骨科學/肩關節(jié)脫位

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關節(jié)損傷
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肩關節(jié)脫位最常見，約占全身關節(jié)脫位的50%，這與肩關節(jié)的解剖和生理特點有關，如肱骨頭大，關節(jié)盂淺而小，關節(jié)囊松弛，其前下方組織薄弱，關節(jié)活動范圍大，遭受外力的機會多等。肩關節(jié)脫位多發(fā)生在青壯年、男性較多。

（一）脫位的原因及類型

肩關節(jié)脫位按肱骨頭的位置分為前脫位和后脫位。肩關節(jié)前脫位者很多見，常因間接暴力所致，如跌倒時上肢外展外旋，手掌或肘部著地，外力沿肱骨縱軸向上沖擊，肱骨頭自肩胛下肌和大園肌之間薄弱部撕脫關節(jié)囊，向前下脫出，形成前脫位。肱骨頭被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脫位，如暴力較大，肱骨頭再向前移致鎖骨下，形成鎖骨下脫位（圖3-118）。后脫位很少見，多由于肩關節(jié)受到由前向后的暴力作用或在肩關節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋位跌倒時手部著地引起。后脫位可分為肩胛崗下和肩峰下脫位，肩關節(jié)脫位如在初期治療不當，可發(fā)生習慣性脫位。

肩關節(jié)脫位的類型

（1）盂下脫位　（2）喙突下脫位（3）鎖骨下脫位（4）后脫位

圖3-118 肩關節(jié)脫位的類型

（二）臨床表現(xiàn)及診斷

外傷性肩關節(jié)前脫位均有明顯的外傷史，肩部疼痛、腫脹和功能障礙，傷肢呈彈性固定于輕度外展內(nèi)旋位，肘屈曲，用健側(cè)手托住患側(cè)前臂。外觀呈“方肩”畸形（圖3-119），肩峰明顯突出，肩峰下空虛。在腋下、喙突下或鎖骨下可摸到肱骨頭。傷肢輕度外展，不能貼緊胸壁，如肘部貼于胸前時，手掌不能同時接觸對側(cè)肩部（Dugas征，即搭肩試驗陽性）。上臂外側(cè)貼放一直尺可同時接觸到肩峰與肱骨外上踝（直尺試驗）。X線檢查可明確脫位類型和確定有無骨折情況。

左肩關節(jié)脫位畸形

圖3-119 左肩關節(jié)脫位畸形

應注意檢查有無合并癥，肩關節(jié)有脫位病例約30～40%合并大結(jié)節(jié)骨折，也可發(fā)生肱骨外科頸骨折，或肱骨頭壓縮骨折，有時合并關節(jié)囊或肩胛盂緣自前面附著處撕脫，愈合不佳可引起習慣性脫位。肱二頭肌長頭肌腱可向后滑脫，造成關節(jié)復位障礙。腋神經(jīng)或臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束可被肱骨頭壓迫或牽拉，引起神經(jīng)功能障礙，也可以損傷腋動脈。

后脫位臨床癥狀不如前脫位明顯，主要表現(xiàn)為喙突明顯突出，肩前部塌陷扁平，在肩胛下部可以摸到突出肱骨頭。上臂略呈外展及明顯內(nèi)旋的姿勢。肩部頭腳位X線片可明確顯示肱骨頭向后脫位。

（三）治療

1.手法復位

脫位后應盡快復位，選擇適當麻醉（臂叢麻醉或全麻），使肌肉松弛并使復位在無痛下進行。老年人或肌力弱者也可在止痛劑下（如75～100毫克杜冷丁）進行。習慣性脫位可不用麻醉。復位手法要輕柔，禁用粗暴手法以免發(fā)生骨折或損傷神經(jīng)等附加損傷。常用復位手法有三種。

（1）足蹬法（Hippocrate's法）

患者仰臥，術者位于患側(cè)，雙手握住患肢腕部，足跟置于患側(cè)腋窩，兩手用穩(wěn)定持續(xù)的力量牽引，牽引中足跟向外推擠肱骨頭，同時旋轉(zhuǎn)，內(nèi)收上臂即可復位（圖3-120）。復位時可聽到響聲。

足蹬法

圖3-120 足蹬法

（2）科氏法（Kocher's法）

此法在肌肉松弛下進行容易成功，切勿用力過猛，防止肱骨頸受到過大的扭轉(zhuǎn)力而發(fā)生骨折。手法步驟：一手握腕部，屈肘到90度，使肱二頭肌松弛，另一手握肘部，持續(xù)牽引，輕度外展，逐漸將上臂外旋，然后內(nèi)收使肘部沿胸壁近中線，再內(nèi)旋上臂，此時即可復位。并可聽到響聲（圖3-121）。

科氏復位法

圖3-121 科氏復位法

（3）牽引推拿法

傷員仰臥，一助手用布單套住胸廓向健側(cè)牽拉，第二助手用布單通過腋下套住患肢向外上方牽拉，第三助手握住患肢手腕向下牽引并外旋內(nèi)收，三方面同時徐徐持續(xù)牽引。術者用手在腋下將肱骨頭向外推送還納復位。二人也可做牽引復位（圖3-122）。

肩關節(jié)脫位復位法-牽引推拿法

圖3-122 肩關節(jié)脫位復位法-牽引推拿法

后脫位可用足蹬法或牽引推拿法復位。

復位后肩部即恢復鈍園豐滿的正常外形、腋窩、喙突下或鎖骨下再摸不到脫位的肱骨頭，搭肩試驗變?yōu)殛幮裕琗線檢查肱骨頭在正常位置上。如合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，因骨折片與肱骨干間多有骨膜相連，在多數(shù)情況下，肩關節(jié)脫位復位后撕脫的大結(jié)節(jié)骨片也隨之復位。

復位后處理：肩關節(jié)前脫位復位后應將患肢保持在內(nèi)收內(nèi)旋位置，腋部放棉墊，再用三角巾，繃帶或石膏固定于胸前，3周后開始逐漸作肩部擺動和旋轉(zhuǎn)活動，但要防止過度外展、外旋，以防再脫位。后脫位復位后則固定于相反的位置（即外展、外旋和后伸拉）。

2.手術復位

有少數(shù)肩關節(jié)脫位需要手術復位，其適應癥為：肩關節(jié)前脫位并發(fā)肱二頭肌長頭肌腱向后滑脫阻礙手法復位者；肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，骨折片卡在肱骨頭與關節(jié)盂之間影響復位者；合并肱骨外科頸骨折，手法不能整復者；合并喙突、肩峰或肩關節(jié)盂骨折，移位明顯者；合并腋部大血管損傷者。

3.陳舊性肩關節(jié)脫位的治療

肩關節(jié)脫位后超過三周尚未復位者，為陳舊性脫位。關節(jié)腔內(nèi)充滿瘢痕組織，有與周圍組織粘連，周圍的肌肉發(fā)生攣縮，合并骨折者形成骨痂或畸形愈合，這些病理改變都阻礙肱骨頭復位。

陳舊性肩關節(jié)脫位的處理：脫位在三個月以內(nèi)，年輕體壯，脫位的關節(jié)仍有一定的活動范圍，X線片無骨質(zhì)疏松和關節(jié)內(nèi)、外骨化者可試行手法復位。復位前，可先行患側(cè)尺骨鷹嘴牽引1～2周；如脫位時間短，關節(jié)活動障礙輕亦可不作牽引。復位在全麻下進行，先行肩部按摩和作輕輕的搖擺活動，以解除粘連，緩解肌肉痙攣，便于復位。復位操作采用牽引推拿法或足蹬法，復位后處理與新鮮脫位者相同。必須注意，操作切忌粗暴，以免發(fā)生骨折和腋部神經(jīng)血管損傷。若手法復位失敗，或脫位已超過三個月者，對青壯年傷員，可考慮手術復位。如發(fā)現(xiàn)肱骨頭關節(jié)面已嚴重破壞，則應考慮作肩關節(jié)融合術或人工關節(jié)置換術。肩關節(jié)復位手術后，活動功能常不滿意，對年老患者，不宜手術治療，鼓勵患者加強肩部活動。

（四）習慣性肩關節(jié)前脫位的治療

習慣性肩關節(jié)前脫位多見于青壯年，究其原因，一般認為首次外傷脫位后造成損傷，雖經(jīng)復位，但未得到適當有效的固定和休息。由于關節(jié)囊撕裂或撕脫和軟骨盂唇及盂緣損傷沒有得到良好修復，肱骨頭后外側(cè)凹陷骨折變平等病理改變，關節(jié)變得松弛。以后在輕微外力下或某些動作，如上肢外展外旋和后伸動作時可反復發(fā)生脫位。肩關節(jié)習慣性脫位診斷比較容易，X線檢查時，除攝肩部前后位平片外，應另攝上臂60～70°內(nèi)旋位的前后X線片，如肱骨頭后側(cè)缺損可以明確顯示。

對習慣性肩關節(jié)脫位，如脫位頻繁宜用手術治療，目的在于增強關節(jié)囊前壁，防止過分外旋外展活動，穩(wěn)定關節(jié)，以避免再脫位。手術方法較多，較常用的有肩胛下肌關節(jié)囊重疊縫合術（Putti-Platt氏法）和肩胛下肌止點外移術（Magnuson氏法）。