血卟啉病
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血卟啉病又稱血紫質病，系由遺傳缺陷造成血紅素合成途徑中有關的酶缺乏導致卟啉產生和排泄異常所引起的代謝性疾病。
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簡介
根據卟啉代謝紊亂的部位，分為紅細胞生成性血卟啉病、肝性血卟啉病。卟啉主要在紅骨髓和肝內合成，由于體內血紅素合成酶的突變，活性降低，使卟啉及卟啉前體產生、排泄增加，在體內堆積。
卟啉代謝產物引起多器官功能受損，故臨床癥狀多樣。臨床表現有腹痛、神經精神癥狀、光感性皮膚損害等。本病在中醫(yī)學中可屬“腹痛”，“心肝血虛”及 “水濕瘀毒”等范疇，治療原則為溫中理氣止痛，養(yǎng)心安神，疏肝理氣，健脾燥濕，活血化瘀，清熱解毒等，主要根據臨床不同表現，進行辨證論治。亦可配合針灸、推拿、藥浴等不同的對癥治療?！ ?/p>
病因
1、急性間歇型血卟啉病較為多見，為常染色體顯性遺傳疾病，由PBG脫氨酶(尿卟啉原合成酶)缺乏所致。這種缺陷使肝內PBG轉變成尿卟啉原Ⅲ減少，由此而發(fā)生的血紅素合成障礙引起ALA合成酶的作用加強，結果使ALA 及PBG的合成增多而自尿中排出增多。
2、中醫(yī)認為：蓄血之病名出《傷寒論.陽明病》：“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。” 蓄血病指因瘀熱互結，氣機失常所致。
發(fā)病機理
本病為常染色體顯性遺傳性疾病。在卟啉代謝合成膽紅素過程中，由于卟膽原合成酶缺乏，卟膽原不能代謝而在體內積聚，使膽紅素合成減少，可通過反饋作用使δ-氨基酮戊酸合成酶活性增加，結果δ-氨基酮戊酸和卟膽原性在體內產生增多，它們的增多可通過直接或間接機理在神經傳遞功能中起毒性作用，進而引起本病的發(fā)作?！ ?/p>
血卟啉病-臨床分類
1、紅細胞生成性血卟啉病
2、肝性血卟啉病，后者又分種類型即：（1）急性間歇性卟啉病（AIP）：為卟膽原（PBG）脫氨酶缺乏所致；（2）遲發(fā)性皮膚型；（3）混合型；（4）隱匿型?！ ?/p>
血卟啉病-臨床表現
血卟啉病臨床表現為三大主癥：腹痛、精神神經癥狀、皮損。急性間歇性卟啉?。ˋIP）臨床最常見。卟啉前物質抑制γ-氨基丁酸生成及釋放，影響正常神經遞質的功能。AIP是卟啉前體-卟啉原脫氨酶缺乏所致。使PBG 在肝臟合成排出增加，廣泛沉積于肝、腎、脊髓、交感神經，產生輕重不一、復雜、多樣的臨床表現。另也有學者認為，NO為血管擴張物質。NO合成酶是一種細胞色素P450型血紅蛋白，血卟啉病時可以出現血紅蛋白合成障礙。NO生成減少，血管收縮使腦組織缺血缺氧，發(fā)展為白質脫髓鞘，局灶性腦梗死。可解釋多種顱腦神經受損的癥狀。如抽搐、癲癇、雙枕葉梗死至皮質盲；有少數病例出現頑固性低鈉血癥、水中毒，與下丘腦滲透壓中樞受損有關。顱高壓往往是卟啉病的死亡原因。聲嘶、嗆咳、吞咽困難是呼吸肌麻痹的先兆。周圍感覺運動神經癥狀：全身痛、四肢痛、背痛、行走困難、感覺異常、四肢
癱瘓等癥狀曾有報道誤診為格林巴利綜合征，病情嚴重可出現呼吸肌麻痹，導致死亡。心動過速多出現在卟啉病并神經精神癥狀時，是本病活動的指征。曾有學者報道本病患作肌電圖檢查，結果顯示神經源性損害，神經傳導減慢，提示為周圍神經病變。有學者總結神經精神病變發(fā)生率約為50%～80%。筆者總結 78例患者為神經精神癥狀。精神癥狀更為復雜，輕者有神衰、失眠、呆滯、自語、幻覺、妄想癔癥、錯亂、多疑；定向力、計算力減退。重者煩躁不安，躁狂，甚至發(fā)生打人、追殺他人?！ ?/p>
腹痛
腹痛是最主要和突出的癥狀，發(fā)作性的絞痛有時雖可極輕，但大多較嚴重，甚至難以忍受。疼痛部位可以是局限的，也可波及整個腹部，或放射至背部或腰部，可伴有惡心嘔吐。常有頑固性便秘。檢查時腹部大多沒有明顯壓痛，除略有脹氣外很少陽性發(fā)現。因此，不少病例被誤診為神經官能癥癔癥。有的病人因有便秘、腹脹、嘔吐、低熱、白細胞增多和心率加快火罐網被誤診為急腹癥?！ ?/p>
精神癥狀
神經系統的癥狀多種多樣，如四肢神經痛、痛覺減退或麻木痛覺消失的較少見?？捎袉沃?a href="/w/%E8%82%8C%E6%97%A0%E5%8A%9B" title="肌無力">肌無力直至四肢松弛性癱瘓，在癱瘓出現前或同時可有肌肉劇痛，特別是小腿。腱反射常常減低或消失。腹部、肋間或膈肌無力可導致呼吸麻痹而危及生命。還可出現視神經萎縮、眼肌麻痹、面神經癱瘓、吞咽困難和聲帶麻痹等癥狀。
不少病人在急性發(fā)作之前常有精神緊張、煩躁不安、容易激動，甚至出現幻覺個別病人可暫時失明，嚴重者可發(fā)生驚厥，甚至昏迷。發(fā)作時腦電圖可出現癲癇或類似電解質紊亂的變化?？捎械蜔帷⒊龊?，血壓正常或增高也可出現體位性低血壓。心動過速每于發(fā)作時出現，特別多見于發(fā)生神經精神癥狀時，緩解時消失，因此可作為本型活動的指征。
急性發(fā)作
急性發(fā)作的持續(xù)時間和次數有很大差異有些病人僅偶有間歇性輕微腹痛，有些初次發(fā)作就很兇險，甚至很快死亡發(fā)作間期沒有明顯的癥狀。患者的父親或母親及兄弟姊妹中有時可發(fā)現尿中含有過多的PBG(本病的診斷要點)，但可能從來沒有明顯的癥狀。這種情況稱為隱性卟啉病。
增強ALA合成酶作用的藥物如巴比妥酸鹽、磺胺藥、灰黃霉素、女性激素及某些避孕藥，飲酒、饑餓或低糖飲食、感染、創(chuàng)傷、精神刺激等可誘發(fā)本病或使發(fā)作期癥狀明顯加重。甲氧氯普胺、麥角類利福平也可誘發(fā)本病。女性病人的發(fā)作可與月經、妊娠有關?！ ?/p>
血卟啉病診斷要點
血卟啉病血卟啉病皮膚損害
1、發(fā)作性腹痛，腹部檢查無明顯壓痛；
2、神經精神癥狀；
3、皮膚損害；
4、小便在太陽暴曬下顏色變紅；
5、尿卟膽原陽性。
血卟啉病并發(fā)癥
血卟啉病嬰兒皰疹多在嬰兒期出現，但也可見于成人(遲發(fā)性皮膚血卟啉病)。主要由光線引起。最易致病的光波為405nm，能穿透玻璃窗，在皮膚暴露部如額、鼻、耳、頸、手等處出現紅斑、繼而變?yōu)榘捳?、甚至潰爛，于結痂后常遺留瘢痕，引起畸形和色素沉著。皮疹可能為濕疹、蕁麻疹、夏令癢疹或多形性紅斑等類型。口腔黏膜可有紅色斑點，牙呈棕紅色同時可并發(fā)眼損害如結膜炎、
角膜炎及虹膜炎等。有部分病人皮膚不僅感光過敏，炎癥后期可有萎縮、黑色素沉著及類似硬皮病或皮肌炎的現象。嚴重病例可因鼻、耳、手指的皮膚損害瘢痕形成。而變形病人可有特殊紫色面容，在紅細胞生成性血卟啉病和遲發(fā)性皮膚型，都可有多毛癥。肝性血卟啉病除皮膚癥狀外，可同時或在病程演進中伴有腹部或神經精神癥狀，即所謂混合型?！ ?/p>
血卟啉病診斷
診斷該病的最重要的依據是尿中存在著大量ALA及PBG。剛解出的尿顏色大多正常，但若將尿置于直接日光中尿逐漸變成暗紅色，甚至變成黑色。這是 PBG在光的作用之下轉變成紅色的尿卟啉和卟膽素的結果。產生的尿卟啉有特殊的光譜，在紫外線照射下發(fā)出紅色熒光。如將尿液變成強酸性煮沸30min尿色迅速變成暗紅色或棕紅色。
本病比較少見，易被忽視。遇到原因不明的腹痛必須考慮急性間歇性卟啉病的可能。原因不明的神經功能紊亂，特別是末梢神經癥狀、局部肌無力松弛性癱瘓等，神經精神病或精神病因服用巴比妥酸鹽而加重，或與月經來潮同時發(fā)作，或正在服用女性激素或避孕藥時發(fā)作者都要懷疑卟啉病的可能。
血卟啉病鑒別
急腹癥
急性間歇型腹痛發(fā)作時，常被誤診為各種急腹癥甚至進行剖腹探查。但急腹癥如急性闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、腸梗阻、腎絞痛等有各自的臨床特征腹部有固定的壓痛及反跳痛，肌緊張等體征。尿液經曝曬、酸化加熱后不變紅色，PBG試驗陰性。
鉛中毒
鉛中毒可引起卟啉代謝障礙且發(fā)生腹絞痛，與急性間歇型的發(fā)作相似。鉛中毒病人有明確的鉛接觸史，血、尿鉛含量均增高，雖然尿中△-ALA和糞卟啉增多，但 PBG正常。
癥狀性卟啉尿
卟啉尿是指尿中排出過多的卟啉。這些卟啉物質并不產生上述各種卟啉病的癥狀。因此，卟啉尿不是卟啉病。癥狀性卟啉尿以糞卟啉為主，尿卟啉不顯著。卟啉前體不增多，尿PBG試驗陰性。多種藥物如巴比妥類、格魯米特、甲丙氨酯、利眠寧、磺胺類、甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、苯妥英鈉、苯甲琥胺、丙咪嗪、麥角制劑、灰黃霉素和氯霉素；鉛砷、金、四氯化碳、酒精、磷、硒、苯等中毒；肝臟疾病、結締組織病、多種血液病，均可引起癥狀性卟啉尿。
另外糞中的糞卟啉尿卟啉也可來自食物、胃腸道出血等因此如含量在200μg/g干糞以下為正常，對診斷沒有意義?！ ?/p>
癥狀性卟啉病
也稱獲得性卟啉病，有個別病例因患肝細胞癌而發(fā)生紅色尿和皮膚對日光敏感的癥狀，這種病人的肝癌中含有大量尿卟啉。肝癌切除后，所有卟啉病的表現均消失?！ ?/p>
血卟啉病西醫(yī)治療
主要為對癥治療和預防復發(fā)?！ ?/p>
紅細胞生成性血卟啉病
1、皮膚損害：避免陽光照射和創(chuàng)傷；外用3%二羥其丙酮（dihydroxyacetone）和0.13%散沫花素（lawsone）霜劑。穿防護衣?？诜?胡蘿眩素60-180mg/d，或核黃素20-40mg/d，或每隔日口服阿的平50mg。
2、溶血性貧血：嚴重和長期溶血有脾切除指證，可能有良效且可降低對光敏感性。消膽胺4g 3次/d，餐前服用同時加用抗氧化劑維生素E，對防止肝病的進展有效?！ ?/p>
肝性血卟啉病
1、避免誘因：如過勞、精神刺激和饑鋨、感染等。
2、宜高糖飲食、禁酒，急性發(fā)作時，靜脈滴注10%葡萄糖液100-150ml/h，或25%葡萄糖液40-60ml/h，連續(xù)24h，配合高糖飲食能使癥狀迅速緩解。糖耐量減低者可并用胰島素治療。
3、激素：少數急性發(fā)作與月經周期有明顯關系病例，應用雄激素、雌激素或口服女性避孕藥有良效，但可出現持續(xù)性高血壓，其機制不明。有體位性低血壓的病人用強的松10-20mg，3次/d獲良效。
4、對癥治療：氯丙嗪可減輕腹痛緩解神經精神癥狀，12.5-25mg 3次/d。甲派氯丙嗪療效更好，5-10mg 3-4次/d。嚴重腹痛及四肢腰背疼痛者可用阿司匹林和丙氧基苯。
5、血紅蛋白：是搶救危重急性血卟啉病的有效手段。劑量為每次-6mg/kg體重，24h內不大于6mg/kg體重。用生理鹽水稀釋后靜脈注射，速度不大于40mg/min，6-10min注畢；也可加入500ml生理鹽水中靜脈注射一次，第2次注射至少間隔12小時，療程3-5d。
6、靜脈放血：遲發(fā)性皮膚型血卟啉病靜脈放血有療效。每2-3周放血一次，每次-500ml，總量常需2000-4000ml。尿卟啉排出顯著減少或血紅蛋白降至11g%時停止放血?？墒拱Y狀消失6-9個月，生化改善12－24個月。個體差異較大。
7、氯喹：間斷試用劑量，每次口服 125mg，每周2次，尿卟啉排出降至低于100μg/d時停用。療程可達數月至數年。對遲發(fā)性皮膚型病人可獲完全緩解．治療中應密切觀察肝功（SGPT）情況。
8、糾正水、電解質紊亂：對抗利尿激素釋放過多者，應限制水分攝入，并加用去甲基金霉素，每次-400mg 3次/d，5-10d為一療程。如因出汗和胃腸道損失過量的鈉和進水量不足者，則需補充鹽類和水分。急性發(fā)作時偶見低鎂血癥性抽搐，應予補充鎂鹽。
血卟啉病中醫(yī)治療
辨證論治
1．濕熱壅盛證：腹痛脹滿；惡心欲嘔，口膩納呆，渴不欲飲，身熱不揚，煩躁如狂，舌紅苔黃膩，脈濡數。清熱祛濕。
2．腸道瘀滯證：腹部刺痛或脹痛、拒按，部位不定，腹脹食少，惡心嘔吐，身現斑疹，舌暗或有瘀點，脈弦澀?；钛觥?a href="/w/%E8%A1%8C%E6%B0%94" title="行氣">行氣寬腸。
3．寒滯腸道證：脘腹劇痛，惡心嘔吐，腹脹腸鳴，腹瀉或便秘，惡寒肢冷，面色蒼白，苔白，脈沉弦有力。散寒溫腸。
4．大腸熱結證：腹痛拒按，發(fā)熱口渴，煩躁如狂，大便秘結或稀水旁流，小便黃，舌紅，苔黃，脈沉數?？嗪ハ隆！ ?/p>
用藥
處方：靈脂6克（炒）當歸9克 川芎6克 桃仁9克（研泥）丹皮6克 赤芍6克 烏藥6克 玄胡索3克 甘草9克 香附4.5克 紅花9克 枳殼4.5克
功能主治：活血祛瘀，行氣止痛。治膈下瘀阻氣滯，形成痞塊，痛處不移，臥則腹墜；腎瀉久瀉。現用于慢性活動性肝炎、血卟啉病、糖尿病、宮外孕、不孕癥等屬血瘀氣滯者。
用法用量：水煎服。病輕者少服，病重者多服，病去藥止。
摘錄：《醫(yī)林改錯》卷上
血卟啉病預后
如能早期診斷、注意防治，預后不一定很差。長期反復發(fā)作者，預后欠佳。有神經癥狀者預后不良，病人常在一次急性發(fā)作中死于上升性癱瘓或呼吸麻痹病，死率為15%～20%。死亡病例大多是30歲以前的青年。早期發(fā)現病人注意避免各種誘發(fā)因素。發(fā)作期間注意支持療法和護理特別對呼吸麻痹病人進行呼吸監(jiān)護，合理應用血紅素搶救治療，病死率可大為降低。隨著年齡的增長本病傾向于減輕，預后較好。
血卟啉病預防
1.避免誘因不宜服用各種引起癥狀性卟啉尿的藥物。避免過度疲勞、精神刺激和饑餓、飲酒、感染等各種誘因可減少本病發(fā)作。
2.飲食糖有抑制ALA合成酶的作用，因此高糖攝入對防止和治療多數病例的發(fā)作相當有效。急性發(fā)作時10%～25%葡萄糖或果糖以10～15g/h 的速度，靜脈滴注24h配合高糖飲食能使癥狀迅速緩解。
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