眼底黃斑部的櫻桃紅斑點(diǎn)
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尼曼-皮克病(Niemann-Pick’s disease，NPD)是因鞘磷脂(sphingomyelin)及膽固醇沉積于身體各器官的遺傳性代謝病，以年幼兒童多發(fā)，具有肝、脾大，眼底黃斑部櫻桃紅色斑及骨髓涂片中大的泡沫樣細(xì)胞等主要特征。本病于1914年首先由Niemann 報(bào)告第1 例，1922 年P(guān)ick 詳細(xì)描述了病理檢查所見(jiàn)，故而得名。我國(guó)首次于1963 年報(bào)告2 例，以后陸續(xù)有個(gè)例報(bào)道。
目錄 |
眼底黃斑部的櫻桃紅斑點(diǎn)的原因
病理生理：
本病系常染色體隱性遺傳，猶太人患病較多。目前已肯定本病之A 型及B 型系缺乏鞘磷脂酶所致。該酶廣泛存在于多種組織細(xì)胞的溶酶體中，線粒體及微粒體中也有發(fā)現(xiàn)，尤以肝細(xì)胞中為多。鞘磷脂存在于所有細(xì)胞之細(xì)胞膜和亞細(xì)胞的漿膜，包括紅細(xì)胞的基質(zhì)。該酶缺乏時(shí)，此類(lèi)脂不能被水解，致使在細(xì)胞內(nèi)大量積聚， 也常同時(shí)伴有膽固醇及雙磷酸鹽的沉積。膽固醇增加的原理不清，膽固醇與鞘磷脂的代謝似乎存在密切關(guān)系，也可有少量其他神經(jīng)鞘類(lèi)脂的增加。C 型與D 型患者細(xì)胞中，主要沉積物為膽固醇，鞘磷脂較少，細(xì)胞中鞘磷脂酶也降低，其水平在A、B 型與正常人之間。在患者皮膚成纖維細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)外源性膽固醇的酯化(esteriification)存在明顯的障礙，且基于此可能的發(fā)病機(jī)制，已建立了純合子、攜帶者及產(chǎn)前診斷方法，因此認(rèn)為此為本型的發(fā)病原因。鞘磷脂酶的基因位于17 號(hào)染色體上，其結(jié)構(gòu)已清楚。C 型的基因突變在18號(hào)染色體上。
眼底黃斑部的櫻桃紅斑點(diǎn)的診斷
1.A 型 生后3～4 個(gè)月起即出現(xiàn)喂食困難、營(yíng)養(yǎng)不良，肝、脾大，常以肝大先于脾大出現(xiàn)，淋巴結(jié)腫大，精神神經(jīng)發(fā)育遲滯，但由于其進(jìn)行得較緩慢，所以在病后數(shù)月內(nèi)常不被發(fā)現(xiàn)，非但達(dá)不到各該年齡發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)，而且還出現(xiàn)倒退情況，肌力亦減退。皮膚有棕褐色色素沉著，肺部可被累及，嚴(yán)重時(shí)聽(tīng)力及視力均受影響甚至喪失。30%～50%患者于眼底黃斑部有櫻桃紅色斑點(diǎn)。患兒逐漸消瘦，常因繼發(fā)感染于3～4 歲前死亡。
2.B 型 此型進(jìn)展甚慢，除肝、脾大外，無(wú)或僅有輕微神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，可帶病長(zhǎng)期生存。
3.C 及D 型 患兒出生后數(shù)年內(nèi)表現(xiàn)正常，以后逐漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如：詞匯減少、共濟(jì)失調(diào)、抽搐、核上性眼肌麻痹。肝大，脾不如肝大。病情進(jìn)展緩慢，智力及運(yùn)動(dòng)發(fā)育逐漸減退，以后出現(xiàn)肌張力增高，反射亢進(jìn)等。C 型與D 型表現(xiàn)相似，但C 型常見(jiàn)于加拿大的新斯科舍(Nova Scotia)。發(fā)現(xiàn)有些不明原因新生兒肝炎為C 型患者。
診斷檢查：
診斷：嬰幼兒期有肝、脾大，且肝大于脾，并逐漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)者，應(yīng)懷疑本病，黃斑區(qū)如發(fā)現(xiàn)有櫻桃紅色斑點(diǎn)，肺部X 射線片中有粟粒樣改變者支持本病診斷，重要診斷依據(jù)為骨髓中找到典型泡沫樣尼曼-皮克細(xì)胞。鞘磷脂酶活力測(cè)定如減低可確診。
1.血象 可有中度貧血、血小板減少，其程度取決于骨髓累及程度。白細(xì)胞一般正常，可減少甚至稍增多，淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞可有空泡。
2.骨髓象 骨髓增生程度及各種細(xì)胞比例正常，可找到典型的尼曼-皮克細(xì)胞，此種細(xì)胞直徑為20～90μm，圓形，橢圓形或叁角形，含一個(gè)偏心較小的核，胞質(zhì)充滿泡沫狀神經(jīng)鞘髓磷脂顆粒似桑椹狀脂肪滴，此種結(jié)構(gòu)使胞質(zhì)呈泡沫狀，故又稱(chēng)泡沫細(xì)胞。瑞特染色呈淡藍(lán)色，脂類(lèi)(Sudan Ⅲ)染色陽(yáng)性，糖原染色空泡壁為陽(yáng)性，空泡中心為陰性，堿性磷酸酶及過(guò)氧化物酶染色陰性。
其他輔助檢查：
1.X 射線檢查 A 型者肺部可有粟粒樣浸潤(rùn)，骨骼可有輕度髓腔擴(kuò)大及骨皮質(zhì)變薄現(xiàn)象，腦CT 及MRI 檢查可有灰質(zhì)變性，脫髓鞘病變及小腦萎縮。
2.酶測(cè)定 白細(xì)胞、皮膚活體組織檢查成纖維細(xì)胞培養(yǎng)測(cè)定鞘磷脂酶均降低。
3.其他 皮膚成纖維細(xì)胞培養(yǎng)檢測(cè)膽固醇酯化，在C 型中有障礙，同時(shí)作菲律賓菌素染色，可顯示溶酶體中未酯化膽固醇的積聚。直腸活體組織檢查在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)前(有時(shí)數(shù)年)即可清楚地顯示C 型神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的沉積。
感染為常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是引起死亡的主要原因，應(yīng)給予積極的治療。
眼底黃斑部的櫻桃紅斑點(diǎn)的鑒別診斷
眼底發(fā)現(xiàn)黃斑呈帶灰色變色：Austin型幼兒腦硫脂病也稱(chēng)Austin型異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，是腦硫脂病和黏多糖貯積癥的聯(lián)合疾病。其特征為輕度Hurler綜合征面容，多發(fā)性骨發(fā)育不良，有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和智力明顯低下。眼底檢查，可以發(fā)現(xiàn)黃斑呈帶灰色變色，以后甚至失明。
眼底櫻桃紅斑：因眼底動(dòng)脈血運(yùn)中斷，視網(wǎng)膜后極部出現(xiàn)彌漫性灰白色水腫，眼底黃斑中心凹處，在周?chē)野咨[區(qū)的陪襯下，呈現(xiàn)醒目的“櫻桃紅斑”。
眼底點(diǎn)狀或火焰狀出血：眼底出血不是一種獨(dú)立的眼病，而是許多眼病和某些全身疾病所共有的特征。常見(jiàn)于高血壓視網(wǎng)膜病變、糖尿病及腎病引起的視網(wǎng)膜病變。視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視盤(pán)血管炎以及血液病引起視網(wǎng)膜病變，眼外傷性眼底出血。由于各種不同的病因?qū)е孪嗤?a href="/index.php?title=%E7%97%85%E7%90%86%E6%8D%9F%E5%AE%B3&action=edit&redlink=1" class="new" title="病理?yè)p害（尚未撰寫(xiě)）" rel="nofollow">病理?yè)p害，如視網(wǎng)膜出血，滲出,微血管瘤、新生血管等。
癥狀體征：
1.A 型 生后3～4 個(gè)月起即出現(xiàn)喂食困難、營(yíng)養(yǎng)不良，肝、脾大，常以肝大先于脾大出現(xiàn)，淋巴結(jié)腫大，精神神經(jīng)發(fā)育遲滯，但由于其進(jìn)行得較緩慢，所以在病后數(shù)月內(nèi)常不被發(fā)現(xiàn)，非但達(dá)不到各該年齡發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)，而且還出現(xiàn)倒退情況，肌力亦減退。皮膚有棕褐色色素沉著，肺部可被累及，嚴(yán)重時(shí)聽(tīng)力及視力均受影響甚至喪失。30%～50%患者于眼底黃斑部有櫻桃紅色斑點(diǎn)?；純褐饾u消瘦，常因繼發(fā)感染于3～4 歲前死亡。
2.B 型 此型進(jìn)展甚慢，除肝、脾大外，無(wú)或僅有輕微神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，可帶病長(zhǎng)期生存。
3.C 及D 型 患兒出生后數(shù)年內(nèi)表現(xiàn)正常，以后逐漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如：詞匯減少、共濟(jì)失調(diào)、抽搐、核上性眼肌麻痹。肝大，脾不如肝大。病情進(jìn)展緩慢，智力及運(yùn)動(dòng)發(fā)育逐漸減退，以后出現(xiàn)肌張力增高，反射亢進(jìn)等。C 型與D 型表現(xiàn)相似，但C 型常見(jiàn)于加拿大的新斯科舍(Nova Scotia)。發(fā)現(xiàn)有些不明原因新生兒肝炎為C 型患者。
診斷檢查：
診斷：嬰幼兒期有肝、脾大，且肝大于脾，并逐漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)者，應(yīng)懷疑本病，黃斑區(qū)如發(fā)現(xiàn)有櫻桃紅色斑點(diǎn)，肺部X 射線片中有粟粒樣改變者支持本病診斷，重要診斷依據(jù)為骨髓中找到典型泡沫樣尼曼-皮克細(xì)胞。鞘磷脂酶活力測(cè)定如減低可確診。
1.血象 可有中度貧血、血小板減少，其程度取決于骨髓累及程度。白細(xì)胞一般正常，可減少甚至稍增多，淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞可有空泡。
2.骨髓象 骨髓增生程度及各種細(xì)胞比例正常，可找到典型的尼曼-皮克細(xì)胞，此種細(xì)胞直徑為20～90μm，圓形，橢圓形或叁角形，含一個(gè)偏心較小的核，胞質(zhì)充滿泡沫狀神經(jīng)鞘髓磷脂顆粒似桑椹狀脂肪滴，此種結(jié)構(gòu)使胞質(zhì)呈泡沫狀，故又稱(chēng)泡沫細(xì)胞。瑞特染色呈淡藍(lán)色，脂類(lèi)(Sudan Ⅲ)染色陽(yáng)性，糖原染色空泡壁為陽(yáng)性，空泡中心為陰性，堿性磷酸酶及過(guò)氧化物酶染色陰性。
其他輔助檢查：
1.X 射線檢查 A 型者肺部可有粟粒樣浸潤(rùn)，骨骼可有輕度髓腔擴(kuò)大及骨皮質(zhì)變薄現(xiàn)象，腦CT 及MRI 檢查可有灰質(zhì)變性，脫髓鞘病變及小腦萎縮。
2.酶測(cè)定 白細(xì)胞、皮膚活體組織檢查成纖維細(xì)胞培養(yǎng)測(cè)定鞘磷脂酶均降低。
3.其他 皮膚成纖維細(xì)胞培養(yǎng)檢測(cè)膽固醇酯化，在C 型中有障礙，同時(shí)作菲律賓菌素染色，可顯示溶酶體中未酯化膽固醇的積聚。直腸活體組織檢查在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)前(有時(shí)數(shù)年)即可清楚地顯示C 型神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的沉積。
感染為常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是引起死亡的主要原因，應(yīng)給予積極的治療。
眼底黃斑部的櫻桃紅斑點(diǎn)的治療和預(yù)防方法
預(yù)后：預(yù)后不良。
預(yù)防：如已有一孩子為本病，則以后所懷胎兒有50%可能患本病，故應(yīng)對(duì)胎兒進(jìn)行產(chǎn)前酶活力檢測(cè)，必要時(shí)進(jìn)行人工流產(chǎn)。
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