股骨頸骨折
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由股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折稱股骨頸骨折，是老年常見的骨折之一。尤以老年女性較多。
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骨折類型及移位
股骨頸骨折大多數(shù)是外旋暴力所引起的螺旋形骨折或斜形骨折。隨著受傷姿式，外力方向及程度不同，在X線投影上出現(xiàn)不同部位、角度和移位。股骨頸骨折可區(qū)分為四種類型，與治療和預后有較密切的關系。
（一）按骨折兩端的關系分為：外展型，股骨頭外展，骨折上部嵌插，頭與頸呈外展關系，側位片股骨頭無移位和旋轉，又稱嵌入型，最為穩(wěn)定；中間型、X線正位片同外展型，而側位片可見股骨頭后傾，骨折線前方有裂隙，實為過渡到內(nèi)收型的中間階段；內(nèi)收型，兩骨折端完全錯位，又稱錯位型。
（二）按骨折部位分為：①頭下型，全部骨折面均位于頭頸交界處，骨折近端不帶頸部，此型較少見。②頭頸型，骨折面的外上部分通過頭下，而內(nèi)下方帶有部分頸內(nèi)側皮質，呈鳥嘴狀，此型最多見。③經(jīng)頸型，骨折面完全通過頸部，此型甚為少見，有人認為在老年病人中幾乎不存在這種類型。④基底型，骨折面接近轉子間線。頭下型、頭頸型、經(jīng)頸型均系囊內(nèi)骨折；基氏型系囊外骨折，因其血運好，愈合佳，與囊內(nèi)骨折性質不同，故應列入股骨粗隆部骨折。
（三）Pauwels分類法：依骨折線與股骨干垂直線所成的角度分為：Ⅰ型，＜30°；Ⅱ型，30°～50°，＞50°。骨折線之傾斜度愈大，愈不穩(wěn)定。小于30°，骨折面互相嵌壓，位置穩(wěn)定，易愈合；大于50°者，承受剪式應力較大，位置不穩(wěn)，預后不佳。但此角度的測量應將骨折遠端置于內(nèi)旋位，消除前傾角之后，才能準確測量，故在復位前應用價值不大。
（四）Garden分類法：依錯位程度分為：Ⅰ型，無錯位；Ⅱ型，輕度錯位；Ⅲ型，頭外展，遠端上移并輕度外旋；Ⅳ型，遠端明顯上移并外旋。由于老年人股骨頸骨質疏松脆弱，且承受應力較大，所以只需很小的旋轉外力，就能引起骨折。老年人的股骨頸骨折幾乎全由間接暴力引起，主要為外旋暴力，如平地跌倒、下肢突然扭轉等皆可引起骨折。少數(shù)青壯年的股骨頸骨折，則由強大的直接暴力致傷，如車輛撞擊或高處墜落造成骨折，甚至同時有多發(fā)性損傷?！ ?/p>
病理
成老年人發(fā)生骨折有兩個基本因素，一是骨強度下降，二是老年人髖周肌群退變，不能有效地抵消髖部有害應力。而青壯年股骨頸骨折，往往由于嚴重損傷所致。
臨床表現(xiàn)
2．疼痛：髖部除有自發(fā)疼痛外，活動患肢時疼痛較明顯。在患肢足跟部或大粗隆叩打時，髖部也感疼痛。在腹股溝韌帶中點的下方常有壓痛。
3．腫脹：股骨頸骨折多系囊內(nèi)骨折，骨折后出血不多，又有關節(jié)囊和豐厚肌群的包圍，因此，外觀上局部不易看到腫脹。
4．功能障礙：移位骨折病人在傷后就不能坐起或站立。但也有一些無移位的線狀骨折或嵌插骨折病人，在傷后仍能走路或騎自行車。對這些病人要特別注意，不要因遺漏診斷而使無移全的穩(wěn)定骨折變?yōu)橐莆坏牟环€(wěn)定骨折。這樣的例子在臨床上還是不少的。
5．患肢短縮：在移位骨折，遠段受肌群牽引而向上移位，因而患肢變短。
患側大粗隆升高，表現(xiàn)在：1．大粗隆在髂一坐骨結節(jié)聯(lián)線之上；2．大粗隆與髂前上棘間的水平距離縮短，短于腱側。X線照片能明確診斷。特別是髖坐關節(jié)正、側位片，可確定骨折類型、部位、移位情況以及治療方法的選擇?！ ?/p>
影像學表現(xiàn)
按股骨頸骨折部的形態(tài)分為嵌入型和錯位型骨折。這兩型股骨頸骨折的骨折線可表現(xiàn)為致密線和/或透亮線。致密骨折線表示兩骨折端的骨小梁有重疊嵌插，而透亮骨折線則意味著兩骨折端有分離。
嵌入型股骨頸骨折無明顯錯位，通常股骨頸可見模糊的致密骨折線，局部骨小梁中斷，局部骨皮質出現(xiàn)小的成角或凹陷，股骨干的外旋畸形小明顯。此型骨折屬較穩(wěn)定性骨折。由于骨折發(fā)生時外力作用的不同，股骨頭可發(fā)生不同程度的內(nèi)收、外旋。前傾或后傾的成角畸形。如出現(xiàn)嵌入端成角畸形較明顯，或骨折線的斜度較大、骨折端部分有分離，或股骨干外旋明顯時，提示骨折不穩(wěn)定。
錯位型股骨頸骨折較常見，亦稱為內(nèi)收型股骨頸骨折。兩折端出現(xiàn)旋轉和錯位。股骨頭向后傾骨折端向前成角，股骨干外旋向上錯位，骨折線分離明顯。
另外，接骨折部位又可分型為：頭下型：骨折線位于頭頸交界處；經(jīng)頸型：骨折線位于股骨頸的中段；基底型：骨折線位于股骨頸底部，大部分位于關節(jié)囊外；頭頸型：骨折線上端在頭下，下端在股骨頸的中部，此型骨折近端的血供不好，不易愈合?！?/p>
診斷
明顯外傷史，患肢疼痛，活動受限。Х線片可確定骨折部位及移位情況。股骨頸骨折不愈合在臨床上表現(xiàn)為患部疼痛，患肢無力和不敢負重。在X線上則有下列表現(xiàn)：
（1）骨折線清晰可見；
（2）骨折線兩邊骨質內(nèi)有囊性改變；
（3）有的病人，骨折線雖看不見，但在連續(xù)照片過程中，股骨頸繼續(xù)吸收變短，以致三翼釘向內(nèi)突入髖臼或尾部向外退出；
（4）股骨頭逐漸變位，股骨頸內(nèi)傾角逐漸增加。
治療
股骨頸骨折愈合較慢，平均需5～6個月，而且骨折不愈合率較高，平均為15％左右。影響骨折愈合的因素和年齡、骨折部位、骨折類型、骨折和移位程度、復位質量以及內(nèi)固定堅強度有關。已發(fā)現(xiàn)有不愈合現(xiàn)象的病人，經(jīng)過適當保護和處理，如限制患肢負重，減少患肢活動等，骨折仍有愈合可能。
股骨頸骨折功能恢復情況不如其他骨折。一般說來，雖經(jīng)妥善的治療，只有約一半（50％）的病人，能夠獲得滿意的功能恢復一走路方便，不痛、蹲坐自如。約有15％的病骨折不愈合。約20～35％的病人股骨頭發(fā)生壞死。還有一部分病人傷后出現(xiàn)髖關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的改變。
在選擇治療方法以前，首先要了解傷者的全身情況，特別是老年人要注意全面檢查，血壓、心、肺、肝、腎等主要臟器功能，結合骨折全面考慮?！ ?/p>
主要治療
1．外固定：適用于外展型和中間型骨折，一般多采用患肢牽引或抗足外旋鞋8～12周，防止患肢外旋和內(nèi)收，約需3～4個月愈合，極少發(fā)生不愈合或股骨頭壞死。但骨折在早期有錯位的可能，故有人主張以采用內(nèi)固定為妥。至于石膏外固定已很少應用，僅限于較小的兒童。內(nèi)固定適應證最廣。對絕大部分內(nèi)收型骨折均適用。一般約需4～6個月愈合，骨折愈合后仍應繼續(xù)觀察直至術后五年，便于早期發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血壞死。
2．內(nèi)固定：目前有條件的醫(yī)院在電視X光機的配合下，采用閉合復位內(nèi)固定，如無X光機設備，亦可采用開放復位內(nèi)固定。在內(nèi)固定術之前先行手法復位，證實骨折斷端解剖復位后再行內(nèi)固定術。內(nèi)固定的形式很多，歸納約有以下幾種類型：①Smith-Petersen三刃釘內(nèi)固定：自1929年Smith-Petersen首次創(chuàng)用三刃釘以來，使股骨頸骨折的療效顯著提高，至今仍為常用的內(nèi)固定方法之一。②滑動式內(nèi)固定：現(xiàn)有各種不同式樣的壓縮釘或針。壓縮釘或針可在套筒內(nèi)滑動，當骨折線兩側有吸收時，釘向套筒內(nèi)滑動縮短以保持骨折端密切接觸，早期承重更利于骨折端的嵌插。③加壓式內(nèi)固定：此種內(nèi)固定物帶有壓縮裝置，能使骨折端互相嵌緊以利愈合。常用的有Charnley帶有彈簧的壓縮螺絲釘和Siffert使用的螺絲栓（Corkscrew Bolt）等。④多針（或釘）內(nèi)固定：根據(jù)股骨上端骨結構和生物力學原則分別插入2～4根螺絲釘或鋼釘，不但固定牢靠，而且可減少對股骨頭的損傷。如Moore或Hagia針等?？傊?，內(nèi)固定形式多種多樣。
3．內(nèi)固定同時植骨：對于愈合較困難或陳舊性骨折，為了促進其愈合，于內(nèi)固定同時植骨，植骨方法有兩種：①游離植骨：如取腓骨或脛骨條由大轉子下插入股骨頭，或用松質骨填充骨缺損等。②帶蒂植骨：較常用的是縫匠肌蒂骨瓣植骨術。隨著顯微外科技術的進展，已開展帶血管蒂植骨術。如旋髂深動脈骨瓣的骨移植術。
4．截骨術：對于愈合較為困難或一些陳舊骨折可有選擇施行截骨術，如轉子間截骨術或轉子下截骨術。截骨術具有手術操作易，患肢縮短少，有利于骨折愈合和功能恢復等優(yōu)點。
5．人工關節(jié)置換術：適應于老年人的頭下型股骨頸骨折。陳舊性股骨頸骨折，骨折不愈合，或股骨頭缺血性壞死，如病變局限在頭或頸部，可行股骨頭置換術，如病變已損壞髖臼，需行全髖置換術。目前較少常用的人工髖關節(jié)類型有鈷合金珍珠面人工股骨頭，注氮鈦合金微孔面人工股骨頭，雙動中心鎖環(huán)型人工股骨頭等，髖臼損害的用高分子聚乙烯人工臼置換，臨床應用均取得較好的效果?！ ?/p>
保守治療
第一，盡可能不采用手術，盡量減小創(chuàng)傷對已損傷部位的破壞。
第二，早期活動、早期功能鍛煉，促進血液循環(huán)，減少關節(jié)僵硬。
第三，通過藥物擴張剩余毛細血管和修復破損毛細血管，促進血液供應，保證藥物有效成分到達病變部位。
通過三個面綜合治療，療效顯著，而且從長期臨床觀察，股骨頸骨折越早按照成林療法治療，效果越佳?！ ?/p>
治療要點
（一）非手術治療：新鮮無移位穩(wěn)定外展型骨折，采用皮牽引或穿丁字鞋。
（二）切開復位內(nèi)固定。
（三）藥物治療：口服接骨湯，每天一次，一次瓶（50ml），連服48—72瓶，或用跌打生骨顆粒，早晚各一次，一次包（10g），連服160—240包；如是頸下型，口服接骨湯，每天一次，一次瓶（50ml），連服72—96瓶，或用跌打生骨顆粒，早晚各一次，一次包（10g），連服240—320包。
（四）口服藥物后，配合做足背伸運動，每天3000—5000次，并根據(jù)病情進行扶床——拄拐——棄拐行走鍛煉，每天10分鐘—2小時?！ ?/p>
食療法
食療雖不是非常重要，但在嚴格遵循醫(yī)學原則治療上輔以恰當?shù)氖朝?，還是有一定療效。
1. 赤小豆適量煎服，加赤砂糖少許溫服之，本方適用于活血化瘀期。
2. 豬骨頭1000克，黃豆250克，加水小火燒爛，加鹽姜 調(diào)味分飲食之。
3. 豬脊骨一具，洗凈，紅棗120克，蓮子90克，降香、 生甘草各9克，加水小火燒爛，加姜鹽調(diào)味分多次飲之。
4. 鮮湖蟹2只，取肉（帶黃），待粳米粥熟時，入蟹肉， 再加以適量生姜、醋和醬油服食，常服。
5. 烏雄雞1只（約500克），去皮毛內(nèi)臟，洗凈，“三七”5克切片，納入雞肚中，加少量黃酒，隔水清燉，熟后用醬油蘸服，常服。
6. 生黃芪30～60克，濃煎取汁，加粳米100克，煮粥， 早晚服食。
7. 當歸20克，黃芪100克，嫩母雞1只，加水同煮湯食用。
8. 紫丹參50克，洗凈，加水煮，取汁，其汁與豬長骨1 000克、黃豆250克同煮，待爛熟，加入少量桂皮、鹽即成。
9. 生螃蟹500克，搗爛，熱黃酒沖服250克，余渣敷患處,約半日“各各”有聲即好。
參看
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