骨科學(xué)/髖關(guān)節(jié)脫位

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骨科學(xué)

關(guān)節(jié)損傷
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  - 橈骨小頭半脫位

髖關(guān)節(jié)為杵臼關(guān)節(jié)，其解剖特點是：髖臼深，韌帶堅強(qiáng)，肌肉肥厚。因此關(guān)節(jié)穩(wěn)定，僅在強(qiáng)大暴力下發(fā)生脫位，多發(fā)生于青壯年。

（一）原因及類型

脫位分為前、后脫位和中心脫位三種類型，以后脫位最常見。后脫位是由于髖關(guān)節(jié)在屈曲、內(nèi)收，受到來自股骨長軸方向的暴力，可使韌帶撕裂，股骨頭向后突破關(guān)節(jié)囊而造成后脫位。若髖關(guān)節(jié)在屈曲和輕度內(nèi)收位，同樣外力可使髖臼頂部后緣骨折，股骨頭向后脫位。如髖關(guān)節(jié)在中位或輕度外展位，暴力可引起髖臼骨折，股骨頭沿骨折處向盆腔方向移位，叫作中心脫位，很少見。如髖關(guān)節(jié)處于外展位，股骨大粗隆與髖臼上緣相頂撞，以此為支點繼續(xù)外展，暴力沿股骨頭長軸沖擊，可發(fā)生前脫位。股骨頭可停留在閉孔或恥骨嵴處。如在下蹲位，兩腿外展，窯洞倒塌時，也可發(fā)生前脫位。

（二）臨床表現(xiàn)及診斷

1. 后脫位

（1）髖關(guān)節(jié)在屈曲內(nèi)收位受傷史。

（2）髖關(guān)節(jié)疼痛，活動障礙等。

（3）脫位的特有體征　髖關(guān)節(jié)彈性固定于屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋位，足尖觸及健側(cè)足背，患肢外觀變短（圖3-127）。腹溝部關(guān)節(jié)空虛，髂骨后可摸到隆起的股骨頭。大轉(zhuǎn)子上移，高出髂坐線（髂前上棘與坐骨結(jié)節(jié)之連線，即Nelaton's line）。

髖關(guān)節(jié)脫位體位及病理解剖

圖3-127 髖關(guān)節(jié)脫位體位及病理解剖

（4）有時并發(fā)坐骨神經(jīng)損傷，髖臼后上緣骨折。晚期可并發(fā)股骨頭壞死。

（5）X線檢查可確定脫位類型及骨折情況，并與股骨頸骨折鑒別。

2.前脫位時，髖關(guān)節(jié)呈屈曲、外展、外旋畸形，患肢很少短縮，大粗隆亦突出，但不如后脫位時明顯，可位于髂坐線之下，在閉孔前可摸到股骨頭。

3.中心脫位畸形不明顯，脫位嚴(yán)重者可出現(xiàn)患肢縮短，下肢內(nèi)旋內(nèi)收，大轉(zhuǎn)子隱而不現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)活動障礙。臨床上往往需經(jīng)X線檢查后，方能確定診斷。常合并髖臼骨折，可有坐骨神經(jīng)及盆腔內(nèi)臟器損傷，晚期可并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

（三）治療

1.新鮮脫位的治療

（1）后脫位的復(fù)位方法

①問號法（Bigelow's法）（圖3-128）。

髖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位“問號法”

圖3-128 髖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位“問號法”

在腰麻下，病員仰臥，助手固定骨盆，髖、膝屈曲至90度，術(shù)者一手握住患肢踝部，另一前臂放在腘窩處向上牽引，開始先使髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋（使股骨頭離開髂骨），然后一面持續(xù)牽引，一面將關(guān)節(jié)外旋、外展、伸直、使股骨頭滑入髖臼而復(fù)位（助手可協(xié)助將股骨頭推入髖臼）。因為復(fù)位時股部的連續(xù)動作呈“？”形，似一問號，故稱“問號法”復(fù)位，左側(cè)后脫復(fù)位時，股部的連續(xù)動作如一個正“問號”，反之，右側(cè)后脫位為一反“問號”。

②提拉法（Allis法）（圖3-129）。

髖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位提拉法

圖3-129 髖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位提拉法

患者仰臥，助手的動作和術(shù)者的位置同上法，復(fù)位時術(shù)者先將患側(cè)髖和膝關(guān)節(jié)屈至90°，使髂股韌帶和膝屈肌松弛，然后一手握住小腿向下壓，另一前臂套住膝后部向上牽拉，使股骨頭向前移位接近關(guān)節(jié)囊后壁破口，同時向內(nèi)外旋轉(zhuǎn)股骨干，使股骨頭滑入髖臼，助手可同時將股骨頭向髖臼推擠復(fù)位。復(fù)位時?？陕牭交蚋械揭幻黠@響聲。此法比較安全。

③復(fù)位后的處理

固定：復(fù)位后可用單側(cè)髖人字石膏固定4～5周（或平臥用砂袋固定患肢使呈輕度外展內(nèi)旋位），以后可架拐早期活動，但患側(cè)不能負(fù)重，待6～8周后，進(jìn)行X線檢查，顯示無股骨頭壞死時再負(fù)重走路。

④手術(shù)復(fù)位的適應(yīng)癥

手法不能復(fù)位，應(yīng)考慮及時手術(shù)復(fù)位。髖臼上緣大塊骨折，須手術(shù)復(fù)位并作內(nèi)固定。

（2）前脫位治療原則同前，僅手法方向相反，復(fù)位后處理亦同。

（3）中心脫位宜用骨牽引復(fù)位，牽引4～6周。如晚期發(fā)生嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，可考慮人工關(guān)節(jié)置換術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)。

2.髖關(guān)節(jié)陳舊性脫位，因髖臼內(nèi)充滿纖維瘢痕，周圍軟組織攣縮，手法復(fù)位不易成功?？筛鶕?jù)脫位時間、局部病變和傷員情況，決定處理方法。脫位未超過三個月者，或試行手法復(fù)位。先行骨牽引1～2周，將股骨頭拉下至髖臼緣，再在麻醉下試行輕緩手法活動髖關(guān)節(jié)，以松解粘連，獲得充分松動后再按新鮮脫位的手法進(jìn)行整復(fù)。但切忌粗暴，以免發(fā)生骨折。手法復(fù)位不成功或脫位已超過三個月者應(yīng)手術(shù)復(fù)位。對關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重者，可根據(jù)患者職業(yè)決定做髖關(guān)節(jié)融合術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。