眼科學(xué)/真菌性角膜炎
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真菌性角膜炎（fungal keratitis, mycotic keratitis）或角膜真菌病（keratomycosis），臨床上較難診斷，容易誤診，常因治療不當(dāng)而造成失明。真菌性角膜炎并非少見。用抗生素治療無(wú)效的所謂“匐行性角膜潰瘍”病例中，有很大一部分可能就是真菌感染引起。在發(fā)病上，南方多于北方；1年中，夏秋農(nóng)忙季節(jié) 發(fā)病率高。在年齡與職業(yè)上，多見于青壯年、老年及農(nóng)民。
（一）病因與發(fā)病機(jī)理
一般情況下，真菌不會(huì)侵犯正常角膜，但當(dāng)眼外傷、手術(shù)或長(zhǎng)期局部使用抗生素、皮質(zhì)類固醇以及機(jī)體抵抗力下降或角膜炎癥后及干眼癥等，可使非致病的真菌變?yōu)?a href="/w/%E8%87%B4%E7%97%85%E8%8F%8C" title="致病菌">致病菌，引起角膜繼發(fā)性真菌感染；或當(dāng)角膜被真菌污染的農(nóng)作物如谷物、枯草、樹枝等擦傷及角膜異物挑除后引起真菌感染。常見的致病菌以曲霉菌多見，其次是鐮刀菌、白色念珠菌、頭芽孢菌及鏈絲菌等。
（二）臨床表現(xiàn)
1.起病緩慢、病程長(zhǎng)，常在傷后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)角膜潰瘍，病程可持續(xù)達(dá)2～3個(gè)月。刺激癥狀較輕。
2.角膜潰瘍因致病菌種不同，其形態(tài)不一致。早期潰瘍?yōu)闇\在性，表層有點(diǎn)狀結(jié)節(jié) 樣浸潤(rùn)，呈灰白色或乳白色混濁；形狀不規(guī)則，表面粗糙不平，有干性感，與健康角膜界限清楚。壞死組織無(wú)粘性，易取掉。深在型潰瘍，除自覺(jué)癥狀較重外，表現(xiàn)形似“匐行性角膜潰瘍”，潰瘍面平而粗糙，呈“舌苔”或“牙膏”狀，高起于角膜表面。基質(zhì)有菌絲繁殖，浸潤(rùn)較為致密。因菌絲伸入潰瘍四周而形成偽足，或在潰瘍外圍呈現(xiàn)出所謂“衛(wèi)星”病灶。有時(shí)在潰瘍邊界處可出現(xiàn)淺溝。在潰瘍向深部發(fā)展時(shí)，壞死組織脫落，角膜穿孔，或出現(xiàn)“露水”現(xiàn)象，可推測(cè)前房已消失。有時(shí)在壞死的角膜中，夾雜有虹膜組織，表示潰瘍已穿孔。
3.前房積膿，特別是在早期，常為本病的特征之一。早期積膿呈白色，發(fā)展至嚴(yán)重階段時(shí)，則呈淡黃色，質(zhì)地粘稠不易移動(dòng)，很難分清潰瘍、膿腫或積膿，膿液內(nèi)常含真菌。角膜后沉降物常為棕灰色粉沫狀、顆粒狀或淡黃色漿糊狀（圖6-9）
圖6-9 真菌性角膜炎
(三)診斷
診斷比較困難,必須與細(xì)菌性角膜潰瘍進(jìn)行鑒別（見表）。有農(nóng)業(yè)性眼外傷史，典型的臨床表現(xiàn)，是診斷的主要依據(jù)。再者，疑為真菌感染時(shí)，應(yīng)作角膜病變處刮片。將取下的壞死組織放于玻片上，滴5％氫氧化鉀一滴，覆蓋破片，立即鏡檢，尋找真菌菌絲。有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行真菌培養(yǎng)。
表6-2 真菌性與細(xì)菌性角膜潰瘍的鑒別
| 細(xì)菌性角膜潰瘍 | 真菌性角膜潰瘍 | |
| 刺激癥狀 病程 潰瘍形狀 浸潤(rùn)密度 壞死組織 潰瘍性質(zhì) |
重 起病快，病程短 大致規(guī)則，表面濕潤(rùn) 均勻,中心區(qū)較周邊密 有粘性，不易刮下 軟性感，角膜明顯增厚，基質(zhì)以水腫為主，浸潤(rùn)次之，潰瘍邊緣較整齊與健康區(qū)角膜界限模糊 |
較輕 病緩慢，病程長(zhǎng) 大都不規(guī)則，表面粗糙，干性似“舌苔”或“牙膏”狀。 濃淡不一 無(wú)粘性，易剝下 硬性感，角膜增厚不明顯，基質(zhì)以浸潤(rùn)為主，水腫次之，潰瘍邊緣迂曲與健康區(qū)角膜界限清楚，有“衛(wèi)星”病灶 |
(四)治療
1.抗真菌藥物目前尚無(wú)十分滿意的廣譜抗真菌藥，一般可使用二性霉素B（ampho-tericinB）0.2～1.0毫克／毫升混懸液、制霉菌素（nystatin）2500單位／毫升混懸液或10萬(wàn)單位／克眼膏、0.1%金褐霉素液或1%眼膏、0.05%曲古霉素（trichomycin）眼膏、0.1%阿沙霉素（agalomycin）眼膏、5%匹馬霉素（pimarcin）混懸液點(diǎn)眼。一般可每30分鐘～1小時(shí)點(diǎn)眼1次；眼膏每天5～6次。亦可用1～2%碘化鉀及20～30%磺胺醋酰鈉與上述抗真菌藥并用。
2.散瞳 1～3%阿托品液點(diǎn)眼。
3.手術(shù)對(duì)長(zhǎng)期不愈或有角膜穿孔危險(xiǎn)時(shí)可行結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)或治療性角膜移植術(shù)。
參看
 蠶蝕性角膜潰瘍 | 單純皰疹病毒性角膜炎  |
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