黃桿菌肺炎
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黃桿菌可引起肺炎，也可招致腦膜炎、敗血癥等感染，是一個新認(rèn)識的菌種。
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黃桿菌肺炎的病因
(一)發(fā)病原因
黃桿菌屬革蘭陰性桿菌，它包括腦膜敗血黃桿菌(F.menigosepticum)，Ⅱb亞群黃桿菌(F.Ⅱb)，芳香黃桿菌(F.odoratum)及多物寄生黃桿菌(F.multivocum)等。其中腦膜敗血黃桿菌和Ⅱb亞群是主要致病菌，對人類可引起各種感染和敗血癥。本屬細(xì)菌革蘭染色呈陰性，菌體細(xì)長，末端略圓突，無動力，無芽孢，氧化酶陽性，可分解甘露醇，發(fā)酵糖的能力緩慢而微弱。顯著特征是生長過程中產(chǎn)生黃色素。
腦膜炎敗血黃桿菌可分為A、B、C、D、E、F6個血清型，引起人類感染的主要是C型，其次為B、D、F型等。黃桿菌的生化特征見表1。
(二)發(fā)病機(jī)制
本病的致病力不強(qiáng)，為條件致病菌，一般情況下不引起感染，但在機(jī)體免疫力下降時可能引起感染。本菌易致嬰兒感染，尤其是早產(chǎn)兒，成人病例則常見于年老體弱的住院病人，或患急慢性疾病者。還有應(yīng)用大劑量廣譜抗生素、抗腫瘤藥物、皮質(zhì)類固醇、外科手術(shù)、氣管切開等也?？烧兄赂腥?。被污染的各種器械和工作人員的手是傳播病菌的主要媒介。
黃桿菌肺炎的癥狀
本菌感染后的臨床表現(xiàn)多種多樣，因感染部位不同而異。常見的臨床表現(xiàn)有發(fā)熱，以輕度或中度不規(guī)則發(fā)熱為多，部分為弛張熱。重者如腦膜炎、肺炎、敗血病等體溫較高，毒血癥較重。嬰兒感染后有神態(tài)萎靡、少動、少哭、推食、嘔吐等中毒癥狀。
1.腦膜膿毒黃桿菌 本屬中公認(rèn)的致病菌。菽氏統(tǒng)計該菌引起的77例化膿性腦膜炎，新生兒占96.1%，兒童占1.3%，成人占2.6%。成人病例多見于年老體弱者。
陳氏報告1例肺炎，患者入院痰培養(yǎng)為變形桿菌，左肺尖外大片高密度影。曾給紅霉素及頭孢哌酮，一度好轉(zhuǎn)，入院第3周發(fā)熱又起，左心緣房胸片顯示大片模糊影，左下肺底積液及外下包裹積液。痰培養(yǎng)3次該菌(FM)。除對羧芐西林、四環(huán)素中度敏感外，對其他多種青霉素、頭孢菌素、氨基甙類、氯霉素及磺胺甲噁唑等均耐藥。患者因昏迷，給人工機(jī)械通氣，用四環(huán)素及青霉素病情好轉(zhuǎn)。但氣管插管脫出，又發(fā)生消化道出血，因吸入窒息而死。晏氏也曾報告1例患結(jié)節(jié)性彈力纖維變性伴黑頭綜合征，胸片為雙下肺炎，疑雙側(cè)胸腔積液。抽取胸水620ml，為滲出液，后變?yōu)檠浴Ｈ朐?周痰培養(yǎng)為此菌，5天后變?yōu)榧兣囵B(yǎng)，兩天后死亡。
據(jù)Olsen檢查男女泌尿生殖器的27600例體檢中，檢出114例腦膜敗血性黃桿菌，其中來自女性者有100株。因此他認(rèn)為女性生殖器可能成為該菌在醫(yī)院的感染源，應(yīng)引起足夠的重視。同時他還在醫(yī)院不同部位采集269份標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，其中33份陽性，在住院病人及醫(yī)務(wù)人員中，也發(fā)現(xiàn)有呼吸道帶菌者，甚至有報道，在消毒器械用的1‰氯己定浸液中也發(fā)現(xiàn)有此菌。
FM的治療較為困難，因其對大多數(shù)抗生素耐藥。曾有報道FM對紅霉素、利福平、SMZco等少數(shù)幾種抗生素敏感。Brown等對20株來自呼吸道的FM進(jìn)行檢測，全部對所試抗生素(包括第三代頭孢霉素)均不敏感。惟獨(dú)環(huán)丙沙星全部敏感。其中5例肺炎經(jīng)環(huán)丙沙星治療后，2例死亡，3例明顯改善。Scully也報告FM對環(huán)丙沙星敏感。提示它可能為治療FM的有效藥物。值得注意的是，F(xiàn)M爆發(fā)流行。Brown 1989年曾報告為了防止綠膿桿菌感染，預(yù)防性的給予多黏菌素B霧化吸入，結(jié)果導(dǎo)致FM呼吸道感染流行，在兩個半月時間內(nèi)，在9例監(jiān)護(hù)病人的20次痰培養(yǎng)中分離到FM，其中5例為FM肺炎。我國尚無大數(shù)例的肺炎報道，只能從個案報道中體會本菌肺炎的特點。
2.香氣黃桿菌 1920年首先從腸道病人糞便中檢出，其后在尿、血、痰、創(chuàng)傷和潰瘍表面發(fā)現(xiàn)。金氏等曾報告1例急癥腦內(nèi)血腫患者，術(shù)后第4天，體溫升高，呼吸困難，痰量增多，呈黃白色黏痰，有水果味。查體雙肺有細(xì)啰音，少量哮鳴音。白細(xì)胞23.7×109/L，胸片雙下肺感染。住院期間3次痰培養(yǎng)均示非發(fā)酵菌科黃桿菌，屬芳香黃桿菌純生長，菌株產(chǎn)生不溶性黃色素，有特殊芳香味，氧化酶試驗陽性。先后予頭孢他啶、氯霉素、苯唑西林等靜滴，慶大霉素霧吸，酮康唑鼻飼等治療，無效死亡。
3.多食黃桿菌、食酒精黃桿菌、黃桿菌Ⅱb群在臨床可從痰、血、腹水、腦脊液、傷口、尿等中分離出，但報道較少。短黃桿菌及大比目魚黃桿菌的致病性尚未確定，待積累資料后判定。汪氏等報告1例黃桿菌肺炎合并抗利尿激素綜合征，患者低鈉血癥、血漿滲透壓低于尿滲透壓，且排除了其他原因，經(jīng)相應(yīng)治療治愈出院。
因為黃桿菌感染的臨床表現(xiàn)特異性不強(qiáng)，單純從臨床表現(xiàn)判斷出是本菌感染是困難的，必須迅速取得標(biāo)本，分離該菌。以血液瓊脂或麥康凱瓊脂平板，30℃培養(yǎng)18～24h挑取可疑菌落接種TSI，30℃ 24h培養(yǎng)，高層和斜面不產(chǎn)酸，氧化酶陽性，菌苔黃色，略帶黏性，可疑黃桿菌，待進(jìn)一步鑒定。下一步是定屬，O-F試驗為氧化型，產(chǎn)黃色素(少數(shù)不產(chǎn)生)，不擴(kuò)散至培養(yǎng)基內(nèi);無動力，無芽孢;具有氧化酶和過氧化氫酶;革蘭陰性桿菌或球桿菌。再下一步是定種，以生化試驗確定菌種。重要的是上述腦膜膿毒黃桿菌與6群黃桿菌的鑒定，上已述及。
黃桿菌肺炎的診斷
黃桿菌肺炎的檢查化驗
血白細(xì)胞數(shù)一般明顯升高，可大于5.0×109/L，中性粒細(xì)胞可達(dá)90%以上，有核左移現(xiàn)象。血沉常增快。合并有多器官功能衰竭及敗血性感染者血中ALT升高，腎功異常。本病可并發(fā)血漿低滲透綜合征，血鈉、鉀降低及血漿滲透壓降低于尿滲透壓。動脈血氣分析可有低氧血癥，高二氧化碳血癥和酸中毒。
心電圖有些病人可出現(xiàn)低鉀心電圖異常改變及心律失常。
黃桿菌肺炎的鑒別診斷
如果細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果不能確診，本病診斷就十分困難。臨床上須與各種革蘭陰性桿菌性肺炎鑒別。銅綠假單胞菌肺炎痰呈草綠色或黃綠色，痰一般不如黃桿菌黏稠且量很大，在細(xì)菌培養(yǎng)時銅綠假單胞菌可產(chǎn)生特殊的氣味，菌落呈藍(lán)綠、黃綠色。芳香產(chǎn)堿桿菌所致肺炎有時與芳香黃桿菌肺炎相似，應(yīng)注意區(qū)別。前者痰為灰色膿樣，臨床病情不如黃桿菌類兇險。在有慢性纖維空洞型肺結(jié)核的患者，合并黃桿菌感染時容易誤認(rèn)為結(jié)核復(fù)發(fā)，應(yīng)注意反復(fù)進(jìn)行痰細(xì)菌培養(yǎng)，早日確定感染菌種。本病胸腔積液較常見，漿液性或血性胸水也應(yīng)常規(guī)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，陽性檢出率很高。本病易合并敗血癥和腦膜炎。常規(guī)的血培養(yǎng)和腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)均有助于與其他細(xì)菌感染區(qū)別。
黃桿菌肺炎的并發(fā)癥
黃桿菌肺炎的預(yù)防和治療方法
(一)治療
有報道對米諾環(huán)素83%敏感，也有83%對氧氟沙星敏感，67%的菌株對舒巴坦(青霉烷砜)或頭孢哌酮敏感。也有報道：部分菌株對萬古霉素、新生霉素、克林霉素和氯霉素敏感。部分耐藥菌株對阿米卡星也敏感。一般認(rèn)為紅霉素和利福平應(yīng)用于治療腦膜炎的效果較好。
(二)預(yù)后
本病重在早診斷，因其大多數(shù)抗生素耐藥，所以盲目用藥必貽誤病情，盡早確診，給予相應(yīng)較敏感抗生素，爭取好的預(yù)后。鞏氏等報道1例FM肺感染以舒普深治愈。張氏報告4例，年齡73～78歲。醫(yī)院獲得肺炎2例，社會獲得肺炎1例，尿路感染1例、3例肺炎全部死亡，另1例痊愈。
黃桿菌肺炎的護(hù)理
黃桿菌肺炎是機(jī)會致病菌，多發(fā)生在住院且處于衰竭狀態(tài)的患者或住監(jiān)護(hù)病室的危重患者。這些高危人群是臨床預(yù)防黃桿菌肺炎的重點。尤其在進(jìn)行呼吸機(jī)治療、霧化吸入及氣管內(nèi)診斷治療操作時要嚴(yán)格消毒各種器械，氣管內(nèi)套管要每天煮沸消毒1～2次，吸痰管最好使用一次性的，呼吸機(jī)管道要定期清洗浸泡消毒。病室空氣也應(yīng)定期消毒。醫(yī)務(wù)人員或陪員有時呼吸道可帶黃桿菌，所以對高危易感患者進(jìn)行檢查治療護(hù)理時應(yīng)嚴(yán)格要求戴口罩。
一旦發(fā)生黃桿菌感染或流行，應(yīng)嚴(yán)密隔離感染患者，以防感染擴(kuò)散。同時進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，對各種器具和器械、患者分泌物、空氣等進(jìn)行反復(fù)細(xì)菌培養(yǎng)，鑒定菌型菌種，指導(dǎo)臨床防護(hù)和治療。
在大量長期使用廣譜抗生素時，一定要注意體內(nèi)菌群失調(diào)，防止機(jī)會致病菌乘機(jī)繁殖。所以在沒有明確指征時切忌長期使用廣譜抗生素進(jìn)行預(yù)防性治療。對于大量使用腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的患者應(yīng)特別注意預(yù)防這類致命性感染的發(fā)生。
醫(yī)院感染控制機(jī)構(gòu)應(yīng)定時定點對重點監(jiān)護(hù)病房、黃桿菌易感病區(qū)進(jìn)行病原學(xué)檢查和預(yù)測，凡檢出黃桿菌的病區(qū)內(nèi)各種用具、空氣應(yīng)進(jìn)行徹底消毒，防止感染發(fā)生。
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