肛周腫瘤
| A+醫(yī)學(xué)百科 >> 腫瘤 >> 肛周腫瘤 |
肛周腫瘤很容易侵犯肛門括約肌而引起癥狀，但在早期癥狀往往為非特異性，容易被病人和醫(yī)師忽視而導(dǎo)致延誤診斷。在同性戀和雙性戀人群，肛門腺癌的發(fā)病率有明顯增加，尤其是在感染免疫缺陷病毒(HIV)的人群?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，肛門腫瘤的發(fā)病與性亂交方式明顯相關(guān)。
目錄 |
肛周腫瘤的病因
(一)發(fā)病原因
1.感染因素 HPV感染與生殖器尖銳濕疣的發(fā)生相關(guān)，HPV在體內(nèi)可以有長達(dá)40年的潛伏期，因而可以增加鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)病率。鱗狀細(xì)胞癌與生殖器尖銳濕疣病史明顯相關(guān)(相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)男性為26.9，女性為32.5)，而移行細(xì)胞癌與此無關(guān)。應(yīng)用PCR檢測(cè)HPV-DNA(尤其是HPV-16)發(fā)現(xiàn)，80%以上的鱗狀細(xì)胞肛管癌組織內(nèi)呈陽性。肛門上皮細(xì)胞癌在男性同性戀病人中陽性率也可達(dá)80%。在女性病人及男性同性戀病人，高致癌類型人HPV感染更常見(尤其是HPV-13和HPV-16)，且多在肛管癌組織內(nèi)呈陽性反應(yīng)，而肛門周圍的皮膚癌卻很少呈陽性反應(yīng)。由此可見，肛管癌正像子宮頸癌一樣，HPV參與了腫瘤的發(fā)生。在55%肛管癌病人的血清中可以檢測(cè)到HPV-16抗體，因此HPV-16抗體或許可以作為肛管癌的一項(xiàng)腫瘤標(biāo)記物。在無生殖器濕疣的女性病人，肛門癌與Ⅰ型單純皰疹(相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)4.1)和沙眼衣原體(chlamydia trachomatis)(相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)2.3)相關(guān);而在無生殖器濕疣的男性病人則與淋病(gonorrhoea)有關(guān)(相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)17.2)。
在HIV感染的病人，肛門鱗狀上皮內(nèi)損害(anal squamous intraepithelial lesions，ASIL)和鱗狀細(xì)胞癌發(fā)生率亦較高。HIV感染后發(fā)生肛門癌的相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)，在男性同性戀病人為84.1，而非同性戀病人為37.8;而在發(fā)生AIDS之前5年肛門癌相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)則為13.9～27.4。另外發(fā)現(xiàn)，20%～45%的HIV陽性男性病人存在ASIL，而高度肛門鱗狀上皮。內(nèi)損害則被認(rèn)為是一種癌前病變。晚近研究顯示，不論是在同性戀或是雙性戀病人，HIV感染后有利于HPV感染并可促進(jìn)HPV的致病作用。統(tǒng)計(jì)表明，93%的HIV陽性男性病人肛門區(qū)組織內(nèi)可檢測(cè)到HPV DNA，而在HIV陰性者僅為61%。以上資料表明，HIV感染有利于有致癌特性HPV的復(fù)制，HIV能夠促進(jìn)HPV相關(guān)性疾病(如ASIL和鱗狀細(xì)胞癌)。
2.吸煙 據(jù)報(bào)道，吸煙對(duì)HPV的致病作用有協(xié)同作用，但也有相反的報(bào)道。近期的一項(xiàng)研究表明，在絕經(jīng)前女性和初次月經(jīng)較晚的女性中，肛周癌(perianal cancer)發(fā)生與吸煙有顯著相關(guān)性;而在男性和絕經(jīng)后的女性病人則無相關(guān)性。據(jù)此推測(cè)，吸煙在肛周癌發(fā)病中的作用可能與抗雌激素作用有關(guān)。
3.相關(guān)疾病的影響 研究表明，一些良性肛門直腸性疾病與肛周癌的發(fā)生有關(guān)，如肛瘺、肛裂、肛周膿腫和痔。在這些良性疾病發(fā)生后的第1年，發(fā)生肛周癌的相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)高(為12.0)，隨后則明顯下降。也有人認(rèn)為，這些疾病可能是肛周癌的并發(fā)癥，但病例對(duì)照研究顯示，這種可能性很小。
另外也有文獻(xiàn)報(bào)道健康搜索，炎癥性腸病與肛周癌有健康搜索一定的相關(guān)性;腎移植后免疫抑制可使HPV感染的機(jī)會(huì)增加100倍，因此也可增加 肛周癌的發(fā)生率。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.生物學(xué)特點(diǎn) 鱗狀細(xì)胞癌起源于肛管上皮層，由于肛管上皮起源于胚胎外胚層，因此鱗狀細(xì)胞癌呈現(xiàn)較多的皮膚腺癌的特征，而呈現(xiàn)直腸腺癌的表現(xiàn)較少。具有強(qiáng)致癌類型的HPV(主要是HPV-13和HPV-16)能夠和肛管鱗狀細(xì)胞的DNA發(fā)生整合，因此在肛管癌的發(fā)生中起重要作用，在80%以上的肛管癌中可發(fā)現(xiàn)有整合的HPV-16。
目前，尚未發(fā)現(xiàn)遺傳易感體質(zhì)，但在肛管癌發(fā)生中可檢測(cè)到有p53和c-myc表達(dá)的基因異常。
2.組織學(xué)類型
(1)組織類型：鱗狀細(xì)胞癌(也稱表皮樣癌)是最常見的組織類型，約占肛周腫瘤的80%。發(fā)生在肛門周圍的腫瘤多數(shù)為角化上皮且分化良好;而位于肛管部位的腫瘤則多為非角化上皮且分化差。起源于肛管上部齒狀線周圍的腫瘤多為混合性，可同時(shí)有腺癌和鱗狀細(xì)胞癌，也稱之為移行癌性、泄殖腔源性癌或基底細(xì)胞癌，這三種術(shù)語實(shí)際上是同一個(gè)概念，但基底細(xì)胞癌目前最為常用。
基底細(xì)胞癌占肛門表皮樣癌的40%，但按照不同的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，這一比例可能有所差別。從臨床和預(yù)后的角度，這二種類型的差別沒有相關(guān)性，因此治療上是基本相同的。
在基底細(xì)胞癌中，小細(xì)胞癌惡性程度較高，這種類型與小細(xì)胞肺癌相似，很容易轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。
肛門腺癌很少見(文獻(xiàn)報(bào)道一般為5%～10%，最多為18%)，文獻(xiàn)報(bào)道的病例均為來源于肛瘺和低位直腸腫瘤的膠樣癌。
(2)癌前狀態(tài)：在80%的肛管鱗狀細(xì)胞癌中，可見到重度不典型增生和原位癌，尤其是來源于肛周移行區(qū)的鱗狀細(xì)胞癌更為常見。肛門鱗狀上皮內(nèi)損害是另一種癌前病變;Bowen樣丘疹病和Bowen’s病是常見的癌前疾病。
3.特殊類型 肛周區(qū)域的一些少見的組織亞型包括小細(xì)胞癌、淋巴瘤、惡性黑色素瘤和平滑肌肉瘤。惡性黑色素瘤占肛周癌的1%～4%，占所有惡性黑色素瘤的1%～2%，多數(shù)僅在顯微鏡下觀察到色素沉著，少數(shù)肉眼可見。肛門惡性黑色素瘤容易和血栓性痔核相混淆，因而易延誤診斷。
4.組織學(xué)分級(jí) 肛周癌的組織病理學(xué)分級(jí)如下：
G1：分化良好。
G2：中度分化。
G3：低分化。
G4：未分化。
肛周腫瘤的癥狀
肛周癌的癥狀多為非特異性，常見便血，肛周瘙癢和不適感，癥狀常間斷出現(xiàn)故不易引起病人的警覺。70%～80%的肛周癌初始曾被診斷為良性疾病，Bowen’s病常伴有持續(xù)的肛周瘙癢，Paget’s病病人可以無癥狀，也可表現(xiàn)為肛周瘙癢和出血性紅斑。肛周癌常與Paget’s病、黏膜白斑、肛裂、肛瘺、痔等疾病相關(guān)。因此，常使肛周癌的診斷較為困難而發(fā)生誤診。由于這些原因?qū)е虏荒芗皶r(shí)早期診斷，就使得病情發(fā)展較快(60%～70%的病人腫塊直徑大于4cm)，進(jìn)而逐漸出現(xiàn)排便疼痛以及排便習(xí)慣的改變，這提示病變損害往往已較明顯。進(jìn)展期可出現(xiàn)肛門失禁或直腸-陰道瘺的表現(xiàn)。
肛管癌多表現(xiàn)為肛管浸潤性潰瘍，潰瘍邊緣質(zhì)地稍硬;在上段肛管，腫瘤有時(shí)可呈息肉樣，但周邊仍可見浸潤性改變。
發(fā)生在下段肛管的腫瘤往往進(jìn)展快，癥狀明顯。肛門部可見明顯的腫塊，或者腫塊位于陰道后部，也常累及肛門口、遠(yuǎn)端直腸和其他鄰近組織器官(如陰道、前列腺等)，在15%～20%的病人中，腫瘤可累及骨盆直腸間隙，可表現(xiàn)為肛周膿腫或瘺。
肛周癌也可見腹股溝淋巴結(jié)腫大，有時(shí)為首發(fā)表現(xiàn)，此時(shí)病人可尚無任何癥狀。但是腹股溝淋巴結(jié)腫大常被誤診為炎性淋巴結(jié)腫大或者疝氣而延誤肛周癌的及時(shí)治療。
個(gè)別病例在診斷出為肛周癌時(shí)已發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。
臨床分期
1.分期標(biāo)準(zhǔn)
(1)確定部位：肛周腫瘤主要包括肛管(anal canal)腫瘤和肛門邊緣(anal margin)周圍組織發(fā)生的腫瘤兩個(gè)臨床類型。但這兩個(gè)部位的界限及腫瘤有時(shí)難以區(qū)分，因此目前有關(guān)的資料報(bào)道可能不盡一致。
按照1987年國際抗癌聯(lián)盟與美國癌癥協(xié)會(huì)以(International Union Against Cancer/American Joint Committee on Cencer，IUAC/AJCC)的標(biāo)準(zhǔn)，肛門邊緣區(qū)域是指 皮膚皺紋(the hair-bearing skin)與肛管黏膜(the mucous membrane of the anal canal)或稍遠(yuǎn)端區(qū)的連接部。
肛管是指肛門直腸環(huán)(the anorectal ring)到肛門邊緣(the anal verge)的區(qū)域。肛門邊緣因內(nèi)括約肌的擠壓而使黏膜呈齒狀，它包括移行上皮和齒狀線。但是，肛門邊緣區(qū)的兩側(cè)部分卻無明確的定義，而且肛門移行部的長度也不完全一致，既可在齒狀線上，也可在齒狀線下。
(2)分期方法：對(duì)肛管癌的分期有多種方法，但尚無一種統(tǒng)一的分期方法。臨床分期主要依據(jù)術(shù)后腫瘤浸潤深度判定;超聲分期(1991年提出)主要依據(jù)超聲重建圖像，并根據(jù)腫瘤大小、體積和肛周淋巴結(jié)情況判定侵犯深度;IUAC/AJCC標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為肛門邊緣區(qū)的腫瘤屬于皮膚癌。
(3)肛周皮膚癌的TNM分期。
(4)肛門邊緣區(qū)腫瘤分期。
(5)肛管癌TNM分期。
2.臨床分期的判斷
(1)臨床分期的依據(jù)：正確的臨床分期有賴于合理正確的各項(xiàng)檢查。肛門直腸指檢和直腸鏡檢查對(duì)了解肛周腫瘤的位置、大小等有重要價(jià)值。經(jīng)陰道對(duì)周圍組織的觸診對(duì)了解病變是否有浸潤十分有幫助，尤其是對(duì)判斷直腸陰道側(cè)有無侵犯及有無淋巴結(jié)腫大具有重要價(jià)值。如果檢查時(shí)病人感覺疼痛明顯，可考慮在麻醉下進(jìn)行;對(duì)于腫大的腹股溝淋巴結(jié)也可行細(xì)針穿刺活檢術(shù);對(duì)于高度懷疑的病變，如果穿刺結(jié)果陰性，應(yīng)行外科手術(shù)活檢。
(2)肛管癌臨床分期。
超聲內(nèi)鏡(EUS)能夠了解病變侵犯深度以及周圍淋巴結(jié)情況。依據(jù)外科手術(shù)判斷腫瘤浸潤深度往往受組織水腫和炎癥程度的影響，可能會(huì)有一定誤差，而EUS對(duì)于判斷分期比較準(zhǔn)確，且可測(cè)量出淋巴結(jié)的大小，如果淋巴結(jié)大于1cm可認(rèn)為是轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。另外，對(duì)腫大的淋巴結(jié)也可進(jìn)行EUS下細(xì)針穿刺活檢。
盡管EUS多用于分期研究，但為了使分期更加準(zhǔn)確，有時(shí)需要依據(jù)其他檢查，如經(jīng)陰道的超聲檢查對(duì)于判斷直腸陰道壁是否受侵犯有重要意義。
腹部和盆腔CT有助于了解肝臟、盆腔器官、髂內(nèi)淋巴結(jié)等是否有轉(zhuǎn)移。MRI較CT更為準(zhǔn)確。另外，胸部X線檢查有時(shí)也是必需的。
(3)再分期：在治療完成后建議再行臨床和經(jīng)肛門的內(nèi)鏡評(píng)估，這對(duì)于了解是否有復(fù)發(fā)等有重要價(jià)值。在經(jīng)肛門行內(nèi)鏡超聲檢查時(shí)，由于肛門纖維化可導(dǎo)致病人的耐受性較差，此時(shí)對(duì)于如何區(qū)分鑒別腫瘤復(fù)發(fā)和瘢痕往往比較困難。
在放療后，不主張直接進(jìn)行活檢，因?yàn)楦刂苣[瘤往往消退緩慢(有時(shí)需要2個(gè)月)，而且放療也容易產(chǎn)生放射損傷，如果進(jìn)行活檢就有可能引起慢性肛瘺;對(duì)于手術(shù)后的殘留組織，應(yīng)進(jìn)行細(xì)致的臨床檢查，如果懷疑復(fù)發(fā)可考慮進(jìn)行多部位活檢，如果病人疼痛明顯，這些檢查應(yīng)在麻醉下進(jìn)行。
本病的診斷依靠肛管、直腸指診及活檢。因肛管癌位置表淺，又多在早期出現(xiàn)出血、疼痛及腫塊的癥狀，因此早期可行直腸指診較易發(fā)現(xiàn)病灶。肛門指檢可以了解是否有肛周病變，同時(shí)可對(duì)病變位置、大小等做出基本判斷。對(duì)于肛周任何可疑的病變均應(yīng)組織活檢。經(jīng)陰道對(duì)周圍組織的觸診對(duì)了解病變是否有浸潤十分有幫助，尤其是對(duì)判斷直腸陰道側(cè)有無侵犯具有重要價(jià)值。
在行肛門直腸檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)環(huán)形狹窄，病人可能會(huì)出現(xiàn)明顯的疼痛，因此必要時(shí)可在全麻下進(jìn)行。指檢也可確定是否有直腸周圍淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。腹股溝腫大的淋巴結(jié)容易觸及，但早期其臨床意義較難判斷。在肛周癌中，約有1/3的病人可有腹股溝淋巴結(jié)腫大，其中50%淋巴結(jié)內(nèi)可發(fā)現(xiàn)有利于診斷腫瘤的病理表現(xiàn)。
多數(shù)病人既往患有外痔、肛瘺和肛周膿腫等疾患，當(dāng)上述癥狀出現(xiàn)時(shí)，常誤認(rèn)為是上述良性疾患的表現(xiàn)，而未能及時(shí)就診，延誤診斷。此外，醫(yī)源性的誤診率也高達(dá)20%。主要原因是當(dāng)出現(xiàn)肛管癌癥狀時(shí)，未行直腸指診或由于醫(yī)師缺乏對(duì)肛管癌的認(rèn)識(shí)，將惡性腫瘤誤診為良性疾患，而未行組織病理學(xué)檢查。因此，即使是臨床上認(rèn)為是良性的病變也均應(yīng)常規(guī)行活檢，以明確診斷。約有半數(shù)病人由原發(fā)癥狀出現(xiàn)到診斷已延誤1個(gè)月，約1/4病人延誤6個(gè)月。因此，近50%病人在確診為肛管癌時(shí)已變成進(jìn)展期腫瘤(T3～T4期)。
肛周腫瘤的診斷
肛周腫瘤的檢查化驗(yàn)
1.CEA檢測(cè)臨床意義極有限，陽性率不高，且增高水平與腫瘤發(fā)展和分期無直接關(guān)系。也許對(duì)診斷肝轉(zhuǎn)移和監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)有幫助。鱗狀細(xì)胞癌抗原的表達(dá)在肛管癌有較高的敏感性和特異性，但與腫瘤分期無關(guān)，臨床應(yīng)用有限。HPV抗原的檢測(cè)等有報(bào)道，其臨床價(jià)值有待進(jìn)一步研究。
2.任何肛管和肛門周圍的可疑病變均要行活檢，發(fā)現(xiàn)腹股溝可疑淋巴結(jié)也要行活檢。組織學(xué)檢查還可區(qū)分肛管鱗癌與腺癌。對(duì)于部分感覺明顯疼痛的病人，需要在麻醉下進(jìn)行;對(duì)于腫大的腹股溝淋巴結(jié)也可行細(xì)針穿刺活檢術(shù);對(duì)于高度懷疑的病變，如果穿刺結(jié)果陰性，應(yīng)行外科手術(shù)活檢。
用現(xiàn)代影像學(xué)方法如肝臟B超、CT和肺部X線檢查很容易發(fā)現(xiàn)有無肝臟、肺轉(zhuǎn)移，也較為準(zhǔn)確。
肛周腫瘤的鑒別診斷
1.肛管疣 本病表現(xiàn)為環(huán)繞肛門緣有許多疣狀贅生物，大小不一，也可伸入肛管下端，但病變之間有正常皮膚，病變處皮膚無潰瘍。
2.肛門瘙癢癥 慢性肛門瘙癢患者的肛周皮膚呈廣泛性增厚，有時(shí)有小片肛緣皮膚糜爛，但病變雖廣泛卻無侵蝕現(xiàn)象。
3.非特異性潰瘍 可發(fā)生于肛門周圍并影響到肛管。病因不清，皮膚可有潰瘍，但病變表淺，邊緣稍隆起，活檢可以證實(shí)不是腫瘤。
肛周腫瘤的并發(fā)癥
肛周腫瘤的預(yù)防和治療方法
潔身自好，同性戀者要注意衛(wèi)生問題。出現(xiàn)便血，肛周瘙癢和不適感等肛門癥狀者要及時(shí)就醫(yī)，查明原因，積極治療原發(fā)肛門疾病，避免遷延。
肛周腫瘤的西醫(yī)治療
對(duì)于肛周腫瘤的治療有別于其他腫瘤。治療方案的選擇應(yīng)依據(jù)腫瘤侵犯的范圍而定。治療目的是提高治愈率而盡可能不選擇破壞性手術(shù)方法。肛門邊緣的鱗狀細(xì)胞癌，如果不侵犯肛管就認(rèn)為是皮膚癌，而累及肛管的肛周癌的治療見下述。
1.肛門邊緣區(qū)癌的治療
(1)治療策略：對(duì)于較小的腫瘤，不需采用破壞性手術(shù)方式即可切除;較大腫瘤主要采取放射治療，也可采用放療和化療手段。
(2)原位癌的治療：原位癌的標(biāo)準(zhǔn)治療是局部切除，對(duì)于個(gè)別病人也可考慮激光治療。
(3)進(jìn)展期癌的治療：對(duì)于小腫瘤(T1N0)的標(biāo)準(zhǔn)治療是局部根治性切除，根治術(shù)切除范圍應(yīng)為腫瘤邊緣外包括正常組織1cm的區(qū)域。
T2N0期腫瘤有可能發(fā)生腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，放療區(qū)域除覆蓋腫瘤本身外，還應(yīng)對(duì)雙側(cè)腹股溝區(qū)進(jìn)行照射。
對(duì)部分T1～2N0期腫瘤可同時(shí)采用化療和放療。有研究表明，在局部放療失敗時(shí)聯(lián)合應(yīng)用化療可使腫瘤縮小55%。對(duì)于進(jìn)展期癌(T3～4或N1～3)，其標(biāo)準(zhǔn)治療為放療，如果病人適合化療，應(yīng)采取放化療聯(lián)合治療。
(4)復(fù)發(fā)癌的治療：對(duì)于復(fù)發(fā)癌治療方案的選擇必須根據(jù)先前的治療決定，可選擇再次手術(shù)治療。對(duì)于已經(jīng)局部切除后再發(fā)者需要行腹聯(lián)合會(huì)陰切除治療，同時(shí)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)方案的化療和放療。
2.肛管癌治療
(1)治療策略：治療目的是盡量在不采取破壞性手術(shù)時(shí)能夠達(dá)到一定的治愈率，對(duì)于放療或放化療后的殘留病灶可采取補(bǔ)救性手術(shù)，對(duì)于局部復(fù)發(fā)者也可以采取補(bǔ)救性手術(shù)治療。
(2)原位肛管癌的治療：原位肛管癌的治療主要是局部手術(shù)切除，部分病人也可采用局部激光治療。
(3)局限性(T1～2N0)肛管癌的治療：對(duì)于直徑小于2cm的局限性肛管癌，其治療目標(biāo)是達(dá)到治愈而又不采用破壞性手術(shù)。治療方式是手術(shù)切除或聯(lián)合放療，這兩種治療的局部效果和生存率相似。對(duì)于放射治療，可采用外照射或近程治療，局部治療效果良好，且括約肌的完好率可達(dá)70%～100%，3年生存率達(dá)70%～90%。長期治療的并發(fā)癥主要有肛門潰瘍、出血壞死、狹窄和肛瘺，發(fā)生率為10%～30%，有6%～12%的病人需行結(jié)腸造口術(shù)。這些并發(fā)癥主要與放射劑量較大有關(guān)。因此，放射治療的形式不應(yīng)太單一化，也應(yīng)有一定的治療間隔。
近期，英國腫瘤研究協(xié)作組(United Kingdom Coordinating Committee on Cancer Research，UKCCCR)肛管癌研究小組認(rèn)為，對(duì)于T1～2N0期肛管癌應(yīng)采用化療聯(lián)合放療的方法。他們的治療結(jié)果顯示，聯(lián)合治療后的第4年尚有29%的病人局部未見復(fù)發(fā);單一方式治療與聯(lián)合治療的復(fù)發(fā)率分別為50%和26%。
對(duì)于3～4cm的腫瘤，標(biāo)準(zhǔn)方案為化療和放療同時(shí)進(jìn)行。聯(lián)合治療優(yōu)于單一的放療，同時(shí)也可減少行破壞性手術(shù)的機(jī)會(huì)(13%～32%的病人可避免行結(jié)腸造口術(shù));而且后期的并發(fā)癥也無明顯增加。
(4)進(jìn)展期肛管癌的治療：進(jìn)展期肛管癌(T1～2N1～3或T3～4任何N)的標(biāo)準(zhǔn)治療為化療同時(shí)聯(lián)合放療。對(duì)于部分治療失敗者應(yīng)采取補(bǔ)救性的腹腔腹膜切除術(shù)(abdominoperineal resection，APR);對(duì)于出現(xiàn)梗阻者可在行結(jié)腸造口術(shù)后再行放化療;對(duì)于有出血的病人，應(yīng)停止放療。
對(duì)于局部緩解率，聯(lián)合治療優(yōu)于單一的放療(有效率為68%對(duì)50%)，同時(shí)也可減少行破壞性手術(shù)的機(jī)會(huì)(避免行結(jié)腸造口術(shù)的病人為72%對(duì)40%);后期并發(fā)癥也無明顯增加(10%)。聯(lián)合治療的長期療效也較理想。第一，可使大部分病人的肛門括約肌功能保存完好;第二，聯(lián)合治療也有很高的腫瘤緩解率(80%～90%)，因此大部分病人可以避免行APR手術(shù)。但是3年生存率沒有差異(為60%～70%)，在聯(lián)合放化療后是否繼續(xù)需要輔助化療，目前尚無明確結(jié)論。
對(duì)于有局部淋巴結(jié)受侵犯或提示預(yù)后較差的病人，建議可先將個(gè)別較大的淋巴結(jié)(如腹股溝淋巴結(jié))切除，然后再行放化療，治療效果與無淋巴結(jié)受侵犯者相似，無明顯差異。
(5)HlV陽性肛管癌的治療：關(guān)于HIV陽性肛管癌的治療目前資料較少。治療方案的選擇可根據(jù)病人HIV感染情況，是否能夠耐受治療及臨床分期適時(shí)選用手術(shù)切除、放療或放化療。
(6)老年肛管癌的治療：對(duì)于年齡大于75歲的老年人，80%的病人可以耐受全劑量放療［和(或)聯(lián)合化療］的方案。急性和慢性并發(fā)癥與年輕病人相似，但是絲裂霉素(MMC)和5-FU的化療劑量應(yīng)減量20%，而且放療時(shí)間間隔應(yīng)隨時(shí)調(diào)整。與年輕病人相比，老年人聯(lián)合放化療的3級(jí)急性反應(yīng)發(fā)生率是單一放療的2倍(60%對(duì)30%);而且急性疲勞衰竭發(fā)生率也明顯高于年輕病人。放療或放化療也要根據(jù)腫瘤分期和病人的一般狀態(tài)實(shí)施個(gè)體化方案，必要時(shí)應(yīng)適當(dāng)減少照射劑量(最大不超過55 Gy)和化療劑量。
3.殘留肛管癌的治療 在放化療后，有6%～18%的大體或病理切片中還可見殘留病灶，對(duì)于這類病人，標(biāo)準(zhǔn)治療方案為APR手術(shù)(Miles手術(shù))加永久性結(jié)腸造口術(shù)。對(duì)于這種治療方法的長期療效，目前僅有少數(shù)的觀察資料，而且還意見不一致。據(jù)報(bào)道，這種治療的局部有效率為0～80%，長期生存率為0～64%。對(duì)于何時(shí)進(jìn)行病理活檢、何時(shí)進(jìn)行這種手術(shù)效果較好目前尚沒有大樣本觀察資料，但是這種治療并發(fā)的盆腔和會(huì)陰部感染率可達(dá)30%。因此，對(duì)放化療后殘留病灶的治療仍有待進(jìn)一步探索和評(píng)價(jià)。
4.肛管癌局部復(fù)發(fā)的治療
(1)病變局部復(fù)發(fā)：在放化療后的前2年內(nèi)，肛管癌的局部復(fù)發(fā)率為10%～32%(中位復(fù)發(fā)時(shí)間為6～8個(gè)月)。腫瘤的分期與治療方法的不同與腫瘤復(fù)發(fā)有關(guān)。對(duì)于這類病人，標(biāo)準(zhǔn)治療方案為APR手術(shù)(Miles手術(shù))加永久性結(jié)腸造口術(shù)。約有60%的復(fù)發(fā)病人再次行手術(shù)治療后能夠治愈，在局部復(fù)發(fā)前的5年總體生存率為30%;APR術(shù)后有50%的病人可以達(dá)到長期緩解(盡管感染發(fā)生率較高)。對(duì)于復(fù)發(fā)后已為進(jìn)展期的病人，治療效果和預(yù)后較差。因此，早期發(fā)現(xiàn)是否有局部復(fù)發(fā)對(duì)于治療和預(yù)后十分重要。
(2)局部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)：對(duì)于在治療后不久發(fā)生腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(這種現(xiàn)象稱為異時(shí)或不同步轉(zhuǎn)移)的病人，可采取先將腫大的淋巴結(jié)切除，然后根據(jù)以前的照射劑量和范圍再次進(jìn)行放療。
5.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療 約有20%的肛管癌可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這類病人的預(yù)后較差，但這類腫瘤一般對(duì)化療相對(duì)敏感。對(duì)這部分病人的治療多采用單藥化療方案，但目前的資料較少，因此尚無公認(rèn)的方案可以推薦。
多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，積極的治療應(yīng)采用順鉑治療。順鉑聯(lián)合博來霉素、長春花堿或長春地辛也有一定療效。也可采用多柔比星和卡鉑單藥化療。
放療可以減輕某些轉(zhuǎn)移癥狀，如骨痛和頭痛。對(duì)于轉(zhuǎn)移癌(如肝和肺轉(zhuǎn)移瘤)的外科手術(shù)切除，目前尚缺乏可靠資料。
6.放射治療
(1)放射治療的適應(yīng)證：根治性放射治療的適應(yīng)證是直徑5cm以下的T1、T2期腫瘤，也有把直徑大于5cm的T3期和對(duì)鄰近臟器有浸潤的T4期腫瘤作為根治性放射治療對(duì)象。
對(duì)于發(fā)生腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人也適應(yīng)做根治照射，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)局部控制不利。
(2)照射方法及分割照射：標(biāo)準(zhǔn)的放療應(yīng)覆蓋直腸周圍和會(huì)陰部，如果有腹股溝和髂淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，亦應(yīng)覆蓋這些部位。照射野上緣在骶髂關(guān)節(jié)的下端，左右為兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)，下緣多在包括會(huì)陰部的小骨盆。
常采用的放療方式有對(duì)向二野或三野、四野照射，有時(shí)也可直接會(huì)陰區(qū)照射，照射時(shí)應(yīng)盡量避免小腸受到照射。前后對(duì)向二野照射以30～45Gy/1.8～2Gy照射后，再對(duì)腫瘤行四野照射、旋轉(zhuǎn)照射等9～20Gy/1.8～2Gy的追加照射，追加照射時(shí)大于45Gy照射小骨盆，結(jié)束4～6周后進(jìn)行療效判定。也有于此后再追加照射的，但最好還是首次根治性放療時(shí)，盡量迅速照射完全療程。關(guān)于照射劑量和范圍，不同的研究采用的方法也有所差異。照射直腸和會(huì)陰區(qū)外的放射治療(external beam radio therapy，EBRT)最小劑量一般為45～50Gy;一項(xiàng)回顧性分析顯示，當(dāng)EBRT大于55Gy時(shí)，照射劑量與局部控制率呈劑量效應(yīng)相關(guān)。對(duì)于那些沒有行聯(lián)合化療或僅行部分切除的Ⅲ期病人，EBRT照射劑量可增加19～25Gy，使總劑量達(dá)55～67Gy。照射劑量的補(bǔ)償方式可采取多種形式，如光量子四合野外照射，光量子或電子的直接會(huì)陰區(qū)照射，間歇性近程放射治療(interstitial brachytherapy)等。192Ir(iridium)植入性近程治療僅適用于Ⅲ期的臨床個(gè)體化治療。長期照射治療的并發(fā)癥主要有肛門潰瘍、出血壞死、狹窄和肛瘺，發(fā)生率為10%～30%。有6%～12%的病人需行結(jié)腸造口術(shù)。這些并發(fā)癥主要與放射劑量較大有關(guān)。不建議對(duì)腹股溝區(qū)進(jìn)行預(yù)防性的照射。
7.放射化學(xué)治療
(1)常用方案：聯(lián)合化療和放療的標(biāo)準(zhǔn)治療方案應(yīng)為以氟尿嘧啶(5-FU)和絲裂霉素(MMC)為基本藥物，同時(shí)加用2個(gè)療程的放療。化療和放療應(yīng)在第1天同時(shí)進(jìn)行。這種聯(lián)合治療可有多種方案，但并無證據(jù)顯示哪一種更有優(yōu)點(diǎn)。5-FU MMC組合是標(biāo)準(zhǔn)方案：每天5-FU1000 mg/m2，持續(xù)靜脈滴注4天。MMC10mg/m2以1次靜脈注射為1療程，放療中每4周重復(fù)2次。5-FU CDDP(順鉑)方案：每天5-FU 750mg/m2持續(xù)靜脈滴注4天，CDDP100 mg/m2 1次靜點(diǎn)為1療程;或每天5-FU 1000 mg/m2，持續(xù)靜脈滴注4天，與CDDP25mg/m2連用4天為1療程，照射中重復(fù)2次。絲裂霉素聯(lián)合氟尿嘧啶加放療可以提高局部治療效果。
(2)副作用：化療常見副作用是白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、骨髓抑制等，放療多見會(huì)陰部放射性皮炎，或腹瀉等急性反應(yīng)。放化療較單純放療副作用大，急性反應(yīng)的發(fā)生率照射劑量30Gy時(shí)約30%，50Gy時(shí)增加到50%左右。急性反應(yīng)中，骨髓抑制可引起敗血癥等嚴(yán)重感染，因此對(duì)肥胖病人增加化療劑量時(shí)需特別注意。
長期照射治療的并發(fā)癥主要有肛門潰瘍、出血壞死、狹窄和肛瘺，發(fā)生率為10%～30%;這些并發(fā)癥主要與放射劑量較大有關(guān)。
肛周腫瘤的護(hù)理
預(yù)后
肛周腫瘤很容易侵犯肛門括約肌而引起癥狀，但在早期癥狀往往為非特異性，容易被病人和醫(yī)師忽視而導(dǎo)致延誤診斷。因此，多數(shù)病人(60%～70%)在明確診斷時(shí)病情已處于進(jìn)展期;其中15%～20%的病人發(fā)現(xiàn)陰道、尿道、前列腺、膀胱、骶骨或髂骨已有侵犯。肛管癌，局部淋巴結(jié)容易受到侵犯，腫瘤可沿肛周淋巴管播散。遠(yuǎn)端肛管癌易向腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，近端肛管癌易向骨盆淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(如直腸旁和髂內(nèi)淋巴結(jié))，最后到腹部淋巴結(jié)，其中兩側(cè)淋巴結(jié)受累及者約占25%。血行播散很少見(不足10%)，主要遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位是肝臟、肺部和皮膚。
多種因素能夠影響預(yù)后，如腫瘤組織學(xué)類型，病人的年齡、性別，腫瘤分期，有無轉(zhuǎn)移，腫瘤是否對(duì)化療或放療敏感等，這些可能都是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。在評(píng)價(jià)預(yù)后時(shí)，鱗狀細(xì)胞癌與腫瘤分期無明顯相關(guān)性。而病理組織學(xué)分級(jí)則與預(yù)后相關(guān)，低分化者75%的病人具有5年生存期，而高分化者僅有24%，這種情況的確切原因目前尚不清楚。腺癌用放療預(yù)后差，甚至可能低于直腸癌，但如果采取放化療可改善預(yù)后。對(duì)于肛門邊緣的腺癌，影響預(yù)后的因素主要是有無淋巴結(jié)受侵犯。
肛周腫瘤吃什么好？
一、肛周腫瘤食療方(下面資料僅供參考，詳細(xì)需要咨詢醫(yī)生)
1、淮杞西洋參燉海參
方藥及用法：發(fā)海參96克，西洋參10克(另包，只燉15分鐘)，豬脊骨250克，淮山65克，鹽、花生油適量。先將發(fā)海參切成小塊，與斬塊的豬脊骨放入大燉盅，放入淮山、水適量，水開后用文火燉1小時(shí)，然后放入西洋參片和杞子、生油和鹽再燉15分鐘即成。分?jǐn)?shù)次喝湯，吃海參。
評(píng)價(jià)：海參性溫，含豐富的蛋白質(zhì)、鈣、鐵，其所含的粘多糖，能有效提高機(jī)體的免疫功能，抑制腫瘤細(xì)胞的生長和阻止其轉(zhuǎn)移，其所含的海參素也有抗癌作用;西洋參微苦微甘，性涼，具有補(bǔ)氣養(yǎng)陰、清火生津的效能，尤適用于經(jīng)“放療”、“化療”后出現(xiàn)疲乏、口渴、舌干、頭暈的氣陰兩虛者;淮山味甘性平，益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)脾腎;杞子味甘性平，養(yǎng)血益精，明目護(hù)肝，能減輕化療藥物對(duì)肝臟的損害;配上補(bǔ)髓的豬脊骨，起防癌抗癌，補(bǔ)氣益血之功效。
方藥及用法：茄子125克(洗凈、留皮、切塊)，鳳尾菇150克(洗凈、切段)，鵝血96克。先將茄子與鳳尾菇用花生油、適量鹽在鍋中文火炒至七八成熟，然后放入鵝血快炒，上碟佐餐。每日～2劑，可連用7～10天，或與其他防癌抗癌食療方交替食用。
效能：補(bǔ)血，防癌抗癌。
評(píng)價(jià)：茄子味甘性涼，富含維生素A、C、E，其中所含的龍葵堿，能抑制消化道腫瘤的形成，且通利大便，具有防癌抗癌的作用;鳳尾菇味甘性涼，蛋白質(zhì)含量高達(dá)21%以上，含8種人體必需的氨基酸和多種維生素，它能誘發(fā)干擾素的合成，從而起到防癌作用，對(duì)乳腺癌、淋巴瘤等有輔助治療的作用;鵝血味微咸，含維生素、血紅蛋白，對(duì)食道癌有一定輔助治療作用。三者共炒為菜，不僅可作為健身防癌之品，還可作為食道癌、腸癌的有效食療方。
二、肛周腫瘤吃哪些對(duì)身體好?
1、多食有益于抗癌的食品，如蕎麥、薏苡仁、猴頭菇、豆腐渣、金針菜、海參、無花果、芝麻、沙棘等。
2、要為病人提供充足的熱能和蛋白質(zhì)，多食用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物，如牛奶、雞蛋、魚類、家禽等。
3、多食用可增加免疫功能的食物，如香菇、蘑菇、木耳、銀耳等。
三、肛周腫瘤最好不要吃哪些食物?
(1)忌煙、酒及辛辣刺激性食物。
(2)忌肥膩、油煎、霉變、腌制食物。
(3)忌公雞、鵝等發(fā)物。
參看
|
|||||||||||||||||||||||
| 關(guān)于“肛周腫瘤”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |