高血壓病視網(wǎng)膜病變
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高血壓性視網(wǎng)膜病變(hypertensie retinopathy)是指全身動脈血壓持續(xù)性升高,造成血-視網(wǎng)膜屏障破壞、血漿滲漏、血管內有形成分滲出,產(chǎn)生視網(wǎng)膜水腫、出血、缺血或滲出斑等病變，嚴重者可出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離。
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高血壓病視網(wǎng)膜病變的病因
(一)發(fā)病原因
動脈壓升高，是高血壓病主要的病理生理變化和臨床表現(xiàn)。全身小動脈狹窄，又是高血壓病動脈壓升高的基本因素。視網(wǎng)膜中央動脈為全身惟一能在活體上直接觀察到的小動脈。因此，在高血壓病經(jīng)過中的眼底情況，常能反映機體心、腎、腦等臟器的受害程度，對高血壓病的診斷及預后有著重要意義。
(二)發(fā)病機制
在高血壓的急劇上升時，經(jīng)一種肌原性自我調節(jié)機制，刺激視網(wǎng)膜肌性動脈的血管張力。如血壓持續(xù)升高，血管張力更為增加，且視網(wǎng)膜血管的管腔減小，發(fā)生血-視網(wǎng)膜屏障破壞，出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變的滲出期。在實驗性高血壓用辣根過氧化酶示蹤技術，可發(fā)現(xiàn)位于視網(wǎng)膜色素上皮的外血-視網(wǎng)膜屏障和位于視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)的內層視網(wǎng)膜血管，兩者都有破壞。
與血管壁破壞的同時發(fā)生血流降低和缺血。棉絮狀斑的出現(xiàn)為視網(wǎng)膜缺血的體征之一，棉絮狀斑是神經(jīng)纖維層內軸漿成分的積聚，由缺血區(qū)內軸突近端和遠端中的線粒體、板層性致密小體和軸漿基質組成。
當血壓輕度升高，視網(wǎng)膜動脈中層膜發(fā)生中度增生。如果高血壓持續(xù)一段時間，視網(wǎng)膜血管發(fā)生透明性退變伴管壁肌細胞缺失，這些血管將呈現(xiàn)自我調節(jié)機制降低。血管壁破壞的患者可發(fā)生血栓形成，促進缺血的過程。在慢性修復期，血管重新恢復，無灌注的動脈再管道化，毛細血管重新開放，且在它們形成側支時可出現(xiàn)平滑肌外膜圍繞毛細血管。但即使有這些血管的復原，常不能恢復原來梗死的視網(wǎng)膜的視覺功能。
高血壓病視網(wǎng)膜病變的癥狀
1.血管收縮期 在血管收縮期，升高的血壓刺激柔軟和未硬化的視網(wǎng)膜動脈血管，經(jīng)自我調節(jié)作用使其張力增高。視網(wǎng)膜血管愈年輕和富有彈性，這種反應愈大。臨床檢查可見視網(wǎng)膜動脈局限性狹窄，若病程持久則出現(xiàn)普遍性狹窄。
2.硬化期 若升高的血壓在血管收縮期經(jīng)藥物或手術治療被迅速控制，視網(wǎng)膜血管可恢復正常而不發(fā)生永久性病變。若高血壓持續(xù)一段時間則發(fā)生硬化改變。在臨床上，硬化的血管具有的特征包括：①動脈普遍狹窄;②動靜脈壓陷;③血管壁硬化導致血管壁光反射改變;④血管迂曲;⑤動脈和小動脈分支角度增大。雖然這些視網(wǎng)膜血管改變在有些“正?！比酥幸部砂l(fā)現(xiàn)，但在高血壓患者中肯定更為常見。這些改變在這2種人中都與年老有關。臨床特征如“動脈變直，動脈變細，動靜脈交叉改變和光反射增寬”并不是高血壓血管疾病可靠的指征。
(1)動脈狹窄：小動脈普遍狹窄，有或無局限性收縮，是識別高血壓的有用指標。血管狹窄極難定量。有些作者將動脈管徑與靜脈作對比，但靜脈?，F(xiàn)擴張，不宜作參考標準。早期狹窄最多見于視網(wǎng)膜動脈第2或第3級以后的較小分支。必須注意，許多眼病如高度近視、葡萄膜炎和視網(wǎng)膜營養(yǎng)不良可導致視網(wǎng)膜血管狹窄，檢查者在估量動脈狹窄時須作臨床判斷。
(2)動靜脈交叉處的改變比動脈狹窄能比較客觀地判明。動脈行經(jīng)靜脈的前方，可見動靜脈壓陷征，反之則無。這一特征可分為3級：①輕度動靜脈壓陷。②中度動靜脈壓陷。③分支靜脈阻塞。輕度壓陷者，動脈下的靜脈偏曲，并現(xiàn)早期隱蔽現(xiàn)象。中度壓陷則動脈后的靜脈變尖并縮窄和偏移(Gunn征)。靜脈在交叉外稍遠處可現(xiàn)輕度膨脹，稱為靜脈“斜坡”。第3級損害則在動靜脈交叉的遠側端見靜脈阻塞的出血和滲出。
(3)動脈壁硬化常由血管壁的光反射進行估計。雖然年齡較大者也可見這種改變，但仍能提供一種估計慢性高血壓對血管壁作用的有用參數(shù)?？蓪⒂不譃?級：①輕度光反射增加。②“銅絲樣”。③“銀絲樣”。硬化過程的早期動脈壁光反射增寬，以后逐漸增加，最后覆蓋整個動靜脈的前面，血管呈磨光的銅絲外觀。動脈硬化的極度表現(xiàn)，血管壁變厚并透明樣變，呈白色銀絲狀，但即使這樣，可能仍有血流。
(4)慢性高血壓所見的動脈迂曲：管腔內壓力增高，肌纖維漸有透明樣變和纖維化，以致動脈長度增加。視網(wǎng)膜動脈在視網(wǎng)膜內呈迂曲行程。但應與一種常見的良性視網(wǎng)膜動脈迂曲鑒別。
(5)高血壓血管疾病的另一有用體征為動脈大分支處的角度，尤其是第2或第3級分支。血壓愈高則分支的角度愈大。輕度者分支動脈的夾角為45°～60°，中度分支角為60°～90°，重度分支角大于90°。
在高血壓視網(wǎng)膜病變硬化期，經(jīng)熒光血管造影和玻璃體熒光光度測定，可能沒有血-視網(wǎng)膜屏障的主動破裂。然而，若壓力突然或進行性升高，則患者可進入高血壓視網(wǎng)膜病變的滲出期。
3.滲出期 高血壓視網(wǎng)膜病變的滲出期，可與高血壓脈絡膜病變或高血壓視網(wǎng)膜病變的血管收縮或硬化期相伴或隨后發(fā)生。此期的出現(xiàn)表明視網(wǎng)膜的灌注壓已超越其生理性自我調節(jié)機制，導致了血-視網(wǎng)膜屏障破壞，從循環(huán)系統(tǒng)中漏出液體和血細胞，血管壁破損和血流異常，常發(fā)生缺血。
滲出性視網(wǎng)膜病變的早期體征之一為小的線狀或焰狀出血，多數(shù)在視盤周圍神經(jīng)纖維層內。出血的線狀形態(tài)是由于：①發(fā)生在視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層;②血管漏出的血液沿神經(jīng)節(jié)細胞的軸突延伸，出血也可呈斑或點狀;若出血發(fā)生于視網(wǎng)膜深層，則呈卵圓輪廓，因漏出血液的擴散被Müller細胞突限制。偶爾可發(fā)生血液穿破內界膜而位于玻璃體下，在后極呈舟狀出血。硬性蠟樣滲出表明血管漏出血漿脂蛋白、磷脂、膽固醇和三酰甘油。這種滲出呈有光澤的黃色，最常分布于后極，可在黃斑中心區(qū)呈星芒狀，從黃斑區(qū)沿Henle纖維層放射。有一些患者硬性滲出可形成一個暈環(huán)，圍繞一巨大血管瘤或成簇的滲漏的微血管瘤。因這種硬性滲出的環(huán)形外觀，被稱為環(huán)狀視網(wǎng)膜病變。
棉絮狀斑為灰白或黃色斑，邊緣發(fā)毛，在視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層內，大多位于后極。尤其是圍繞視盤周圍。棉絮斑的長軸常與神經(jīng)纖維層的方向成直角，最常位于視網(wǎng)膜血管的淺面。經(jīng)過一段時間，棉絮狀斑可發(fā)生粒狀外觀且最終消失，此時視網(wǎng)膜外觀變薄，內界膜出現(xiàn)反光的不規(guī)則外觀。這些部位被稱為“斑狀凹陷”，表明有梗死導致的局部性內層視網(wǎng)膜結構的損失。熒光血管造影常顯示圍繞棉絮狀斑的一些無灌注區(qū)，還有毛細血管的擴張和微血管瘤。還可見到側支血管伴念珠樣血管改變，并有視網(wǎng)膜組織熒光素著染。
主要根據(jù)高血壓病的病史及控制情況結合眼底改變進行診斷。
高血壓病視網(wǎng)膜病變的診斷
高血壓病視網(wǎng)膜病變的檢查化驗
眼底鏡檢查在高血壓病眼底改變的病情進展情況方面具有重要的應用價值。眼底熒光血管造影在病變的不同時期具有不同的臨床表現(xiàn)。
高血壓病視網(wǎng)膜病變的鑒別診斷
視網(wǎng)膜動靜交叉處的病變如見于不伴血壓升高的，由其他原因引起的視網(wǎng)膜動脈硬化如炎癥等，都可以從患者的全身情況及眼局部的特點加以鑒別。
高血壓病視網(wǎng)膜病變的并發(fā)癥
視網(wǎng)膜動脈硬化的并發(fā)癥包括中央或分支視網(wǎng)膜動脈阻塞，中央或分支視網(wǎng)膜靜脈阻塞，巨大血管瘤和視網(wǎng)膜前膜或增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變。血管阻塞過后，尤其是血壓已控制者，血管可以改觀，但因在急性期發(fā)生過缺血性壞死，視功能可不恢復。
高血壓視網(wǎng)膜病變患者的視功能常不受大的影響，因為多數(shù)病變在后極呈分散的分布。但在并發(fā)分支動脈或靜脈阻塞、黃斑水腫、黃斑出血或滲出、黃斑毛細血管消失或黃斑區(qū)發(fā)生視網(wǎng)膜前膜伴內界膜皺褶，則影響中心視力。多數(shù)高血壓視網(wǎng)膜病變患者在出現(xiàn)硬化期的并發(fā)癥以后才可能有明顯的視力癥狀。
高血壓病視網(wǎng)膜病變的預防和治療方法
積極控制血壓。降低高血壓是防治眼底病變最根本的措施。包括衛(wèi)生教育，控制體重，運動和內科藥物治療。
高血壓病視網(wǎng)膜病變的西醫(yī)治療
(一)治療
原發(fā)性高血壓在有效的控制后，視盤水腫和視網(wǎng)膜水腫、出血及滲出等均可吸收消退，生命預后也較前為好。對于視網(wǎng)膜病變，可予維生素B1、C、E，蘆丁，鈣劑以及中醫(yī)中藥等治療。
(二)預后
總的來說眼底改變愈嚴重，預后亦愈惡劣。眼底改變以動脈硬化為主者，容易發(fā)生充血性心力衰竭、冠狀動脈硬化性心臟病、腦血管意外;以視網(wǎng)膜病變或視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變?yōu)橹髡?，容易發(fā)生尿毒癥。
高血壓病視網(wǎng)膜病變吃什么好？
日常飲食應以清淡易消化的飲食為主，宜多食富含維生素C、礦物質及植物蛋白的食物，增加粗纖維食物的攝入量，多吃新鮮蔬菜、水果及適量的肉類。
忌吸煙，禁飲酒，少吃或不吃刺激性食物。
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