快、期前收縮等表現(xiàn),心電圖上可顯示P-R間期延長(zhǎng)、S-T段偏移和T波改變等。
2.心力衰竭 重癥急性心肌炎由于心肌受病毒侵害的范圍廣。心肌細(xì)胞損害嚴(yán)重,可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大,充血性心力衰竭等。
3.心臟性猝死 傷寒性心肌炎合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯可能是心臟性猝死的原因。
傷寒性心肌炎的預(yù)防和治療方法
2.提高人群免疫力。
3.在傷寒病程中,注意觀察病情,早期發(fā)現(xiàn)傷寒性心肌炎(心電圖表現(xiàn)低電壓、心律失常、傳導(dǎo)阻滯、ST段及T波改變等。兒童多表現(xiàn)為心動(dòng)過速)。一旦發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格臥床,加用糖皮質(zhì)激素,大劑量維生素C,維生素B1、FDP(1,6-二磷酸果糖)等治療。
傷寒性心肌炎的西醫(yī)治療
(一)治療
1.治療原發(fā)病,可應(yīng)用氯霉素、氨芐西林及頭孢菌素類藥物。
2.傷寒性心肌炎一般不需要作特殊處理,可酌情應(yīng)用營養(yǎng)和改善心肌代謝的藥物,若并發(fā)嚴(yán)重心律失常或心功能不全,則作相應(yīng)處理。傷寒桿菌性心內(nèi)膜炎按感染性心內(nèi)膜炎治療。
(二)預(yù)后
多見于重型傷寒病人,偶有心臟擴(kuò)大、心力衰竭,一般預(yù)后良好。
參看
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