食管結(jié)核
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疾病名稱
食管結(jié)核
疾病概述
食管結(jié)核(esophageal tuberculosis) 在臨床極為少見。以嘔血為首發(fā)癥狀，一般而言，食管結(jié)核病情較輕者臨床可無癥狀，僅于死后尸解時發(fā)現(xiàn)；病情嚴重者則有發(fā)熱、疲乏、無力、消瘦及盜汗等全身癥狀?！ ?/p>
疾病分類
疾病描述
食管結(jié)核(esophageal tuberculosis) 在臨床極為少見。法國Denonvilliers 于1837 年首次報道1 例經(jīng)尸檢證實為食管結(jié)核的病例。之后， Torek(1931)報道了第1 例原發(fā)性食管結(jié)核(primary tuberculosis of theesophagus)病例。此后陸續(xù)有食管結(jié)核的個案報道。食管結(jié)核分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。原發(fā)性食管結(jié)核指結(jié)核桿菌 (Mycobacterium tubemulosis)直接侵入食管黏膜，結(jié)核病灶以食管結(jié)核為主，身體其他部位無明顯結(jié)核病灶。但有的作者認為不存在原發(fā)性食管結(jié)核；繼發(fā)性食管結(jié)核往往是食管周圍及縱隔淋巴結(jié)結(jié)核直接或間接侵入食管壁而引起。許多臨床資料表明痰菌陽性的空洞型肺結(jié)核病人中，很少并發(fā)食管結(jié)核，即使大量結(jié)核菌經(jīng)食管吞入到消化道，但食管的直接被接種卻罕見。其原因可能與食管黏膜對于結(jié)核桿菌有較強的抵御能力有關(guān)，且食管呈垂直位走向，結(jié)核菌通過迅速，又有食物、唾液的不斷沖刷，不易滯留于食管。此外，食管的黏膜由垂直走向的復(fù)層鱗狀上皮細胞組成，有利于對結(jié)核菌侵襲的防御?！ ?/p>
癥狀體征
食管結(jié)核臨床表現(xiàn)輕重不一。病人多以吞咽困難、吞咽痛或胸骨后疼痛為主訴就診，缺乏典型的結(jié)核中毒癥狀。有的病人以嘔血(hematemesis)為首發(fā)癥狀，甚至表現(xiàn)為內(nèi)科治療無法控制的消化道大出血。一般而言，食管結(jié)核病情較輕者臨床可無癥狀，僅于死后尸解時發(fā)現(xiàn)；病情嚴重者則有發(fā)熱、疲乏、無力、消瘦及盜汗等全身癥狀。絕大多數(shù)食管結(jié)核癥狀屬于病程晚期全身抵抗力明顯下降的一種局部表現(xiàn)，病人常未得到確診而死亡。由于食管結(jié)核可并發(fā)于晚期肺結(jié)核，或伴有咽喉結(jié)核，其食管的癥狀常被肺部或咽喉的癥狀所掩蓋。
食管結(jié)核的臨床表現(xiàn)有以下3 個特點：
1.起病癥狀無特異性 食管結(jié)核起病緩慢，幾乎都有吞咽困難及輕度咽下功能障礙癥狀，部分病人還伴有胸骨后疼痛不適、乏力與盜汗等癥狀。這些癥狀表現(xiàn)及發(fā)展過程與食管惡性腫瘤相似，偶爾被接診醫(yī)生視為食管癌的主要癥狀，從而未作相關(guān)的全面檢查而誤診誤治。
2.發(fā)病率低 食管結(jié)核十分少見。目前國內(nèi)外都沒有同一醫(yī)療機構(gòu)發(fā)表有關(guān)食管結(jié)核的大宗病例報道，而只有個例報道。對死于結(jié)核病的病人進行尸體解剖時，發(fā)現(xiàn)有食管結(jié)核者僅見0.04%～0.2%。由于食管結(jié)核在臨床上罕見，因而在診斷與鑒別診斷中很容易被忽略。甚至有時病人因吞咽困難而就診，已發(fā)現(xiàn)合并有其他部位的結(jié)核病灶的情況下，仍未考慮到結(jié)核累及食管的可能。
3.臨床表現(xiàn)各異 食管結(jié)核的病理類型及食管黏膜受損程度不同，病人的臨床表現(xiàn)也不同。
(1)潰瘍型：其突出癥狀為咽喉或胸骨后疼痛，有時為背痛，多呈持續(xù)性，吞咽時加重，病人有畏食現(xiàn)象，隨后體重減輕。
(2)增殖型：表現(xiàn)為進行性吞咽困難。
(3)顆粒型：顆粒型癥狀較輕，有時較為嚴重者也可出現(xiàn)吞咽困難。
疾病病因
結(jié)核病是人體與結(jié)核桿菌相互作用的結(jié)果，只有在侵入人體的細菌多、細菌毒力大及機體免疫功能低下致局部抵抗力下降時，才發(fā)生結(jié)核。食管結(jié)核多是在病人原有疾病的基礎(chǔ)上感染結(jié)核桿菌所致。易感因素包括：
1.機體抵抗力減低 如肺結(jié)核、糖尿病、惡性腫瘤等放、代療及處于病程晚期等。
2.免疫功能低下 如器官移植、長期服用免疫抑制劑、AIDS 等。
3.原有食管疾病 如反流性食管炎、食管潰瘍、食管狹窄等?！ ?/p>
病理生理
食管結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的食管慢性特異性炎性肉芽腫性病變 (chronic specific inflammatory granulomatosis)。本病好發(fā)于食管中、上段，且多在氣管分叉水平以上，病變范圍多在距切齒2～13cm 處，發(fā)生于下段者僅占12%。這可能與氣管分叉處淋巴結(jié)密集且同食管相鄰密切有關(guān)。
1.病理分型 食管結(jié)核的病理類型可分為3 種：
(1)潰瘍型：最常見，可單發(fā)或多發(fā)，大小不一。食管在結(jié)核菌感染初期出現(xiàn)食管黏膜下層和淺肌層結(jié)核性肉芽腫(tuberculous granuloma)，形成結(jié)核結(jié)節(jié)(tubercle)。隨著病程進展，結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)干酪樣壞死(caseous necrosis)、破潰，形成潰瘍。通常潰瘍表淺。呈淡灰色的膿性基底(greyish purulent base)，邊緣粗糙、不規(guī)則，僅累及黏膜和黏膜下層。較嚴重的潰瘍很少發(fā)生，一旦發(fā)生，?？纱┩讣?，突破食管外膜后形成食管穿孔，引起食管縱隔瘺或食管胸膜瘺。如侵及氣管，可形成食管氣管瘺；若累及主動脈弓，病人可因大出血而死亡。食管結(jié)核性潰瘍常有自愈的傾向，在愈合過程中，由于纖維組織增生和瘢痕形成，導致局部食管腔狹窄及管壁彈性降低，甚至因瘢痕牽拉形成食管中段牽引性憩室。
(2)增殖型：又可分為狹窄型和肉芽腫型2 種。病變累及食管壁并使其成團塊狀增厚，主要以大量結(jié)核性肉芽組織和纖維組織增生為主，呈大小不等的結(jié)節(jié)，位于黏膜深層及肌層內(nèi)，黏膜完整。增生組織有時可呈假瘤樣腫塊(pseudotumormasses)突入食管腔，導致管腔狹窄。
(3)顆粒型：此型最少見，常發(fā)生于重癥及全身性系統(tǒng)性疾病。表現(xiàn)為食管黏膜及黏膜下層可見許多灰白色小結(jié)節(jié)，即大量的粟粒性肉芽腫(numerousmiliary granulomas)，有時也可形成潰瘍。
2.病理過程 食管結(jié)核的病理進程大體分為4 個步驟：
(1)當縱隔及食管旁淋巴結(jié)結(jié)核腫大壓迫食管時，病人開始出現(xiàn)吞咽困難、吞咽痛及胸骨后胸痛等癥狀。食管X 線檢查見食管有外壓性改變，并可看到局部食管有腫塊影。
(2)腫大的食管周圍淋巴結(jié)浸潤滲出，與食管和周圍組織發(fā)生粘連或嵌入食管壁內(nèi)。食管X 線檢查有可能發(fā)現(xiàn)食管有良性病變的征象。
(3)腫大的淋巴結(jié)發(fā)生干酪樣壞死、液化、潰破后，可以在食管壁內(nèi)形成膿腫；也可以穿破食管的肌層和黏膜層，形成瘺管，向食管腔內(nèi)引流；還可以同時侵犯食管和氣管，出現(xiàn)食管氣管瘺。
(4)食管肌層或黏膜下層結(jié)核干酪液化的壞死組織侵及食管黏膜，逐漸引起食管痙攣、滲出、潰瘍、增殖及瘢痕形成。食管X 線檢查可見食管腔充盈不規(guī)則、狹窄、管壁僵硬、擴張度差等X 線征象，酷似髓質(zhì)型食管癌的X 線表現(xiàn)?！ ?/p>
診斷檢查
診斷：食管結(jié)核結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、X 線以及內(nèi)鏡檢查有可能作出診斷。其中主要依靠后兩項檢查。尤其是同時患有肺結(jié)核、脊椎結(jié)核、咽喉結(jié)核或縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的病人，出現(xiàn)吞咽困難或進食時胸骨后疼痛，應(yīng)疑有本病可能。以下幾點可作臨床診斷的參考：
①年齡偏低，50 歲以下發(fā)病率較高；
②女性病人多；
③病程短，病人有吞咽困難及胸痛癥狀一般少于3 個月；
④有結(jié)核病史者約占50%。根據(jù)上述幾點，對可疑食管結(jié)核病人，著重詢問結(jié)核病史及結(jié)核接觸史，進行結(jié)核菌素試驗，綜合分析其他各項輔助檢查結(jié)果。必要時重復(fù)內(nèi)鏡檢查，明確組織學診斷。胸部CT 檢查可以了解肺部及縱隔淋巴結(jié)情況，對CT 值進行綜合分析，了解病變范圍，可減少診斷與治療上的盲目性，降低手術(shù)探查率。
實驗室檢查：與其他疾病一樣食管結(jié)核的診斷必須是綜合性的，單靠臨床表現(xiàn)、影像學檢查及食管內(nèi)鏡檢查而缺乏病原學證據(jù)易出現(xiàn)漏診和誤診。實驗室檢查，尤其是細菌學檢查是食管結(jié)核診斷的核心，是確定診斷的檢查項目。目前臨床常用的實驗室檢查方法有以下幾種。
1.細菌學檢查 食管內(nèi)鏡檢查取得的活檢標本進行培養(yǎng)，如能找到結(jié)核桿菌，即可診斷食管結(jié)核。但有吞咽障礙的病人幾乎都就診于綜合醫(yī)院的胸外科或消化內(nèi)科等，而不是結(jié)核專科醫(yī)院，而活檢標本中結(jié)核桿菌的含量及較嚴格的培養(yǎng)條件等因素使得細菌培養(yǎng)的陽性率甚低，且在國內(nèi)較多的綜合性醫(yī)院中實施起來也十分困難。
2.組織病理學檢查 Rosario 等(1989)報道對食管內(nèi)鏡檢查取得活檢標本進行病理學檢查可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，但對其進行細菌培養(yǎng)卻無法找到結(jié)核桿菌，他們推測可能是由于之前曾進行過抗結(jié)核治療的緣故。
3.結(jié)核菌素試驗 結(jié)核菌素是結(jié)核桿菌的特異產(chǎn)物，是鑒定人體是否感染結(jié)核桿菌以及人體對結(jié)核桿菌感染反應(yīng)程度的一種生物制劑，廣泛應(yīng)用于結(jié)核病的流行病學調(diào)查和臨床診斷及鑒別診斷。目前臨床采用的結(jié)核菌素試驗是結(jié)核菌素純蛋白衍生物(purified protein derivation of tuberculin)試驗，即PPD 試驗。疑有食管結(jié)核的病人進行PPD 試驗時，如結(jié)果呈強陽性，則有利于食管結(jié)核的診斷；如呈一般性陽性反應(yīng)或陰性，需加大濃度重復(fù)試驗，其結(jié)果如仍無顯著變化，則可除外食管結(jié)核的診斷，但應(yīng)注意一些重癥病人、使用免疫抑制劑治療的病人及粟粒型食管結(jié)核病人可能出現(xiàn)陰性反應(yīng)；對PPD 試驗新近轉(zhuǎn)陽者，應(yīng)考慮食管結(jié)核的可能。
4.血清學試驗 血清學檢查血清凝集素試驗滴度大于1∶160，有一定診斷價值。用放免法及酶聯(lián)法檢測血清中甘露聚糖抗原，或用瓊脂凝膠擴散和反向免疫電泳檢測真菌抗體等，對真菌感染似有特殊價值，但有待進一步驗證。
5.其他檢查
(1)血沉：由于組織壞死和炎性改變，重癥和急性進展期的食管結(jié)核病人的血沉多增快，當組織修復(fù)、病變吸收時血沉可恢復(fù)正常。
(2)血象：食管結(jié)核病人由于長期慢性消耗和營養(yǎng)障礙而發(fā)生繼發(fā)性貧血，紅細胞和血紅蛋白可有不同程度的減少，但慢性缺氧及呼吸功能不全者往往有代償性紅細胞增多。
其他輔助檢查：
1.影像學檢查 影像學檢查是診斷食管結(jié)核的重要方法。在食管結(jié)核的影像學檢查中以食管鋇劑造影檢查為首選，可較為準確地判斷病變的長度、黏膜及管腔改變。胸部X 線透視、平片及頸椎和胸椎正、側(cè)位片可能發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)核病灶，頸、胸椎結(jié)核引起的椎體破壞及冷膿腫形成、縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大及鈣化、縱隔積液及膿腫引起的縱膈陰影增寬等征象。CT 檢查為輔助手段，對于食管管壁的厚度、有無細小鈣化、小的壞死腔、食管周圍情況如縱隔內(nèi)的少量積液、膿腫、脊椎結(jié)核破壞等的顯示更準確。MRI 檢查對食管結(jié)核的診斷價值有限。
(1)食管鋇劑造影：食管結(jié)核病人若因吞咽困難而作X 線鋇劑造影檢查，其X 線表現(xiàn)缺乏特異性。此時的診斷思路如果僅僅局限于多發(fā)病、常見病上，易誤診為食管惡性腫瘤。有時食管結(jié)核的X 線表現(xiàn)甚至可能正常，往往造成漏診。食管結(jié)核的鋇劑造影檢查可以發(fā)現(xiàn)下列征象：
①潰瘍型幾乎都發(fā)生在食管中段，主要表現(xiàn)為食管管腔潰瘍，可見龕影，但也并非所有病人都能見到潰瘍所形成的龕影這一征象。由于瘢痕收縮及周圍組織粘連而使管腔輕度狹窄或正常，黏膜紋理粗亂不規(guī)則，管壁輪廓可不規(guī)則呈鋸齒狀，但管壁僵硬不明顯，仍有一定的擴張度，鋇劑可順利通過。
②增殖型多見于食管中段，其次為下段。X線檢查多顯示程度不等的管腔狹窄，為側(cè)壁局限性充盈缺損，大小不一，管壁有一定彈性，鋇劑通過緩慢，而無梗阻。在充盈缺損附近有軟組織腫塊影，為增厚的管壁或腫大之淋巴結(jié)，病變區(qū)域的黏膜紋理可以正常，或變形甚至完全消失。有軟組織腫塊形成，表現(xiàn)為雙邊陰影，外側(cè)的邊緣系因鋇劑附著于黏膜而形成，內(nèi)側(cè)邊緣因管壁肥厚隆起而形成。
③縱隔淋巴結(jié)結(jié)核壓迫侵及食管的改變?nèi)缤鲋承徒Y(jié)核。有時結(jié)核只侵犯肌層和食管外膜時，向腔內(nèi)隆起的管壁有時可形成與腫瘤不易區(qū)別的卵圓形充盈缺損，常發(fā)生誤診。此時觀察可發(fā)現(xiàn)病變周圍可有腫大淋巴結(jié)影，鄰近食管可有受壓、移位或牽拉成角。
④有食管憩室或穿孔者可顯示食管憩室及食管瘺形成，其改變?nèi)缤瑵冃徒Y(jié)核。
⑤賁門結(jié)核極罕見，多由于賁門周圍淋巴結(jié)結(jié)核局部干酪壞死直接侵犯賁門所致。由于缺乏特征性表現(xiàn)而極易誤診。主要的X 線鋇劑造影檢查征象為鋇劑通過賁門時擴張稍差，賁門部黏膜增粗，黏膜下有充盈缺損，胃底賁門部有結(jié)節(jié)樣腫塊，黏膜撐開有分流，管腔雖狹窄或有充盈缺損，但形態(tài)尚規(guī)則，賁門仍可擴張。如病人出現(xiàn)上述征象，結(jié)合結(jié)核病病史，應(yīng)考慮本病的可能。
(2)CT 檢查：單純進行食管CT 掃描檢查不易對食管結(jié)核進行診斷。但在食管X 線造影檢查陰性的情況下進行食管CT 掃描檢查可以清晰地顯示隆突下、氣管、支氣管旁及食管旁淋巴結(jié)腫大情況，對于食管結(jié)核的診斷有著重要意義。進行CT 掃描檢查時，最好口服稀釋的碘造影劑。掃描范圍要求從頸部至膈肌。CT 掃描檢查可顯示下列征象：
①食管腔不規(guī)則狹窄、管壁增厚及小的潰瘍。
②管壁內(nèi)有干酪性壞死時，可顯示小的壞死腔。
③若食管結(jié)核為食管周圍及縱隔淋巴結(jié)結(jié)核直接侵入食管壁所致，則可見到與食管管壁密切相鄰的腫大淋巴結(jié)。
④如有食管穿孔，則可顯示縱隔內(nèi)積液、膿腫形成及食管與氣管間的瘺道，并可見縱隔內(nèi)的游離氣體、食管周圍積液與軟組織腫脹等。
(3)MRI 檢查：MRI 檢查對食管結(jié)核的診斷意義不大。但可多軸位成像，因而對縱隔和脊柱的顯示較好，對于脊椎破壞、縱隔淋巴結(jié)腫大、食管縱隔瘺引起的縱隔炎和縱隔膿腫的顯示有幫助。
2.內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡檢查能直接觀察到局部損害，并能進行活體組織學檢查和細菌學檢查，常可有陽性發(fā)現(xiàn)。重復(fù)多次內(nèi)鏡活檢可以提高診斷陽性率，但也有連續(xù)作5 次內(nèi)鏡檢查并取活檢仍為陰性結(jié)果，最后行手術(shù)才確診食管結(jié)核的報道。因此Eng 等(1991)提出若食管內(nèi)鏡重復(fù)活檢持續(xù)陰性，可在密切觀察下行試驗性抗結(jié)核治療，治療過程中如吞咽困難、胸痛及結(jié)核中毒癥狀均減輕，復(fù)查內(nèi)鏡見病灶縮小，甚至痊愈，且無腫瘤證據(jù)，則可診斷為食管結(jié)核。試驗治療時間不宜超過2 個月，如2 個月內(nèi)無好轉(zhuǎn)跡象，仍應(yīng)考慮食管惡性腫瘤的可能。內(nèi)鏡直視下若發(fā)現(xiàn)食管潰瘍較深較大或局部管壁被多個潰瘍所分隔時，應(yīng)特別警惕食管結(jié)核的可能。事實上內(nèi)鏡直視下的各種大體表現(xiàn)都對食管結(jié)核或惡性腫瘤的診斷不具有定性意義，所以過去許多作者認為內(nèi)鏡檢查對食管結(jié)核的診斷幫助不大。食管內(nèi)鏡檢查的臨床意義并不在于其能確診結(jié)核，而在于其能在進行食管結(jié)核的診斷時除外食管癌或其他病變。
內(nèi)鏡檢查較為特征性的鏡下所見有：
①食管黏膜有淺在鼠嚙狀潰瘍，基底呈灰白色，有滲出物，局部水腫。
②食管黏膜上可有多個黃色的隆起狀肉芽組織，即所謂結(jié)核球，軟而脆，但不易出血。
④當有食管氣管瘺時，則可見瘺口，咳嗽時可有氣體或分泌物自瘺口溢出。
⑤通過活體組織學檢查可見到肉芽腫，抗酸染色可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌 (acid-fast bacillus)。
⑥若系食管周圍淋巴結(jié)結(jié)核所引起，內(nèi)鏡下可見到食管壁壓迫腫脹，管腔有狹窄現(xiàn)象；如食管周圍淋巴結(jié)結(jié)核已破潰入食管，則可見于酪樣物和壞死肉芽組織。
⑦如檢查時病變已經(jīng)愈合，則可見到不同程度的瘢痕和狹窄。
治療方案
食管結(jié)核確診后應(yīng)首選正規(guī)抗結(jié)核藥物治療，其治療效果良好，一般不需要手術(shù)治療。對于單純食管旁淋巴結(jié)結(jié)核壓迫食管的病人也可僅給予抗結(jié)核治療。
1.原發(fā)病灶的治療 抗結(jié)核化療適用于各型食管結(jié)核，但必須首先加強對肺結(jié)核或其他部位結(jié)核病灶的治療。
2.食管擴張 對于嚴重的增殖型食管結(jié)核伴有食管腔瘢痕性狹窄的病例在抗結(jié)核化療的條件下，可進行食管擴張治療。食管擴張治療的遠期療效目前尚難
肯定，有待于進一步總結(jié)經(jīng)驗。對于非手術(shù)治療難以緩解的食管梗阻癥狀的病例應(yīng)考慮手術(shù)治療。
3.手術(shù)治療 手術(shù)的指征是：
①食管病變纖維化產(chǎn)生食管腔瘢痕性狹窄；
②縱隔淋巴結(jié)結(jié)核壓迫食管導致食管腔嚴重狹窄，正規(guī)抗癆藥物治療效果不明顯或病情逐漸惡化者；
③縱隔淋巴結(jié)結(jié)核瘢痕收縮引起的牽引性食管憩室，臨床癥狀顯著者；
④已形成縱隔食管瘺或氣管食管瘺，經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核化療無效者可行手術(shù)修補。術(shù)式視具體病情而定。常用的術(shù)式有食管部分切除術(shù)、食管周圍淋巴結(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)、縱隔冷膿腫清除術(shù)及食管氣管瘺修補術(shù)等。術(shù)后繼續(xù)進行系統(tǒng)、正規(guī)的抗結(jié)核治療，時間不應(yīng)少于1 年?！ ?/p>
疾病預(yù)防
預(yù)后：食管結(jié)核如能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，其預(yù)后良好。有時若病人全身狀況良好，且治療適當，食管結(jié)核可自行愈合，有些較輕的潰瘍亦能迅速、完全地治愈。
預(yù)防：提高機體免疫力及避免與結(jié)核病人接觸，是預(yù)防食管結(jié)核的重要措施。對于開放性肺結(jié)核病人，避免咽下含有結(jié)核桿菌的呼吸道分泌物，則能明顯減少食管結(jié)核的發(fā)生。
鑒別診斷
食管結(jié)核應(yīng)與以下疾病進行鑒別：
1.食管癌 潰瘍型食管結(jié)核病變易誤診為食管癌。食管病變本身引起的癥狀往往被其他器官結(jié)核癥狀所掩蓋，直到病變引起食管狹窄，出現(xiàn)進行性吞咽困難時，又容易與食管癌相混淆，特別是40 歲以上病人患有潰瘍型食管結(jié)核，單憑食管X 線鋇餐造影檢查，有時與食管癌的鑒別診斷可能存在一定困難。在遇到這樣的病例時，內(nèi)鏡活檢便能明確診斷。食管癌病人一般無活動性肺結(jié)核病史，病人發(fā)病年齡多在50 歲以上，常無發(fā)熱，而以吞咽困難或胸骨后疼痛為主要表現(xiàn)。其病程進展較快，短期內(nèi)體重明顯減輕。X 線檢查可見管腔狹窄、管壁僵硬，有明顯充盈缺損，周圍黏膜破壞明顯，可有龕影。食管脫落細胞學檢查及內(nèi)鏡檢查可確診。食管結(jié)核的X 線表現(xiàn)以潰瘍大、充盈缺損少及管壁狹窄不嚴重為特征，病變與正常管壁分界不明顯。如病人同時患有咽喉或肺結(jié)核，有結(jié)核中毒癥狀，有助于食管結(jié)核的診斷。
綜上所述，食管結(jié)核與食管癌的鑒別診斷要點如下：
(1)食管結(jié)核多發(fā)生于青壯年，年齡較輕，低于45 歲，女性多見；而惡性腫瘤發(fā)病多在50 歲以上，男性多見。
(2)食管結(jié)核病人多有肺結(jié)核病史或結(jié)核接觸史，胸部X 線檢查提示肺部有陳舊性結(jié)核或有活動性結(jié)核病灶。
(3)食管結(jié)核臨床癥狀輕，由于結(jié)核性食管狹窄引起的吞咽困難進展較緩慢，呈非進行性吞咽困難，與食物性狀無關(guān)，病程常較短，抗癆藥物治療有效；食管惡性腫瘤引起的吞咽困難及胸痛呈進行性加重，常在短時期內(nèi)(3 個月～半年)出現(xiàn)重度吞咽困難，且一般情況惡化快。其病程較長，常伴消瘦癥狀。
(4)食管結(jié)核皮膚結(jié)核菌素試驗(PPD 皮試)陽性、血清結(jié)核抗體陽性。
(5)X 線鋇劑造影檢查：食管結(jié)核食管腔有充盈缺損和潰瘍，或黏膜呈蟲蝕
樣改變，管壁稍僵硬，縱隔淋巴結(jié)結(jié)核壓迫食管所致充盈缺損，多呈弧形，局部黏膜平整，附近有軟組織腫脹影或病變周圍結(jié)核鈣化影；而食管癌管壁不整，僵硬，黏膜明顯破壞，充盈缺損明顯且不規(guī)則。
(6)食管內(nèi)鏡檢查：食管結(jié)核可見黏膜炎癥、潰瘍、結(jié)節(jié)、增厚、瘢痕或管腔狹窄等表現(xiàn)，活組織檢查可明確診斷?？v隔淋巴結(jié)結(jié)核壓迫食管者，食管內(nèi)鏡可見外壓性改變，黏膜平整。侵透食管壁者可見類似食管結(jié)核樣改變，需活檢確診。
2.食管平滑肌瘤 增生型病變偶爾誤診為食管平滑肌瘤。食管平滑肌瘤病人進行食管鋇劑造影檢查時可見邊緣光滑的充盈缺損，上、下邊界與正常食管分界清楚等典型的X 線征象，結(jié)合病史，診斷多無困難。食管結(jié)核的管壁狹窄呈移行性，內(nèi)鏡檢查也有助于鑒別診斷。
3.食管其他外壓性病變 單憑食管鋇劑造影檢查很難鑒別食管受壓的原因。食管CT 掃描檢查一般能確定食管受壓的原因是食管周圍淋巴結(jié)、縱隔腫瘤抑或是肺內(nèi)腫瘤。如懷疑為胸內(nèi)大血管畸形引起的吞咽困難，數(shù)字減影血管造影對診斷有重要意義。
4.食管消化性潰瘍 食管消化性潰瘍多發(fā)生在食管下段，病人多有食管裂孔疝及胃食管反流。食管鋇劑造影檢查時可見龕影多為單發(fā)，有時多發(fā)，呈圓形或橢圓形。龕影周圍的食管可因痙攣或瘢痕收縮而出現(xiàn)不同程度的狹窄。食管結(jié)核多發(fā)生在食管中、上段，病變管腔多無痙攣性狹窄。
5.反流性食管炎 反流性食管炎具有典型的胸骨后疼痛及灼熱感，多發(fā)于餐后。內(nèi)鏡檢查可見病變局限于食管下段，并可發(fā)現(xiàn)胃食管反流，黏膜活檢可資鑒別。
6.食管靜脈曲張 食管靜脈曲張應(yīng)與增殖型食管結(jié)核鑒別。前者多有肝硬化與門脈高壓病史；食管鋇劑造影檢查見食管黏膜皺襞粗、迂曲不規(guī)則，呈蚯蚓狀，較少引起管腔狹窄，無潰瘍發(fā)生。CT 強化掃描可見食管黏膜下迂曲的靜脈。必要時可行食管內(nèi)鏡檢查。
并發(fā)癥狀
隨著病情進展，食管結(jié)核可并發(fā)牽引性憩室乃至憩室穿孔、食管梗阻、喉返神經(jīng)麻痹、食管縱隔瘺、食管胸膜瘺以及食管氣管瘺等并發(fā)癥，并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。最后，病人可長期發(fā)熱、消耗、中毒及全身營養(yǎng)障礙而出現(xiàn)惡液質(zhì)，再合并各種條件致病菌感染，導致病人死亡?！ ?/p>
流行病學
食管結(jié)核的致病菌是結(jié)核分枝桿菌。其侵入食管的途徑主要有：
1.傳播途徑
(1)直接侵入：最常見的是鄰近臟器結(jié)核病的直接蔓延，如咽喉部結(jié)核的向下蔓延到食管。晚期重癥肺結(jié)核、喉結(jié)核病人由于機體抵抗力極度低下或食管黏膜損傷、炎癥使結(jié)核菌易于附著。當食用被結(jié)核菌污染的食物及吞咽大量結(jié)核菌的痰液時，結(jié)核菌可在受損的食管黏膜處感染并發(fā)展為食管結(jié)核。
(2)外在侵入：
①由于食管缺乏漿膜層，更利于食管周圍結(jié)核的侵入，如隆突下干酪樣淋巴結(jié)結(jié)核直接侵蝕食管乃至形成食管氣管瘺。此途徑是最常見的發(fā)病原因。
②脊柱結(jié)核侵入食管，一般為第5 及第6 頸椎和第1～4 胸椎結(jié)核常可波及食管，形成繼發(fā)性食管結(jié)核。
(3)血液及淋巴途徑：
①通過血液循環(huán)感染，是全身血行播散型結(jié)核的一個組成部分。但來源于血行播散的食管結(jié)核少見。
②結(jié)核菌經(jīng)淋巴管逆行性蔓延也可累及食管。因正常情況下食管的淋巴回流至氣管支氣管周圍淋巴結(jié)。當該區(qū)淋巴結(jié)有結(jié)核感染受侵時，淋巴液淤滯而逆行反流至食管，造成食管結(jié)核。
2.發(fā)生率 確切發(fā)生率不詳。在死于結(jié)核的病人尸解中，食管結(jié)核的發(fā)病率為0.04%～0.2%。Lockwood(1913)報道，在16469 例結(jié)核病尸檢中僅發(fā)現(xiàn)25 例食管結(jié)核(0.15%)?？梢娛彻軐Y(jié)核感染有相當?shù)牡挚沽Γ敃r食管結(jié)核的發(fā)病率并不高。食管結(jié)核可發(fā)生于任何年齡，但多發(fā)于中年以后，男性多于女性，男女發(fā)病率之比為2.3∶1～2.6∶1。
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