老年人肺結(jié)核
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無(wú)論國(guó)外還是國(guó)內(nèi),老年結(jié)核病近年來(lái)均有增加趨勢(shì)。由于臨床表現(xiàn)和胸部X線改變往往不典型,故誤診率較高,抗結(jié)核治療的效果也常不如年輕人滿意。
目錄 |
老年人肺結(jié)核的病因
(一)發(fā)病原因
老年人免疫功能下降和衰退與年齡增長(zhǎng)呈負(fù)相關(guān),如結(jié)核菌素反應(yīng)的陽(yáng)性率60歲為80%,70歲為70%,80歲為50%,90歲為30%。免疫功能下降,使內(nèi)源性復(fù)燃和外源性再染而發(fā)病增多,致使老年肺結(jié)核又呈逐漸增多的趨勢(shì)。
沒(méi)有及時(shí)診治的肺結(jié)核以及老年肺結(jié)核空洞及痰菌陽(yáng)性率高,成為社會(huì)上重要的感染源。
(二)發(fā)病機(jī)制
具體機(jī)制不明。
老年人肺結(jié)核的癥狀
老年結(jié)核的診斷常被延誤,甚至在尸檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)。美國(guó)疾病控制中心(CDC)報(bào)告1985~1988年的86292例結(jié)核,65歲以上老年患者中生前診斷的僅占26%,死后診斷的占60%。延誤診斷的首要原因是醫(yī)生對(duì)結(jié)核病缺乏了解和應(yīng)有的警惕,沒(méi)有考慮到此病的可能,因此也不作相應(yīng)檢查。此外,老年肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)常不典型也是導(dǎo)致誤診的重要原因。有文獻(xiàn)報(bào)道:67.2%的老年肺結(jié)核發(fā)病隱匿,約1/4的老年肺結(jié)核無(wú)癥狀,容易漏診,有癥狀者也不典型,對(duì)診斷無(wú)特異性。加上老年人的認(rèn)知缺陷,忽略就醫(yī)或不能準(zhǔn)確提供有關(guān)病史。老年人常伴存慢性心肺疾病、惡性腫瘤或其他免疫抑制性疾病,從而掩蓋結(jié)核的癥狀或?qū)⒔Y(jié)核的癥狀歸咎于這些疾病。例如,發(fā)熱、體重減輕、慢性咳嗽這些結(jié)核的典型癥狀常被認(rèn)為是慢性支氣管炎和老年性改變。徐英杰等比較了613例老年肺結(jié)核和210例青年肺結(jié)核的臨床表現(xiàn),發(fā)現(xiàn)老年以咳嗽、咳痰、氣促、咯血、食欲不振較多,青年則以胸痛、血痰、發(fā)熱、盜汗較多。797例老年肺結(jié)核的研究報(bào)告,老年肺結(jié)核出現(xiàn)癥狀多少的順序?yàn)椋嚎人?7%,咯血33%,胸痛30%,氣急27.7%,發(fā)熱25.4%。說(shuō)明老年肺結(jié)核出現(xiàn)最多和最早的癥狀是咳嗽,凡是老年人咳嗽持續(xù)2周以上者,應(yīng)作胸部X線檢查。
老年結(jié)核性胸膜炎多為繼發(fā)性,80%合并肺結(jié)核,血性胸腔積液又占11.4%,必須與肺癌胸膜轉(zhuǎn)移鑒別,當(dāng)胸液檢查結(jié)核菌和癌細(xì)胞均為陰性時(shí),應(yīng)作胸膜活檢,爭(zhēng)取早期診斷。
粟粒型結(jié)核和其他肺外結(jié)核老年人比年輕人常見(jiàn),且誤診率很高。肺外結(jié)核常癥狀隱匿,無(wú)特異性,如食欲不振、衰弱無(wú)力、倦怠等,常被認(rèn)為是其他慢性病或衰老所致。而約1/3的粟粒型結(jié)核胸部X線片可顯示正常。老年人罹患結(jié)核性腦膜炎或腹膜炎時(shí)可以沒(méi)有典型的相應(yīng)體征。此外,老年人常伴發(fā)其他疾病。有文獻(xiàn)報(bào)道,老年肺結(jié)核合并非結(jié)核性疾病者高達(dá)82.8%,明顯多于中年組44.4%和青年組28.6%,其中以合并呼吸系統(tǒng)疾病最為多見(jiàn),占45.0%,其次為心血管病14.4%,糖尿病8.5%。老年肺結(jié)核合并呼吸系統(tǒng)疾病,糖尿病時(shí),因缺乏原發(fā)疾病的典型表現(xiàn),且多就診于綜合性醫(yī)院,普通內(nèi)科醫(yī)生缺乏對(duì)肺結(jié)核的高度警惕而未作肺結(jié)核的相應(yīng)檢查,造成老年肺結(jié)核長(zhǎng)時(shí)間的延誤診斷,或漏診誤診。文獻(xiàn)報(bào)道因合并非結(jié)核性疾病而發(fā)生老年肺結(jié)核的誤診率高達(dá)19%~80%。
應(yīng)提高對(duì)老年結(jié)核病的高度警惕,當(dāng)老年人出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血,或發(fā)熱、盜汗、體重減輕、乏力、消瘦、納差等呼吸道或非呼吸道癥狀時(shí)均應(yīng)想到結(jié)核病的可能并作相應(yīng)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查,貧血,白細(xì)胞數(shù)減低,低蛋白血癥和血沉增快見(jiàn)于大多數(shù)老年結(jié)核患者,誘發(fā)低氧血癥在老年肺結(jié)核中較常見(jiàn)。如懷疑老年肺結(jié)核,經(jīng)過(guò)常規(guī)的,非損傷性的檢查尚不能確診,又不能排除肺癌時(shí),應(yīng)設(shè)法作活組織檢查。
老年人肺結(jié)核的診斷
老年人肺結(jié)核的檢查化驗(yàn)
結(jié)核菌素試驗(yàn)是調(diào)查患者是否有過(guò)結(jié)核感染的重要方法,常用5個(gè)國(guó)際結(jié)素單位的結(jié)核菌素(OT)或結(jié)核菌純蛋白衍生物(PPD)皮內(nèi)注射。若強(qiáng)陽(yáng)性有助于診斷,但陰性或弱陽(yáng)性并不能排除診斷,尤其是老年血行播散型肺結(jié)核的診斷。應(yīng)考慮到老年人細(xì)胞免疫力降低或重癥感染使變態(tài)反應(yīng)受抑制所致。文獻(xiàn)報(bào)道老年肺結(jié)核的結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性或弱陽(yáng)性者高達(dá)71.6%。痰涂片或培養(yǎng)查結(jié)核桿菌陽(yáng)性是確診肺結(jié)核的主要依據(jù),但有時(shí)排菌呈間歇性,故應(yīng)連續(xù)多次查痰,一般應(yīng)送3次清晨咳出的新鮮痰標(biāo)本。老年肺結(jié)核的痰菌陽(yáng)性率較高,可達(dá)72%,因此,若重視檢查痰中結(jié)核菌,多數(shù)老年肺結(jié)核可能獲得及時(shí)診斷。為作結(jié)核菌培養(yǎng),以往常留取12~24h的痰,此法現(xiàn)已廢棄,因?yàn)樘狄悍胖眠^(guò)久,正常口咽部細(xì)菌的過(guò)度生長(zhǎng)可降低結(jié)核菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率。無(wú)痰者可霧化吸入高滲鹽水促進(jìn)排痰,不能咳痰者可抽取胃液找菌。經(jīng)纖維支氣管鏡行支氣管灌洗,支氣管肺泡灌洗或經(jīng)支氣管活檢可提高涂片或培養(yǎng)的診斷價(jià)值,纖支鏡檢查后的痰也應(yīng)送檢。結(jié)核菌培養(yǎng)通常需要6周,且陽(yáng)性率低,為了提高檢查陽(yáng)性率和縮短檢查時(shí)間,近年來(lái)開(kāi)展了不少免疫診斷新技術(shù),這些新技術(shù)主要是檢查結(jié)核菌的特異抗體,常用檢查方法有:酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、結(jié)素試驗(yàn)、ICT-TB卡等。共同特點(diǎn)是敏感性70%左右,特異性高,在90%以上。但感染者,BCG接種者,有結(jié)核病史者,非活動(dòng)性結(jié)核、活動(dòng)性結(jié)核均可出現(xiàn)陽(yáng)性,所以分離和鑒定結(jié)核菌及其分枝桿菌感染的診斷新技術(shù),如利用BACTEC技術(shù)、聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)(PCR)、脂肪酸氣相層析和特異性循環(huán)免疫復(fù)合物、結(jié)核分枝桿菌抗原、抗PPD抗體測(cè)定等作為常規(guī)檢查方法的輔助手段,對(duì)提高結(jié)核診斷的敏感性和特異性均有較大幫助。但在分析結(jié)果時(shí),尚需考慮各項(xiàng)檢查的影響因素,并密切結(jié)合臨床。
組織病理活檢方法有:表淺淋巴結(jié)活檢,胸壁穿刺胸膜活檢、經(jīng)纖支鏡支氣管活檢等,是簡(jiǎn)單安全、損傷性小的活檢方法。而經(jīng)纖支鏡或經(jīng)皮穿刺肺活檢,易引起氣胸,老年人采用宜慎重。
病原學(xué)檢查:胸腔積液、胸膜活檢、腦脊液的檢查以明確結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腦膜炎的診斷。為診斷播散性結(jié)核,有時(shí)需要進(jìn)行肝、骨髓或淋巴結(jié)活檢,和檢查眼底看是否有脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)。懷疑泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核,可每天留取早晨第一次尿液作涂片抗酸染色和結(jié)核菌培養(yǎng)。
胸部X線攝影仍是診斷肺結(jié)核的常規(guī)檢查,老年肺結(jié)核的胸部X線改變常被錯(cuò)誤解釋。胸片常顯示為上葉尖段或后段浸潤(rùn)性病變,可有空洞形成,或肺炎瘢痕和局部胸膜反應(yīng),常誤診為支氣管肺癌或陳舊性結(jié)核。約1/3的老年肺結(jié)核胸部X線改變不典型,如中下葉的浸潤(rùn)性陰影,肺周邊部病變和胸膜反應(yīng)。Morris等報(bào)道93例老年肺結(jié)核,48%有基底部和肺野中帶浸潤(rùn)影,46%有基底部胸膜反應(yīng),而中下肺野的肺浸潤(rùn)陰影常誤診為肺炎。與中青年肺結(jié)核不同,老年肺結(jié)核的X線表現(xiàn)有幾“多”,以慢性纖維空洞型肺結(jié)核多,占51.3%;病變多,空洞多,約占50%;肺氣腫多,占40%。老年血行播散型肺結(jié)核的肺部粟粒樣病變77%呈現(xiàn)“三不均”特殊表現(xiàn),即粟粒病變分布、大小、密度不均勻,誤診率高達(dá)50%,應(yīng)注意與其他彌漫性肺疾病相鑒別。發(fā)現(xiàn)陰影而難與肺炎、肺腫瘤鑒別時(shí),可進(jìn)一步作斷層、CT或磁共振來(lái)明確性質(zhì)。若懷疑粟粒型結(jié)核而初次胸片正常時(shí),應(yīng)隔2~4周重?cái)z胸片。長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用皮質(zhì)素、免疫抑制劑的患者可發(fā)生無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病,這是一種機(jī)體免疫力極度低下情況下發(fā)生的暴發(fā)性結(jié)核性敗血癥。此型結(jié)核的一個(gè)重要特點(diǎn)是:病理學(xué)上的一個(gè)結(jié)核結(jié)節(jié)直徑通常小于1mm,故有2/3的病例胸片上無(wú)粟粒樣病變,極易誤診,應(yīng)予警惕。
老年人肺結(jié)核的鑒別診斷
懷疑肺外結(jié)核時(shí)應(yīng)盡早采取適當(dāng)標(biāo)本作病原學(xué)檢查以明確結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腦膜炎的診斷。為診斷播散性結(jié)核,有時(shí)需要進(jìn)行肝、骨髓或淋巴結(jié)活檢,和檢查眼底看是否有脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)。懷疑泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核,可每天留取早晨第一次尿液作涂片抗酸染色和結(jié)核菌培養(yǎng)。
老年人肺結(jié)核的并發(fā)癥
并發(fā)支氣管擴(kuò)張、膿胸、氣胸、肺曲菌病、慢性肺源性心臟病等。
老年人肺結(jié)核的預(yù)防和治療方法
(一)治療
老年結(jié)核的治療與其他年齡組相同,仍應(yīng)遵循“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”這5條原則。
可選用的抗結(jié)核藥物有:異煙肼(INH)300mg/d,利福平(RFP)450~600mg/d,乙胺丁醇(EMB)750mg/d,均可清晨一次頓服。初治輕型病例可選用異煙肼(INH) 利福平(RFP),但該兩藥聯(lián)用可增加對(duì)肝臟的毒性反應(yīng),既往有肝功異常者可選用異煙肼(INH) 乙胺丁醇(EMB)。重癥結(jié)核病例開(kāi)始時(shí)可3藥合用,以強(qiáng)化治療,2個(gè)月后改用2藥合用,療程至少要9個(gè)月。鏈霉素因腎毒性和對(duì)聽(tīng)神經(jīng)有損害,老年患者應(yīng)慎用,一般限用于嚴(yán)重病例,劑量減為0.5~0.75g/d。常規(guī)加服維生素B6 (吡哆醇)以預(yù)防異煙肼引起的末梢神經(jīng)炎。老年結(jié)核復(fù)治病例多,因而耐藥病例也多,凡是復(fù)治病例,治療前必須作藥物敏感試驗(yàn),在藥物敏感試驗(yàn)未匯報(bào)之前,可依據(jù)以往用藥史,先采用預(yù)定化療方案治療。初始強(qiáng)化治療階段一般應(yīng)3藥或4藥聯(lián)用,如異煙肼(INH) 利福平(RFP) 乙胺丁醇(EMB)或加吡嗪酰胺(PZA),這樣至少可以包括兩種結(jié)核菌敏感藥物,直至藥敏試驗(yàn)報(bào)告結(jié)果后再酌情調(diào)整。
老年人堅(jiān)持正規(guī)用藥率低,依從性差,不能嚴(yán)格遵守醫(yī)囑治療,并經(jīng)常錯(cuò)誤用藥,間斷用藥,未滿療程中斷用藥,如此不規(guī)律的自服藥治療,常導(dǎo)致治療效果差或治療失敗,需對(duì)治療嚴(yán)格管理。最好采用住院治療或門(mén)診加強(qiáng)監(jiān)督化療,實(shí)施直視下短程化療(DOTS),是治愈老年肺結(jié)核的重要保障。老年人應(yīng)用抗結(jié)核藥物容易發(fā)生毒副作用,Lehmann AB等于1972~1980年間對(duì)433例老年結(jié)核的治療進(jìn)行前瞻性研究,結(jié)果因藥物副作用而必須改變治療方案的發(fā)生率隨年齡而增加,65歲以上患者的發(fā)生率達(dá)40%。藥物引起白細(xì)胞減少,異煙肼引起肝炎,利福平導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)在老年人均有較高的發(fā)生率。老年人還因患有其他疾病而應(yīng)用多種藥物,因此藥物間的相互影響和作用也應(yīng)仔細(xì)觀察(表2)。尤其是利福平,可通過(guò)肝氧化酶系統(tǒng)的誘導(dǎo)加速其他藥物的代謝,如強(qiáng)心苷、香豆素類抗凝藥等,當(dāng)與利福平聯(lián)用時(shí)可能需要調(diào)整劑量。
為了及早發(fā)現(xiàn)藥物副作用,調(diào)整化學(xué)治療方案,對(duì)所有接受抗結(jié)核化療的老年患者應(yīng)定期檢查肝功能(轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素)、血肌酐、尿素氮、血常規(guī)和血小板計(jì)數(shù)。若轉(zhuǎn)氨酶升高達(dá)正常值上限的3~5倍或出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐癥狀,應(yīng)停用異煙肼和利福平。待癥狀和酶學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常后,再以較低劑量分別給予,2~3周內(nèi)逐漸恢復(fù)常用劑量,若仍不能忍受其中某種藥物,應(yīng)予更換或改變治療方案,如將利福平改為利福噴汀。服用乙胺丁醇者應(yīng)定期進(jìn)行眼科檢查,以便早期發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)炎和視野改變,若劑量不超過(guò)15mg/kg,發(fā)生率較低。
需要重視患者的支持治療,病情嚴(yán)重者在加強(qiáng)化療的同時(shí),可適當(dāng)應(yīng)用激素以減輕中毒癥狀,改善食欲和全身狀況?;A(chǔ)病如糖尿病、心力衰竭等應(yīng)積極治療。免疫功能低下者,應(yīng)加用增強(qiáng)免疫的藥物?;煙o(wú)效,有手術(shù)適應(yīng)證者,考慮手術(shù)治療。繼發(fā)肺部感染時(shí)可加用抗菌藥物。應(yīng)保證患者充分的營(yíng)養(yǎng),適當(dāng)?shù)男菹?,避?a href="/w/%E8%BF%87%E5%8A%B3" title="過(guò)勞">過(guò)勞、煩躁、憂郁,保持室內(nèi)空氣新鮮及適當(dāng)?shù)臐穸群蜏囟?,合?a href="/w/%E4%BD%8E%E6%B0%A7%E8%A1%80%E7%97%87" title="低氧血癥">低氧血癥者給予氧療。
(二)預(yù)后
非耐藥結(jié)核菌感染及早期診治多可痊愈。胸膜結(jié)核未治療者,25%在2年內(nèi)發(fā)生肺或肺外結(jié)核。結(jié)核性腦膜炎有昏迷者病死率可達(dá)30%。下列情況預(yù)后也較差:肺結(jié)核并發(fā)肺纖維化、肺心病,心包結(jié)核患者年齡大、心包液發(fā)展快、心肌損害重,腸結(jié)核并發(fā)腸梗阻、腸穿孔,肝脾結(jié)核確診晚、黃疸或結(jié)核性肝膿腫向胸、腹腔穿破者等。
老年人肺結(jié)核的護(hù)理
若具有增加結(jié)核病危險(xiǎn)的臨床情況,如塵肺、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性腎功衰竭、糖尿病,需要長(zhǎng)期應(yīng)用大量激素及其他免疫抑制劑治療,某些血液病(如白血病和淋巴瘤)和其他惡性腫瘤等,OT試驗(yàn)陽(yáng)性;或近期有明確的肺結(jié)核接觸史,OT試驗(yàn)轉(zhuǎn)陽(yáng);或發(fā)生艾滋病毒感染或艾滋病,既往有陳舊性未治結(jié)核者,可酌情給予預(yù)防化療,每天口服異煙肼300mg,療程6~12個(gè)月,可以降低結(jié)核病的發(fā)生率或復(fù)發(fā)率,但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)異煙肼的副作用。
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