髖關(guān)節(jié)融合術(shù)
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髖關(guān)節(jié)融合術(shù)
腕關(guān)節(jié)包括3排關(guān)節(jié)，即橈骨與近排腕骨之間、近排與遠(yuǎn)排腕骨之間、遠(yuǎn)排腕骨與掌骨基底部之間的關(guān)節(jié)。臨床常見的腕關(guān)節(jié)結(jié)核多累及全部關(guān)節(jié)，融合時(shí)也應(yīng)包括全部3排關(guān)節(jié)。但如橈骨下端粉碎性骨折、舟狀骨折引起的損傷性關(guān)節(jié)炎等，病變僅累及近端1～2排關(guān)節(jié)時(shí)，只需有限融合該排關(guān)節(jié)。這樣可以保留腕關(guān)節(jié)的部分活動(dòng)。術(shù)中對不需融合的關(guān)節(jié)，應(yīng)注意避免損傷?！ ?/p>
目錄 |
適應(yīng)癥
1.由于關(guān)節(jié)外傷、炎癥、退行性變等原因發(fā)生對應(yīng)關(guān)節(jié)面不相稱，引起嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙，或頑固的關(guān)節(jié)疼痛，影響工作和生活，經(jīng)非手術(shù)治療無效，又不適合用其他手術(shù)來保留關(guān)節(jié)動(dòng)度者，宜施行關(guān)節(jié)融合術(shù)。例如下肢關(guān)節(jié)內(nèi)骨折引起的嚴(yán)重?fù)p傷性關(guān)節(jié)炎，化膿性關(guān)節(jié)炎后周圍軟組織有大量瘢痕，不宜行關(guān)節(jié)成形術(shù)等手術(shù)者。
2.成人全關(guān)節(jié)結(jié)核，關(guān)節(jié)面破壞，估計(jì)不能保留關(guān)節(jié)功能，可在病灶清除的同時(shí)施行關(guān)節(jié)融合術(shù)；并有畸形者，可同時(shí)矯正畸形。
3.由于神經(jīng)病變或損傷而致肌肉癱瘓，引起關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)，影響整個(gè)肢體功能，而單純肌腱轉(zhuǎn)移又不足以維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和恢復(fù)足夠的有效功能，固定局部關(guān)節(jié)可以改善肢體功能者，宜施行關(guān)節(jié)融合術(shù)。如脊髓前角灰質(zhì)炎后遺三角肌癱瘓，上肢不能上舉，若將肩關(guān)節(jié)固定于功能位，可借肩胛胸間的滑動(dòng)而改善上肢的功能。
4.先天或后天性脊柱畸形（如半椎體、脊柱側(cè)凸、腰椎滑脫等），為預(yù)防畸形發(fā)展，早期可施行椎板融合術(shù)，或在畸形矯正后施行?！ ?/p>
禁忌癥
除一般擇期手術(shù)的禁忌癥以外，有下列情況者也應(yīng)禁忌融合：
1.鄰近關(guān)節(jié)已有骨性強(qiáng)直者，不宜作關(guān)節(jié)融合術(shù)。如髖關(guān)節(jié)融合后，其活動(dòng)可由正常的腰椎及膝關(guān)節(jié)來代償，以適應(yīng)工作與生活活動(dòng)的需要。若下腰椎或膝關(guān)節(jié)已經(jīng)僵硬，髖關(guān)節(jié)融合將會給病人造成極大困難。
2.兩側(cè)肢體的相同關(guān)節(jié)中，一側(cè)已有強(qiáng)直者，對側(cè)不宜施行關(guān)節(jié)融合術(shù)。如髖關(guān)節(jié)兩側(cè)均融合，起、臥、行、坐均會有很大困難。
3.兒童關(guān)節(jié)軟骨豐富，關(guān)節(jié)融合不易發(fā)生骨性融合，還容易損傷骨骺，影響生長發(fā)育；同時(shí)，兒童在肢體發(fā)育階段和肌肉的持續(xù)作用下，融合了的關(guān)節(jié)可以再發(fā)生變形。因此，年齡在12歲以下的兒童，不宜施行關(guān)節(jié)融合術(shù)?！ ?/p>
術(shù)前準(zhǔn)備
1.關(guān)節(jié)融合術(shù)實(shí)際上可能包括病灶清除、關(guān)節(jié)融合、骨移植、矯正畸形等一系列手術(shù)，故是一個(gè)比較復(fù)雜的手術(shù)。所以，應(yīng)根據(jù)這些手術(shù)要求決定手術(shù)方案，全面考慮，盡量爭取一次手術(shù)、一個(gè)切口解決問題，務(wù)求以最小的代價(jià)取得最好的效果。
2.關(guān)節(jié)融合后活動(dòng)喪失，會引起病人的思想顧慮，術(shù)前應(yīng)予釋疑：融合一個(gè)影響肢體功能的關(guān)節(jié)，會改善整個(gè)肢體的功能。
3.肩、髖等大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)融合術(shù)中出血較多，有發(fā)生休克的可能，術(shù)前應(yīng)配好一定量的血液備用。肘、膝以下關(guān)節(jié)施行手術(shù)時(shí)，應(yīng)用充氣止血帶，保持術(shù)野清晰，以利手術(shù)進(jìn)行。
4.炎性關(guān)節(jié)病變（如結(jié)核性、化膿性）應(yīng)于術(shù)前應(yīng)用抗生素或抗結(jié)核藥物，以控制感染或防止業(yè)已靜止的病灶復(fù)發(fā)。
5.如關(guān)節(jié)有軟組織攣縮，在術(shù)中畸形將不易被矯正，關(guān)節(jié)復(fù)位也會有困難，即使勉強(qiáng)復(fù)位也難以保持穩(wěn)定；如術(shù)中強(qiáng)力矯正，會引起神經(jīng)、血管等的損傷，也會引起術(shù)后肌肉的痙攣，甚至造成再脫位等并發(fā)癥。因此，術(shù)前應(yīng)先行牽引，盡量克服攣縮；并設(shè)計(jì)在術(shù)中解除攣縮的步驟。
麻醉
上肢關(guān)節(jié)融合術(shù)可選用臂叢麻醉或全麻；下肢的多用腰麻或硬膜外麻醉；脊柱融合術(shù)可用硬膜外麻醉或局麻，需要時(shí)選用全麻?！ ?/p>
手術(shù)步驟
1.體位 仰臥位，病側(cè)臀部及軀干用沙袋墊高45°。
2.切口、顯露 臨床多用髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，顯露廣，操作容易。切口從髂嵴前1/3開始，經(jīng)髂前上棘下延至股骨大轉(zhuǎn)子下，再彎向后側(cè)至股骨后緣附圖。切開皮膚、筋膜，分開縫匠肌及闊筋膜張肌間隙，從髂骨翼的外面骨膜下剝離闊筋膜張肌及臀中肌，平切口下緣切斷闊筋膜，連同皮瓣向后翻開。然后，從大轉(zhuǎn)子上切斷臀中肌的止點(diǎn)并向后拉開，再在髖臼上緣將股直肌反折頭貼骨向前剝離，向前拉開股直肌及髂腰肌，即可全部顯露髂骨外面的前1/3、髖關(guān)節(jié)囊及股骨大轉(zhuǎn)子。
3.脫位和切除軟骨面 切除關(guān)節(jié)囊和病灶以后，用鹽水充分沖洗，再用髖臼鑿分開股骨頭及髖臼，切斷圓韌帶，同時(shí)內(nèi)收、外旋下肢，使髖關(guān)節(jié)脫位（脫位時(shí)，切忌用暴力，以避免多呈廢用脫鈣的股骨發(fā)生骨折）。用紗布套過股骨頸拉向后外側(cè)，維持在外旋位后，用骨鑿鑿除股骨頭與髖臼相對應(yīng)的軟骨面。再用陰、陽銼修整，使兩者能密切相合，以利愈合。用大量鹽水沖洗傷口。
4.關(guān)節(jié)外融合 將軟骨面全部切除后，內(nèi)旋、外展下肢，即可將股骨頭復(fù)位于髖臼，由專人保持于功能位。將大轉(zhuǎn)子作矢狀面劈開，但基底部仍須保持與股骨相連。然后，在髖臼上緣鑿一與大轉(zhuǎn)子等寬的淺槽，將股骨頸上面鑿成粗糙面。再從髂骨外面取下植骨片，其長度等于髖臼鑿槽的頂點(diǎn)至大轉(zhuǎn)子裂口底部的長度，寬度相當(dāng)于大轉(zhuǎn)子的寬度。植骨時(shí)，先稍內(nèi)收下肢，以增大髖臼、轉(zhuǎn)子間距，將骨嵌入槽內(nèi)后，外展下肢即可使骨片緊緊嵌入槽內(nèi)。在關(guān)節(jié)間隙及植骨縫隙用取自髂骨的小骨片緊密填充，安置負(fù)壓引流管，然后按層縫合。術(shù)后作髖半人字石膏固定。
術(shù)后處理
術(shù)后行髖半人字石膏外固定，內(nèi)固定者可僅施以牽引。一般需3～4個(gè)月，X線片癥實(shí)骨性愈合后才能拆除外固定、鍛煉。術(shù)后48小時(shí)拔除引流管，2周后拆線。
術(shù)中注意事項(xiàng)
1.髖部手術(shù)出血較多，術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)備各種止血用品（如電凝、骨蠟、止血粉等），并保癥輸液、輸血通暢，以防休克。
2.髖關(guān)節(jié)的功能位一般是屈曲10°～15°、外展10°、中立旋轉(zhuǎn)位，但對不同病情應(yīng)分別處理。對病肢短的要相應(yīng)增大外展角度（但不大于20°），這樣，在行走時(shí)骨盆稍向病側(cè)傾斜，可以改善跛行；如對側(cè)髖關(guān)節(jié)也有脫位或半脫位，則外展角度不宜增大，以保持對側(cè)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。再者，由于負(fù)重和肌肉的作用，髖關(guān)節(jié)融合后，多會有部分內(nèi)收和屈曲增大，因此，固定的外展角度應(yīng)比預(yù)定的要稍大一些，屈曲角度要稍小些。特別是年齡較小的病人，加上肢體發(fā)育的因素，術(shù)后變位更較明顯，宜固定在伸直位和較大外展位。
3.為保癥固定位置、促進(jìn)愈合和提前康復(fù)治療，可選用三翼釘或螺紋針內(nèi)固定；如在融合術(shù)中，畸形不能被完全矯正時(shí)，可同時(shí)施行轉(zhuǎn)子下切骨術(shù)補(bǔ)充矯正，用轉(zhuǎn)子鋼板或鵝頸三翼釘內(nèi)固定。
4.髖關(guān)節(jié)融合達(dá)到骨性愈合需要較長時(shí)間臥床和限制活動(dòng)或外固定，老年人難以耐受，故應(yīng)盡量選用能早期離床的如人工關(guān)節(jié)置換等手術(shù)。
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