老年人急性淋巴細(xì)胞白血病
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急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)是急性白血病的一種類(lèi)型。ALL是兒童最常見(jiàn)的白血病類(lèi)型，成人發(fā)病率較低，占成人急性白血病的15%～25%，老年人患病率更低，占急性淋巴細(xì)胞白血病的14%左右。
目錄 |
老年人急性淋巴細(xì)胞白血病的病因
(一)發(fā)病原因
白血病的病因尚未完全闡明。較為公認(rèn)的因素有：①電離輻射：接受X線診斷與治療、32P治療、原子彈爆炸的人群白血病發(fā)生率高;②化學(xué)因素：苯及其衍生物、抗腫瘤藥如烷化劑和足葉乙甙、治療銀屑病的乙雙嗎啉等均可引起白血病，特別是ANLL;③病毒：如一種C型反轉(zhuǎn)錄病毒——人類(lèi)T淋巴細(xì)胞病毒-I可引起成人T細(xì)胞白血病;④遺傳因素：家族性白血病占白血病的0.7%，同卵雙生同患白血病的幾率較其他人群高3倍，B細(xì)胞慢性淋巴細(xì)胞白血病呈家族性?xún)A向，先天性疾病如Fanconi貧血、Down綜合征、Bloom綜合征等白血病發(fā)病率均較高;⑤其他血液病：如慢性粒細(xì)胞白血病、MDS、骨髓增生性疾病如原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化和真性紅細(xì)胞增多癥、陣發(fā)性血紅蛋白尿、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等血液病最終可能發(fā)展成急性白血病，特別是ANLL。
(二)發(fā)病機(jī)制
發(fā)病機(jī)制尚未闡明。
老年人急性淋巴細(xì)胞白血病的癥狀
有4方面的臨床表現(xiàn)，即貧血、發(fā)熱、出血及浸潤(rùn)。起病癥狀可隱匿、緩慢，亦可急驟。
1.貧血 是由于骨髓紅系細(xì)胞的增殖受抑，部分病例存在紅細(xì)胞壽命的縮短，以及出血等亦是導(dǎo)致貧血的原因，當(dāng)然在應(yīng)用化學(xué)治療后，藥物抑制了紅系細(xì)胞的增殖，又可加重貧血癥狀。
2.發(fā)熱 半數(shù)的患者以發(fā)熱為早期表現(xiàn)?？?a href="/w/%E4%BD%8E%E7%83%AD" title="低熱">低熱，亦可高達(dá)39～40℃以上，伴畏寒、出汗等。雖然白血病本身可以發(fā)熱，但較高熱往往提示有繼發(fā)感染。導(dǎo)致感染的原因是機(jī)體免疫功能的低下，包括正常白細(xì)胞增殖的受抑，粒細(xì)胞減少，細(xì)胞免疫功能低下等，當(dāng)患者進(jìn)行化學(xué)治療后，包括應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素后更易患感染。常見(jiàn)的感染為上呼吸道感染，其中以口腔炎最多見(jiàn)。齒齦炎或咽峽炎，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生潰瘍甚至壞死。此外，肺炎、腸炎、腎盂腎炎、肛周炎、癤腫也較常見(jiàn)。嚴(yán)重感染可并發(fā)菌血癥或敗血癥。有些患者可有發(fā)熱而找不到感染灶。白血病開(kāi)始階段的感染多數(shù)是細(xì)菌感染，尤其是革蘭陰性桿菌感染，后期病例往往夾雜真菌感染，或是細(xì)菌的混合感染。后期病例可見(jiàn)肺孢子蟲(chóng)感染及巨細(xì)胞病毒感染。
3.出血 出血的原因主要是血小板減少，血小板減少的原因是由于骨髓巨核細(xì)胞增殖受抑，其次是白血病細(xì)胞的血管壁浸潤(rùn)，部分并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血者則出現(xiàn)明顯的出血癥狀，化學(xué)治療后由于同時(shí)抑制了巨核細(xì)胞的增殖會(huì)加重出血癥狀。出血最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血，顱內(nèi)出血者常伴有顱內(nèi)白血病細(xì)胞浸潤(rùn)，常是白血病致死的原因之一。有資料表明急性白血病死于出血者占62.24%，其中87%為顱內(nèi)出血。
4.器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn) 白血病細(xì)胞可有多臟器的浸潤(rùn)，出現(xiàn)不同的浸潤(rùn)癥狀：
(1)多見(jiàn)的是骨髓的浸潤(rùn)出現(xiàn)胸骨壓痛，骨及關(guān)節(jié)的浸潤(rùn)出現(xiàn)疼痛癥狀，少數(shù)病例的骨痛癥狀是由于白血病骨髓壞死所致。
(2)淋巴結(jié)、肝、脾的浸潤(rùn)可出現(xiàn)不同程度的腫大。較急非淋常見(jiàn)，各約占75%、85%、78%。
(3)約有10%的病例在起病時(shí)即有頭痛、惡心、嘔吐，已有中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的表現(xiàn)。腦脊髓膜浸潤(rùn)出現(xiàn)腦膜白血病是中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病浸潤(rùn)的常見(jiàn)類(lèi)型，中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L)還可表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)的浸潤(rùn)以及脊髓的浸潤(rùn)，根據(jù)不同部位可出現(xiàn)相應(yīng)的定位體征。
(4)皮膚浸潤(rùn)在急淋中并不多見(jiàn)，若有皮膚累及者，多系早期B細(xì)胞表型者。
(5)睪丸受浸潤(rùn)，出現(xiàn)無(wú)痛性腫大，多為一側(cè)性，另一側(cè)雖不腫大，但活檢時(shí)往往也有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)。睪丸白血病多見(jiàn)于急淋白血病化療緩解后的男性幼兒或青年，是僅次于CNS-L的白血病髓外復(fù)發(fā)的根源。
5.分型 對(duì)白血病的分型已從70年代FAB分類(lèi)法演進(jìn)到今天的MICM分型(形態(tài)、免疫、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)) (1)FAB形態(tài)學(xué)分類(lèi)：急淋分為3個(gè)亞型L1，L2，L3。
(2)免疫學(xué)分類(lèi)：
①B細(xì)胞的免疫表達(dá)早期前B細(xì)胞示HLA-DR，TdT(末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶)，CD34，CD19，CD24，CD10(CALLA)等陽(yáng)性;前B細(xì)胞示HLA-DR，CD19，CD24，CD10，CD20、Cμ(胞漿重鏈)陽(yáng)性，B細(xì)胞示HLA-DR，CD19，CD24，CD10，C20，CIg，C21陽(yáng)性。
②T細(xì)胞的免疫表達(dá)T細(xì)胞抗原CD7是最敏感的，但有的T細(xì)胞急淋者會(huì)示陰性結(jié)果，因此須加測(cè)CD5及CD2。兒童T細(xì)胞急淋很少表達(dá)HLA-DR陽(yáng)性。CD3常示胞質(zhì)陽(yáng)性及表面陰性。
(3)細(xì)胞遺傳學(xué)分類(lèi)：急淋的染色體改變：前B細(xì)胞急淋t(1;19);B細(xì)胞急淋t(8;14)、t(2;8)、t(8;22);T細(xì)胞急淋t(11;14)、t(1;14)、t(8;14)、t(10;14)、t(7;9)、t(7;14)、INV(14)。此外尚可在急淋中有t(9;22)，常為預(yù)后欠佳的染色體改變。
(4)分子生物學(xué)：隨著分子生物學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，如PCR、FISH和原位PCR基因診斷技術(shù)，有些白血病患者未發(fā)現(xiàn)有染色體異常，但基因診斷技術(shù)可發(fā)現(xiàn)異常的融合基因;如t(8;14)(q24;q32)的myc與免疫球蛋白(Ig)基因融合、t(1;19)(q23;p13)的E2A與PBX基因融合、t(1;14)(p32;q11)的SCL(TAL-1)與TCR基因融合、t(10;14)(q24;q11)的HOX-11與TCR基因融合、t(11;14)(q13;q32)的BCL-1與Ig基因融合和t(14;18)(q32;q21)的BCL-2與Ig基因融合。這些融合基因常常與急淋有關(guān)。
急淋的診斷主要依靠骨髓檢查，見(jiàn)大量原始淋巴細(xì)胞，至少在25%，但一般急淋的骨髓象其原始細(xì)胞比例遠(yuǎn)超過(guò)25%。
老年人急性淋巴細(xì)胞白血病的診斷
老年人急性淋巴細(xì)胞白血病的檢查化驗(yàn)
1.外周血象 白細(xì)胞計(jì)數(shù)于發(fā)病時(shí)，約有60%病例是增高的，>10×109/L，其中超過(guò)50×109/L者占近1/4病例。白細(xì)胞計(jì)數(shù)愈高，則原始淋巴細(xì)胞的比例亦愈高;白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高者，有的較少出現(xiàn)原始細(xì)胞或不出現(xiàn)原始細(xì)胞，即所謂的亞白血病性白血病及非白血病性白血病。若外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>50×109/L(5萬(wàn)/mm3)。往往有明顯的淋巴結(jié)、肝、脾腫大，并常為T細(xì)胞免疫表型者。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)常見(jiàn)降低，多數(shù)病例(2/3病例)呈中等度貧血，血細(xì)胞比容<30%，屬正細(xì)胞、正色素性貧血。血小板計(jì)數(shù)降低，約有60%以上病例<50×109/L(5萬(wàn)/mm3)。
2.骨髓檢查 骨髓液穿刺除作瑞氏染色形態(tài)學(xué)檢查外，還可作免疫表型，組織化學(xué)及細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)。當(dāng)骨髓細(xì)胞密度甚高，以及網(wǎng)狀纖維增生而致骨髓液抽取有困難時(shí)(出現(xiàn)“干抽”現(xiàn)象)，則必須作骨髓活檢。骨髓檢查呈現(xiàn)細(xì)胞增生增高，并見(jiàn)大量淋巴系白血病細(xì)胞，但髓系及紅系前體細(xì)胞的形態(tài)是正常的，但數(shù)量減少，巨核細(xì)胞常示增生不良。
3.細(xì)胞化學(xué) 過(guò)氧化物酶陰性;糖原PAS反應(yīng)陽(yáng)性成塊或顆粒狀;非特異性酯酶陰性;中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶增加。
(1)血尿酸測(cè)定由于白血病細(xì)胞的細(xì)胞轉(zhuǎn)換率高，因此出現(xiàn)代謝紊亂，表現(xiàn)血尿酸增高，但很少見(jiàn)痛風(fēng)癥狀，然而要注意是否會(huì)出現(xiàn)尿酸性腎病，即使在沒(méi)有過(guò)高的白血病細(xì)胞時(shí)，亦會(huì)有血尿酸的增高。更要注意的是當(dāng)患者同時(shí)有嚴(yán)重脫水時(shí)，尿酸性腎病發(fā)生的可能更大，甚至可致嚴(yán)重腎功能減退。
(2)血乳酸脫氫酶是增高的，原因是白血病細(xì)胞的轉(zhuǎn)換增加。
5.腦脊液(CSF)檢查 兒童急淋初發(fā)者約有3%病例有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的侵犯，除一般CSF常規(guī)檢查外，CSF離心沉淀濃縮找白血病細(xì)胞對(duì)診斷是有幫助的。需注意的是當(dāng)外周血細(xì)胞很高，白血病細(xì)胞比例很高時(shí)，腰椎穿刺可能造成的出血，會(huì)導(dǎo)致外周血白血病細(xì)胞的“種入”，因此有主張腰椎穿刺遲緩幾天操作，待化療后外周血白細(xì)胞已明顯下降不易找到白血病細(xì)胞時(shí)再做腰穿比較妥善。有中樞神經(jīng)系統(tǒng)(腦及脊髓膜)浸潤(rùn)時(shí)，表現(xiàn)為CSF壓力增高，蛋白增多，糖降低，并可見(jiàn)白血病細(xì)胞。
X線檢查：胸片示前縱隔腫塊者占5%～10%病例，胸腺腫大常伴有胸腔積液。這類(lèi)病例常見(jiàn)于T細(xì)胞急淋者。
老年人急性淋巴細(xì)胞白血病的鑒別診斷
1.實(shí)體腫瘤的骨髓轉(zhuǎn)移相鑒別，如神經(jīng)母細(xì)胞瘤的骨髓轉(zhuǎn)移，該類(lèi)細(xì)胞常成堆出現(xiàn)呈玫瑰花結(jié)狀，必要時(shí)電鏡檢查作區(qū)別。
2.由于急淋臨床的非特異性癥狀表現(xiàn)如發(fā)熱、關(guān)節(jié)癥狀，有輕度貧血要與幼年型類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或紅斑狼瘡相鑒別，切忌在診斷未明時(shí)濫用腎上腺皮質(zhì)激素，不然將導(dǎo)致癥狀緩解，延誤診斷。
3.某些感染性疾病如傳染性單核細(xì)胞增多癥、弓形體病、巨細(xì)胞病毒感染均可有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大及肝脾腫大，并外周血可見(jiàn)異形淋巴細(xì)胞，鑒別主要靠細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查。
4.此外急淋中的非白血病性白血病型亦要與再障急做鑒別，但骨髓檢查有助于此2類(lèi)疾病的鑒別，生化方面再障病例的血尿酸及乳酸脫氫酶均是降低的，而在白血病時(shí)可以升高。
老年人急性淋巴細(xì)胞白血病的并發(fā)癥
老年人急性淋巴細(xì)胞白血病的預(yù)防和治療方法
提高機(jī)體免疫力，預(yù)防感染為主。
老年人急性淋巴細(xì)胞白血病的西醫(yī)治療
(一)治療
1.一般治療
(1)糾正貧血：多數(shù)病例在發(fā)病時(shí)有中等度貧血或重度貧血，貧血的徹底糾正有待白血病的緩解，但在疾病尚未取得緩解而又有重度貧血者，組織缺氧癥狀明顯者，又因在化療過(guò)程中可能加重貧血癥狀，因此需作適當(dāng)補(bǔ)充治療以糾正貧血。一般宜使血紅蛋白維持在50g/L以上，以免產(chǎn)生明顯的組織缺氧及有關(guān)臟器(如心臟)的功能影響。輸血量不宜過(guò)多，以防導(dǎo)致體內(nèi)臟器組織含鐵血黃素沉積，產(chǎn)生血色病。若單純以糾正貧血為目的而輸血，可輸注紅細(xì)胞懸液，以避免過(guò)多的輸入白細(xì)胞及血小板而導(dǎo)致免疫反應(yīng)。
(2)發(fā)熱處理：多數(shù)白血病患者于發(fā)病時(shí)或病程中有發(fā)熱。發(fā)熱的原因絕大多數(shù)是由于感染所致，因此對(duì)發(fā)熱病例體溫>38℃者需作仔細(xì)的病原菌檢測(cè)，如咽拭培養(yǎng)，血、尿、痰液培養(yǎng)，X線胸部檢查等。病程早期的發(fā)熱多數(shù)是細(xì)菌感染，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<1×109/L者，多見(jiàn)的是革蘭陰性桿菌感染。發(fā)熱病例采樣作病原菌檢測(cè)后即進(jìn)行治療。常用的抗生素組合是頭孢菌素加氨基糖甙類(lèi)，例如頭孢他啶(復(fù)達(dá)欣)加阿米卡星。當(dāng)然抗生素的選擇應(yīng)根據(jù)不同病期，不同感染部位，外周血白細(xì)胞高低等情況來(lái)估計(jì)可能的病原菌而選用不同的抗生素。對(duì)疑及有革蘭陽(yáng)性球菌、金葡菌感染者宜加用萬(wàn)古霉素，以后待藥敏試驗(yàn)有結(jié)果后再予以調(diào)整。晚期病例的發(fā)熱可能是卡氏肺孢子蟲(chóng)感染，常表現(xiàn)為肺孢子蟲(chóng)肺炎，治療可用甲氧芐啶(磺胺增效劑;三甲氧芐氨嘧)，20mg/(kg.d)，加用磺胺甲噁唑(Sulfamethoxazele)100mg/(kg.d)，口服或靜脈注射，療程為14天。亦可應(yīng)用噴他脒(戊烷脒)4mg/(kg.d)，肌注，療程10～14天，噴他脒(戊烷脒)對(duì)腎臟有毒性，亦有白細(xì)胞、血小板降低及低血糖等副反應(yīng)，臨床應(yīng)注意。晚期病例，特別是用過(guò)多種抗生素及長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素及化療藥物者，易并真菌感染，可用酮康唑0.1～0.2g口服，3次/d或用氟康唑200～400mg靜脈滴注，1次/d，或用兩性霉素B靜脈滴注，劑量由1mg/d開(kāi)始，逐日增加至每日總量1mg/kg。
有發(fā)熱感染嚴(yán)重者，在應(yīng)用抗生素的同時(shí)可靜脈滴注大劑量人血丙種球蛋白，400mg/(kg.d)，療程5天左右。對(duì)嚴(yán)重感染而外周血有顆粒細(xì)胞缺乏者，可皮下注射G-CSF或莫拉司亭(GM-CSF)，300μg/d，療程7～10天。
對(duì)未能找到感染病灶，多種病原菌檢查陰性，多種抗病原菌治療又不見(jiàn)效者，其發(fā)熱原因少數(shù)可能是由于白血病本身的代謝所致，可給予對(duì)癥處理，如對(duì)乙酰氨基酚(必理通)0.5～1.0g，1～3次/d，或用吲哚美辛(消炎痛栓劑)25～50mg肛用。
(3)出血處理：出血的原因主要是血小板減少，因此補(bǔ)充血小板是治療出血的有效措施。連續(xù)單采血小板懸液，每隔天輸注250ml，亦可輸注非連續(xù)單采血小板懸液或新鮮全血。止血藥物卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血)10mg口服，3次/d，酚磺乙胺(止血敏)1～2g靜脈滴注，1次/d。由于白血病患者的出血絕大多數(shù)并非由于纖維蛋白溶解所致，并且白血病患者易并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，因此除非有足夠的實(shí)驗(yàn)依據(jù)證實(shí)是由于纖維蛋白溶解而致出血，否則不宜應(yīng)用抗纖溶藥物。若并有DIC，肝素宜用小劑量12.5～25mg，1次/6h。
(4)高尿酸血癥處理：血尿酸>420μmol/L(7mg/dl)，口服別嘌醇每次g，3～4次/d，待血尿酸下降后可減為1～2次/d，每次g，同時(shí)給碳酸氫鈉口服，3次/d，每次g以堿化尿液，并補(bǔ)充適量液體，保持足量尿液，對(duì)化療前外周血白細(xì)胞明顯增高者，于化療的同時(shí)可應(yīng)用別嘌醇預(yù)防高尿酸血癥的出現(xiàn)。
(5)維持營(yíng)養(yǎng)：白血病系嚴(yán)重消耗性疾病，特別是化、放療的副作用引起患者消化道功能紊亂。應(yīng)注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡，給患者高蛋白、高熱量、易消化食物，必要時(shí)經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。
2.化學(xué)治療 化學(xué)治療可分為2個(gè)主要階段，即誘導(dǎo)緩解治療及緩解后治療。誘導(dǎo)緩解治療的目的是使病情穩(wěn)定，達(dá)到完全緩解標(biāo)準(zhǔn)。所謂完全緩解，即白血病的癥狀和體征消失，Hb≥100g/L(男)或90g/L(女及兒童)，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，外周血白細(xì)胞分類(lèi)中無(wú)白血病細(xì)胞;骨髓象：原粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞(原單核+幼單核細(xì)胞或原淋巴+幼淋巴細(xì)胞)≤5%，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常。
白血病細(xì)胞增殖周期大致為5天左右。有些抗白血病藥物作用于周期中的特定階段。所以每1個(gè)療程化療需持續(xù)7～10天，致使各增殖期的白血病細(xì)胞都有機(jī)會(huì)被藥物殺滅。每1個(gè)療程結(jié)束后，間歇2周再用第2療程，其目的是使正常造血恢復(fù)，且誘使休止期(GO期)白血病細(xì)胞進(jìn)入增殖周期，有利于下1個(gè)療程化療藥物的殺滅。
急性白血病未治療時(shí)體內(nèi)白血病細(xì)胞的數(shù)量估計(jì)為1010～1013，經(jīng)誘導(dǎo)緩解階段治療達(dá)到完全緩解標(biāo)準(zhǔn)時(shí)體內(nèi)白血病細(xì)胞估計(jì)在108～109，且在髓外某些隱蔽之處仍可有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)。因此，完全緩解后應(yīng)實(shí)施鞏固強(qiáng)化階段的治療4～6個(gè)療程。然后進(jìn)入維持階段，化療將持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，以便進(jìn)一步消滅殘存白血病細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)緩解和無(wú)病生存期。
目前多采用聯(lián)合化療，藥物組合應(yīng)符合以下各條件：①作用于細(xì)胞周期不同階段的藥物;②各藥物間有相互協(xié)同作用，以最大限度地殺滅白血病細(xì)胞;③各藥物副作用不重疊，對(duì)重要臟器損傷較小。
(1)誘導(dǎo)緩解治療：誘導(dǎo)緩解治療方案以強(qiáng)的松為基礎(chǔ)，再加上1～2種其他藥物組成聯(lián)合方案。成人急淋的治療效果遠(yuǎn)較兒童為差，不僅完全緩解率較低，并且持續(xù)緩解期亦短，復(fù)發(fā)病例較多，因而取得長(zhǎng)期5年以上的無(wú)病生存率較低。
①長(zhǎng)春新堿+潑尼松(強(qiáng)的松)+柔紅霉素方案(DVP方案)：
長(zhǎng)春新堿(V)每次mg/m2(成人一般用2mg)，靜注，第1，8，15，22天。
潑尼松(強(qiáng)的松)(P)1mg/m2，口服，第1～28天。
柔紅霉素(D)每次g/m2，靜注，第1，2，3天。
該方案完全緩解率約80%，柔紅霉素的劑量在60歲以上老年人，劑量宜減少1/3，多數(shù)病例用藥4周后骨髓原始細(xì)胞可降至完全緩解范圍，若4周后骨髓原始細(xì)胞稍偏高，則長(zhǎng)春新堿及潑尼松(強(qiáng)的松)可酌情延長(zhǎng)療程2周。
②長(zhǎng)春新堿+潑尼松(強(qiáng)的松)+門(mén)冬酰胺酶方案(VP-L方案)：
長(zhǎng)春新堿及潑尼松(強(qiáng)的松)的用法(同上)。
門(mén)冬酰胺酶(L)200U/(kg.d)，靜滴，每天或隔天1次，10～20次(用藥前先要作皮內(nèi)試驗(yàn)10～15U/0.1ml，有過(guò)敏反應(yīng)者不能應(yīng)用)。
③長(zhǎng)春新堿+潑尼松(強(qiáng)的松)+柔紅霉素+門(mén)冬酰胺酶方案(DVP-L方案)：
長(zhǎng)春新堿2mg，靜注，第1，8，15，22天。
潑尼松(強(qiáng)的松)60mg/m2，口服，第1～28天。
柔紅霉素50mg/m2，靜注，第1～3天。
門(mén)冬酰胺酶6000U/m2，靜滴，第17～28天。
于治療后14天復(fù)查骨髓，若未緩解，加用柔紅霉素50mg/m2于第15天靜注1次。于治療后28天復(fù)查骨髓，若未緩解，再加如下療程：
長(zhǎng)春新堿2mg，靜注，第29，36天。
潑尼松(強(qiáng)的松)60mg/m2，口服，第29～42天。
柔紅霉素50mg/m2，靜注，第29～30天。
門(mén)冬酰胺酶6000U/m2，靜注，第29～35天。
門(mén)冬酰胺酶組合于DVP方案內(nèi)，對(duì)完全緩解率的提高并不明顯，因?yàn)镈VP的聯(lián)合已取得較高的完全緩解率，但門(mén)冬酰胺酶加入后對(duì)延遲復(fù)發(fā)、延長(zhǎng)無(wú)病生存期是有好處的。
(2)緩解后治療：患者取得完全緩解后，必須進(jìn)行緩解后治療，其目的是逐步殺滅殘存白血病細(xì)胞，包括鞏固強(qiáng)化治療及維持治療。維持治療方案僅在兒童急淋低危組中用巰嘌呤(6MP)及甲氨蝶呤(MTX)以維持外周血白細(xì)胞在3.5×109/L左右，有延長(zhǎng)緩解期的作用，但在成人急淋中巰嘌呤(6MP)及甲氨蝶呤(MTX)維持療法的療效不理想。因此成人急淋的緩解后治療以鞏固強(qiáng)化療法為主。
全國(guó)白血病學(xué)術(shù)討論會(huì)曾建議用下列方案：即完全緩解后鞏固強(qiáng)化6個(gè)療程。第1，4個(gè)療程用原誘導(dǎo)方案;第2，5個(gè)療程用依托泊苷(Etoposide，VP-16，75mg/m2體表面積，靜注，第1～3天)及阿糖胞苷(100～150mg/m2靜注，第1～7天);第3，6個(gè)療程用大劑量甲氨蝶呤，1～1.5g/m2，第1天靜脈滴注，維持24h，停藥后12h以亞葉酸鈣(四氫葉酸鈣)解救(6～9mg/m2，肌注，1次/6h，共8次)。一般主張成人急淋鞏固強(qiáng)化間歇期尚需用巰嘌呤和甲氨蝶呤交替長(zhǎng)期口服。維持治療階段可選用上述方案，逐步延長(zhǎng)間歇期，治療3～5年。
在緩解前或至少緩解開(kāi)始時(shí)需做中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病預(yù)防性治療，可以單獨(dú)鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤或甲氨蝶呤加阿糖胞苷。
(3)髓外白血病的防治：
①中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治：急淋白血病復(fù)發(fā)位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)生率甚高，有報(bào)道在成年人未作預(yù)防治療者可高達(dá)50%，一旦發(fā)生腦膜白血病，雖經(jīng)有效治療而腦膜白血病細(xì)胞浸潤(rùn)緩解，但緊接的是白血病在骨髓內(nèi)復(fù)發(fā)，可能是白血病細(xì)胞由中樞神經(jīng)系統(tǒng)遷移至骨髓而致復(fù)發(fā)，因此預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病就至關(guān)重要。
A.放射療法：由于頭顱及全脊髓放療的副反應(yīng)較大，因此目前趨向是單純頭顱放療，總劑量為2400cGy，合并鞘內(nèi)注射藥物預(yù)防治療。亦有報(bào)道將頭顱放療的總劑量減至1800cGy，也并不影響療效。
B.鞘內(nèi)注射藥物：常用的是甲氨蝶呤(MTX)鞘內(nèi)注射與頭顱放療聯(lián)合進(jìn)行，甲氨蝶呤(MIX)每3～4天注射1次，共5次，劑量為每次mg，可加地塞米松(DX)5mg，同時(shí)作鞘內(nèi)緩慢注射。阿糖胞苷亦可作鞘內(nèi)注射，每次mg，每3～4天1次，共5次。亦有報(bào)道3種藥物聯(lián)合鞘內(nèi)注射，用甲氨蝶呤(MTX)、阿糖胞苷(Ara-C)及地塞米松(DX)三藥聯(lián)合的效果與頭顱放療加鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤(MIX)的療效一樣。
C.中、大劑量甲氨蝶呤(MTX)全身用藥：甲氨蝶呤(MTX)中、大劑量全身用藥可使腦脊液中甲氨蝶呤(MTX)達(dá)到有效殺滅白血病細(xì)胞的濃度，并且中、大劑量的甲氨蝶呤(MTX)又對(duì)全身鞏固治療起作用，甲氨蝶呤(MTX)中劑量為500～15 00mg/m2，大劑量為1500～2500mg/m2，應(yīng)用中劑量甲氨蝶呤(MTX)常與鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤(MTX)同時(shí)進(jìn)行，應(yīng)用中、大劑量甲氨蝶呤(MTX)治療一般將總劑量的20%在1h內(nèi)快速滴入，其余劑量持續(xù)靜脈滴注24h，同時(shí)要堿化尿液及水化利尿，于甲氨蝶呤(MTX)應(yīng)用后12h開(kāi)始用亞葉酸鈣(甲酰四氫葉酸鈣)解救，每次mg，肌注，1次/6h，共用8次。
目前的趨向是有以藥物預(yù)防來(lái)代替放射治療預(yù)防，原因是放射治療常限制了大劑量化療的應(yīng)用以及將來(lái)骨髓移植時(shí)的全身放射的應(yīng)用。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的治療 一旦發(fā)生腦膜白血病，治療可采用頭顱及脊髓軸放射治療，總劑量為2400cGy?；熆蛇x用鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤(MTX)，劑量每次mg，每周2次，直到緩解，或1次/d，直到緩解，緩解后可每6周重復(fù)用藥1次。亦可用阿糖胞苷鞘內(nèi)注射，每次mg。對(duì)頑固性、復(fù)發(fā)性腦膜白血病患者，可于頭顱安放Ommaya貯存器，可通過(guò)Ommaya貯存器直接將藥物進(jìn)行腦室內(nèi)注射，亦可用中、大劑量甲氨蝶呤(MTX)全身治療。
②睪丸白血?。浩浒l(fā)生率僅次于CNS-L。對(duì)睪丸白血病的防治主要是局部放射治療。即使一側(cè)睪丸腫大，也需采用兩側(cè)放射。
③卵巢白血病：卵巢白血病十分常見(jiàn)。治療時(shí)，在可能情況下，以手術(shù)全切除為主，可配合局部放療或全身化療。
④有漿膜腔(胸腔)浸潤(rùn)時(shí)，以局部放射藥物如甲氨蝶呤(MTX)、三尖杉?jí)A等為主，同時(shí)配合全身化療。
(4)復(fù)發(fā)病例的治療：
①?gòu)?fù)發(fā)的原因是由于多藥耐藥基因的過(guò)度表達(dá)。細(xì)胞膜上的P糖蛋白(P-170)以及mdr-1基因的過(guò)度表達(dá)與多藥耐藥的產(chǎn)生機(jī)理有關(guān)，鈣離子通道拮抗劑能阻滯抗癌藥物與P糖蛋白的結(jié)合，從而抑制了P糖蛋白將藥物泵出細(xì)胞的作用，使白血病細(xì)胞內(nèi)的藥物維持一定濃度，增加了殺滅細(xì)胞的作用。因此可用鈣離子通道拮抗劑來(lái)治療，但常規(guī)劑量不能見(jiàn)效，大劑量又多毒性反應(yīng)，故臨床應(yīng)用尚有待進(jìn)一步探索。環(huán)孢素亦可應(yīng)用于耐藥病例，因環(huán)孢素 (CsA)有抑制P糖蛋白的作用，可逆轉(zhuǎn)由P糖蛋白表達(dá)所致的耐藥。一般可于化療前12h開(kāi)始用環(huán)孢素(CsA)靜脈滴注，劑量為第1～3天，8mg/(kg.d)，分2次給藥，第4～5天，劑量為2.5mg/kg，分2次給藥。
②復(fù)發(fā)病例的治療：原則上是：A.要選擇以前未用過(guò)的藥物，沒(méi)有交叉耐藥的藥物;B.若用以往已用過(guò)的化療藥物(一般不采用近期應(yīng)用后即出現(xiàn)復(fù)發(fā)的藥物)，劑量要增大。復(fù)發(fā)病例的化療藥物選擇，可用阿糖胞苷、鬼臼霉素類(lèi)、米托蒽醌及吖啶藥物，組成不同的聯(lián)合方案如：A. 阿糖胞苷(Ara-C)+替尼泊苷(VM26)或依托泊苷(VP16);B. 替尼泊苷(VM26) 或 依托泊苷(VP16)+米托蒽醌;C.米托蒽琨+吖啶類(lèi)(AMSA)。亦有用中、大劑量阿糖胞苷(Ara-C)再聯(lián)合鬼臼霉素類(lèi)藥物或米托蒽琨或吖啶類(lèi)，但此藥中、大劑量再聯(lián)合藥物的方案，骨髓抑制嚴(yán)重，臨床需注意。最近，又有報(bào)道用鉑類(lèi)藥物如順鉑、卡鉑治療，有一定療效，但報(bào)道不多。
③造血干細(xì)胞移植：復(fù)發(fā)和難治成人ALL患者預(yù)后甚差，再次CR后緩解期亦甚短，大多數(shù)學(xué)者主張對(duì)這類(lèi)患者，在CR2后盡早做異體或自體造血干細(xì)胞移植。
3.生物學(xué)治療
(1)免疫治療：白血病時(shí)，由于化療、放療和疾病本身原因?；颊叩?a href="/w/%E5%85%8D%E7%96%AB%E5%8A%9F%E8%83%BD%E4%BD%8E%E4%B8%8B" title="免疫功能低下" class="mw-redirect">免疫功能低下，通過(guò)非特異性免疫刺激，可使患者的免疫功能恢復(fù)，從而殺滅體內(nèi)的殘留白血病細(xì)胞。早期的觀察證實(shí)凍干卡介苗(卡介苗)、左旋咪唑等非特異性免疫治療可延長(zhǎng)ALL的緩解期，自從單克隆抗體技術(shù)問(wèn)世以來(lái)，人們已用特異性抗ALL細(xì)胞表面抗原McAb治療ALL，取得了一定療效，主要表現(xiàn)為外周血原淋巴細(xì)胞迅速減少，但其療效短暫，骨髓中白血病細(xì)胞基本上沒(méi)有減少。尚無(wú)1例ALL患者應(yīng)用單抗獲CR。其療效有待進(jìn)一步觀察。
(2)干擾素治療：干擾素是具有廣泛生物學(xué)活性的調(diào)節(jié)蛋白，可抑制白血病細(xì)胞的克隆性生長(zhǎng)，提高白血病患者自然殺傷細(xì)胞的活性，并有加強(qiáng)致敏淋巴細(xì)胞，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞活性等作用。但在成人ALL臨床使用干擾素的療效有待進(jìn)一步觀察和研究。
4.造血干細(xì)胞移植 骨髓移植(BMT)是成人ALL治療策略中一個(gè)重要組成部分。在大劑量化療和放療后，BMT能起到重建造血和重建免疫功能。由于BMT使白血病患者能耐受大劑量的化療和放療，而且植活的異基因骨髓尚有抗白血病的過(guò)繼性免疫治療作用，因此BMT為白血病患者提供了長(zhǎng)期無(wú)白血病存活或根治的機(jī)會(huì)。
成人ALL第1次CR接受allo-BMT，5年生存率達(dá)45%以上。第2次CR后接受allo-BMT，3年生存率為15%～41%，均明顯優(yōu)于化療，后者化療CR2的年生存率僅5%。
一般認(rèn)為，成人ALL BMT可選擇在CR1或CR2后進(jìn)行，可明顯提高生存率和延長(zhǎng)無(wú)病生存期。
5.擇優(yōu)方案 急淋治療目前首選化療，采用聯(lián)合化療如DVP方案并輔以有效的免疫藥物及支持治療，治療后注意預(yù)防髓外白血病的發(fā)生，有HLA相合供體者建議酌情做骨髓移植，最大限度地提高無(wú)病生存期。
(二)預(yù)后
ALL的自然病程較短，平均病程2～3個(gè)月。近10多年來(lái)，由于應(yīng)用聯(lián)合化療與積極防治CNSL，使生存期明顯延長(zhǎng)，特別是兒童急淋。兒童ALL首次CR率高達(dá)90%以上，5年生存率可達(dá)50%。而成人急淋首次CR率為60%～80%。5年生存率約20%。ALL死亡的原因主要是感染、出血和全身衰竭。近年來(lái)，細(xì)菌感染的病死率有所下降，而真菌感染的病死率有所增高，主要與使用潑尼松和廣譜抗生素有關(guān)。
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