玻璃體病
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玻璃體疾病(diseases of vitreous body)，玻璃體受周圍組織病變的影響而發(fā)生的變性、出血、滲出等病理變化，表現(xiàn)為玻璃體混濁、液化、纖維膜的形成和收縮。玻璃體位于晶狀體后面，占據(jù)著眼內(nèi)腔的極大部分，為透明的膠狀體組織，其成分99％為水，余為膠原組織和透明質(zhì)酸，是一個主要的屈光中間質(zhì)，具有維持眼球的形狀及屈光的功能。玻璃體本身無血管，故不發(fā)生炎癥。
玻璃體的正常代謝活動依賴于周圍組織，如睫狀體、脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜等的正常生理功能。故玻璃體疾病多受周圍組織病變的影響。當這些組織有病時，常引起玻璃體的繼發(fā)性反應(yīng)，包括變性、出血和滲出等。玻璃體無再生能力，部分脫失后留下的空間由房水補充。
玻璃體的主要病理變化是混濁、液化及纖維膜的形成和收縮。無論何種不透明體進入玻璃體均導(dǎo)致玻璃體混濁，輕者引起飛蚊癥，重者引起不同程度的視力障礙。炎癥滲出物、出血后的血細胞及其分解產(chǎn)物、色素顆粒、異物是常見的玻璃體混濁的原因。
炎癥、出血、外傷、球內(nèi)異物、高度近視及老年因素都可使玻璃體液化，從原來的膠凝狀態(tài)變?yōu)樗畼游镔|(zhì)，其中膠原成分凝縮、飄蕩不定，病人常感眼前有陰影飄動。
少量的玻璃體出血可以吸收，而反復(fù)多次的出血最后可轉(zhuǎn)化為致密的膜，這些膜的收縮牽引可引起視網(wǎng)膜裂口及視網(wǎng)膜脫離。
玻璃體內(nèi)無血管，要使足夠濃度的藥物進入玻璃體達到治療的目的很困難，因而對玻璃體疾病的治療常不易收到滿意的效果。自玻璃體注吸切割器（VISC，帶有光導(dǎo)纖維，在手術(shù)顯微鏡觀察下，切割玻璃體內(nèi)增殖的纖維膜或條索，在手術(shù)過程中不斷輸入一定量的滅菌生理鹽水，以保持恒定的眼內(nèi)壓）問世后，使以往不能治療的玻璃體疾病有了希望。
目錄 |
玻璃體混濁
見飛蚊癥。
玻璃體結(jié)構(gòu)、體積和位置的改變
包括：①玻璃體液化、玻璃體內(nèi)凝膠變?yōu)?a href="/w/%E6%BA%B6%E8%83%B6" title="溶膠">溶膠而成為水樣物質(zhì)，其支架纖維組織則濃縮變厚成為細小混濁物。多見于老年和高度近視者，眼球內(nèi)異物或患色素膜炎者。②玻璃體脫離，系指玻璃體的后界層與視網(wǎng)膜的內(nèi)界膜脫離，多繼發(fā)于玻璃體液化。以眼球后上方和上方的脫離較多。以上兩種改變均需檢眼鏡檢查才能發(fā)現(xiàn)。③玻璃體出血，眼內(nèi)血管性病變(如反復(fù)性視網(wǎng)膜出血、高血壓病、糖尿病)、眼外傷、炎癥、腫瘤等均可導(dǎo)致眼內(nèi)出血而進入玻璃體內(nèi)。④玻璃體疝，指玻璃體經(jīng)瞳孔向前房凸出。常見于白內(nèi)障囊內(nèi)摘出術(shù)后。玻璃體疝與角膜內(nèi)皮接觸時易引起角膜水腫、混濁。
玻璃體先天異常
多為胎兒期殘留，常見以下 3種：①玻璃體動脈殘留。胎兒期玻璃體動脈位于視乳頭與晶狀體之間，胎兒8個月時，此動脈開始閉塞萎縮而趨于消失，若萎縮消退不完全，則殘留動脈遺跡，有時其中尚含血液。②先天性玻璃體囊腫。為圓形透明或半透明的小囊腫，浮游于玻璃體內(nèi)，有色素沉著。③原始玻璃體殘留組織增生癥。晶狀體后面的原始玻璃體若發(fā)生增殖性改變，則形成膜樣結(jié)締組織，僅單眼發(fā)生，伴晶狀體混濁。與晶狀體后纖維增生癥不同，后者常為雙眼，且不伴晶狀體混濁。
玻璃體內(nèi)寄生蟲
較多見者為豬囊尾蚴，生食或食用未煮熟的受囊尾蚴感染的豬肉，或通過體外或體內(nèi)自身感染，或食用受蟲卵污染的水及食物，卵殼為胃液消化，囊尾蚴穿破腸壁進入血液，偶可經(jīng)脈絡(luò)膜進入視網(wǎng)膜下，再入玻璃體內(nèi)，可致玻璃體混濁。此外，絲蟲、眼蠅蛆病亦可在玻璃體內(nèi)發(fā)現(xiàn)。治療為及時手術(shù)去除蟲體，即在檢眼鏡下用鈍頭空針將蟲吸出。
手術(shù)
玻璃體手術(shù)是70年代初發(fā)展起來的顯微手術(shù)。它的出現(xiàn)被認為是眼科治療史的一大革命，使許多過去被認為不治之癥的眼疾獲得治療。隨著手術(shù)器械的不斷改進與經(jīng)驗的積累，手術(shù)適應(yīng)癥不斷擴大，在發(fā)達國家的眼科中心，玻璃體手術(shù)僅次于白內(nèi)障摘除人工晶體植入，成為第二位主要的眼科手術(shù)。
玻璃體手術(shù)的主要器械為玻璃體切割機，它由一組金屬雙套管組成，外管上有一小孔，用以吸入玻璃體，玻璃體被吸入后立即由前后往返運動的內(nèi)管上的刀刃將其切斷，并通過內(nèi)管及與其連接的硅膠管吸出眼外，收集于收集瓶中。吸出玻璃體的吸力由術(shù)者通過腳踏開關(guān)控制，切割速率亦可調(diào)，每分鐘一次直到近千次。切割玻璃體尤其是近視網(wǎng)膜處的玻璃體宜用低
吸力，高速率。內(nèi)管上的刀刃由氮氣或壓縮空氣將其推向前，通過彈簧裝置又恢復(fù)原位，如此反復(fù)，將吸入的玻璃體切斷。為補償切除的玻璃體，保持正常的眼內(nèi)體積及眼內(nèi)壓，需要不斷地向玻璃體內(nèi)輸入液體，常用谷胱甘肽—碳酸氫鈉—林格氏液。將輸液瓶懸掛于距眼球50到100cm高處（高度可經(jīng)腳踏開關(guān)調(diào)整），通過靜脈輸液管連接到插入眼內(nèi)的4mm長的金屬管，利用重力不斷向玻璃體腔滴注液體。作前部玻璃體切除可利用手術(shù)顯微鏡的同軸光源照明，但切除后部玻璃體或在視網(wǎng)膜上操作時，需要插入一導(dǎo)光纖維作眼內(nèi)照明，同時在角膜上放置不同的接觸鏡，用來抵消角膜的反光，觀察不同的手術(shù)野，這就是所謂的三切口閉合式玻璃體切割手術(shù)。
玻璃體切割頭，導(dǎo)光纖維的直經(jīng)均為0.89mm。隨著手術(shù)的發(fā)展，不斷研制出許多長短不同，角度各異，功能不同的顯微手術(shù)器械，如各種玻璃體手術(shù)用鑷、剪、鉤等，其直經(jīng)均與切割頭相同，因而經(jīng)同一鞏膜切口插入眼內(nèi)，輪換使用。
除玻璃體切割機及手術(shù)器械外，作較復(fù)雜的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)還應(yīng)備有水下電凝器，凝固出血的新生血管或視網(wǎng)膜切開口用；氣液交換機用來進行眼內(nèi)氣液交換；眼內(nèi)激光機作術(shù)中封閉視網(wǎng)膜裂孔或視網(wǎng)膜光凝用。手術(shù)顯微鏡更是玻璃體切割的必備器械，并且要求功能齊全，方能適應(yīng)這種復(fù)雜精細的手術(shù)。
現(xiàn)代玻璃體手術(shù)的適應(yīng)癥日益擴大，不但能切除玻璃體腔內(nèi)的病變玻璃體，還能向前切除軟性白內(nèi)障，瞳孔膜，進入前房的晶體、玻璃體、血液；向后能清除視網(wǎng)膜表面的機化物。手術(shù)范圍除角、鞏膜外，幾乎遍及整個眼球，使過去許多不能治療，甚至無法想象的疑難病例得到醫(yī)治?！ ?/p>
4、適應(yīng)癥
（1）眼前段適應(yīng)癥：
①軟性白內(nèi)障：玻璃體切割機能較徹底清除晶體皮質(zhì)，使瞳孔領(lǐng)完全透明，而不出現(xiàn)后發(fā)障。
②瞳孔膜：各種原因引起的瞳孔膜均可切除。
③眼前段穿孔傷：眼前段穿孔傷合并外傷性白內(nèi)障，尤其有玻璃體脫出時，在縫合傷口后，立即作晶體及前玻璃體切除，能提高視力，減少后發(fā)障及眼內(nèi)機化膜。
④晶體脫位于前房：晶體如無硬核可預(yù)切除。
⑤玻璃體角膜接觸綜合征：白內(nèi)障手術(shù)時，若玻璃體經(jīng)瞳孔進入前房與角膜內(nèi)皮接觸時，可使角膜內(nèi)皮功能失代償。因此進入前房的玻璃體應(yīng)全部切除。
⑥惡性青光眼：切除前部玻璃體皮質(zhì)，解除房水向前引流阻滯，使高眼壓得到控制。
（2）眼后段適應(yīng)癥：
①玻璃體出血：是玻璃體切割術(shù)的一個主要適應(yīng)癥。玻璃體出血后經(jīng)保守治療3-6個月不吸收時，應(yīng)作玻璃體切割。但一旦觀察到視網(wǎng)膜脫離時應(yīng)及時手術(shù)。兒童為防止弱視，一般宜盡早手術(shù)。外傷性玻璃體出血手術(shù)可提早。
②眼內(nèi)異物：玻璃體切割手術(shù)取異物是在直視下進行，尤其對非磁性異物，或伴有其它眼組織損傷時，便于一同處
理。
③眼內(nèi)容炎：手術(shù)可清除細菌及其毒素，清除壞死組織及炎癥物質(zhì)，并可直接向玻璃體腔內(nèi)注入藥物。
④視網(wǎng)膜脫離：合并玻璃體混濁，巨大裂孔合并增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變，黃斑裂孔，玻璃體增殖引起的牽引性網(wǎng)膜脫離，糖尿病性視網(wǎng)膜病變引起的網(wǎng)膜脫離等情況，適合作玻璃體切割術(shù)。一些復(fù)發(fā)性網(wǎng)膜脫離也可選擇玻璃體切割術(shù)。
⑤其它：晶體脫位到玻璃體；白內(nèi)障手術(shù)時有碎片落入玻璃體內(nèi)；黃斑皺褶、黃斑前膜及黃斑干孔；玻璃體內(nèi)豬囊尾蚴等疾病，也是玻璃體切割適應(yīng)癥?！ ?/p>
5、出血
【危害】
任何原因?qū)е乱暰W(wǎng)膜、葡萄膜血管破裂或新生血管破裂出血都可能形成玻璃體出血。少量出血時，病人可有飛蚊癥，出血前對視網(wǎng)膜有刺激的疾病，可有閃光感。出血量多，可出現(xiàn)黑點，紅視癥，大量出血會嚴重影響視力，甚至光感消失。
玻璃體出血幾天或幾周后開始吸收，吸收快慢與發(fā)病原因及眼內(nèi)狀態(tài)有關(guān)。玻璃體新陳代謝慢，出血吸收不快。青年人，出血量少，出血在前部或接近視盤、視網(wǎng)膜血管時，吸收較快，使玻璃體恢復(fù)透明，但也促使玻璃體開始發(fā)生變性。老年人，出血量大，尤其是入侵凝膠狀玻璃體中的出血，則吸收較難。反復(fù)多次的出血最后可轉(zhuǎn)化為致密的膜，同時來自視網(wǎng)膜的新生血管長入玻璃體腔內(nèi)，影響中心視力，膜牽引可造成視網(wǎng)膜脫離，并發(fā)白內(nèi)障。新生血管的破裂則造成再次玻璃體出血，如此惡性循環(huán)，最終產(chǎn)生新生血管性青光眼，以至眼球萎縮。大量玻璃體出血后，使血—房水屏障破壞。玻璃腔內(nèi)變性的紅細胞進入前房，阻塞房角，進一步發(fā)展成血影細胞性青光眼。巨噬細胞吞噬溶解的紅細胞碎片，阻塞于小梁，使小梁變性，可能造成細胞溶解性青光眼。小梁內(nèi)皮細胞吞噬溶解的紅細胞，血紅蛋白的鐵引起鐵銹沉著，同樣使小梁變性，影響房水外流，產(chǎn)生含鐵血黃素沉著性青光眼。
總之，玻璃體出血可對眼組織帶來嚴重損害，需積極治療?，F(xiàn)代玻璃體手術(shù)使一些嚴重的玻璃體出血的治療變得更加容易，安全和有效。
【治療】
玻璃體出血是眼外傷或視網(wǎng)膜血管性疾病造成視力危害的一種常見并發(fā)癥。在不同的病例，玻璃體出血的后果不同，治療上應(yīng)根據(jù)原發(fā)病，玻璃體出血量多少，出血吸收情況及眼部反應(yīng)等，適時給予恰當處理。
在大多數(shù)病例，玻璃體出血的自發(fā)吸收需要4-6個月時間，因此在開始治療之前，一般認為應(yīng)觀察3-4個月，如果在觀察期間玻璃體混濁沒有明顯減輕，說明自發(fā)吸收緩慢或完全吸收的可能性較小。
玻璃體出血后，早期應(yīng)臥床休息，并避免用力和頭部劇烈運動，同時給予藥物治療，如玻璃體尿激酶注射，能激活血塊中的纖維蛋白溶解酶原，使血塊溶解破碎，還可增加眼部毛細血管的通透性，促進血液吸收，尿激酶也可采用球結(jié)膜下或球旁注射。中藥治療也有一定價值，出血早期予涼血止血，病情穩(wěn)定后活血化瘀散結(jié)。氨妥碘肌注也能促進陳舊出血的吸收。
也可應(yīng)用物理療法。如超聲波能促進血液的吸收，氬激光可使血塊氣化，松解離解，巨噬細胞活力增強，血液吸收加快。
手術(shù)治療是玻璃體出血的有效措施。眼外傷引起的玻璃體出血如合并其它損傷，如穿孔、白內(nèi)障、眼內(nèi)異物等，應(yīng)及時
手術(shù)。單純外傷性玻璃體出血宜在傷后1-2周手術(shù)，以避免血液對眼組織的刺激，減少眼內(nèi)纖維增殖的發(fā)生機會。視網(wǎng)膜血管性疾病引起的玻璃體出血，首先應(yīng)積極治療原發(fā)病。玻璃體切割時可配合眼內(nèi)激光，術(shù)后密切隨訪，必要時應(yīng)作眼外視網(wǎng)膜光凝，穩(wěn)定病情，預(yù)防再出血，保護有用視力。玻璃體出血合并嚴重并發(fā)癥，不適合作玻璃體切割術(shù)者，可作睫狀體或視網(wǎng)膜冷凝術(shù)，能在一定程度上促進玻璃體血液的吸收，起到控制病情的作用?！ ?/p>
6、并發(fā)癥
玻璃體切割術(shù)有時會產(chǎn)生一些并發(fā)癥，因此對手術(shù)所產(chǎn)生的并發(fā)癥要進行預(yù)防，如果發(fā)生，要及時處理。玻璃體切割術(shù)常見的并發(fā)癥有以下一些。
（1）角膜水腫：常發(fā)生在糖尿病患者。因為糖尿病患者角膜內(nèi)皮細胞密度降低，若合并晶體切割更易發(fā)生，一般能自行消退。
（2）白內(nèi)障：糖尿病患者術(shù)后易發(fā)白內(nèi)障，有時可同時摘除白內(nèi)障。灌注液的影響有時造成暫時性晶體混濁，最好用谷胱甘肽—碳酸氫鈉—林格氏液，切割頭不要靠近晶體后囊或?qū)χw后囊切割，以免造成外傷性白內(nèi)障。
（3）玻璃體嵌頓：玻璃體嵌頓于切口，可產(chǎn)生纖維血管膜，發(fā)生玻璃體牽引。因此應(yīng)徹底清除切口可能存在的玻璃體。
（4）玻璃體出血：術(shù)中術(shù)后都可引起。術(shù)中出血可提高灌注液瓶以提高灌注壓，還可用水下電凝止血。術(shù)中術(shù)后對病變視網(wǎng)膜光凝可預(yù)防出血。術(shù)后出血大多能自行吸收，觀察3-6個月不吸收者可再次手術(shù)。
（5）青光眼：是術(shù)后常見并發(fā)癥。若為一時性小梁水腫或炎癥造成，藥物能控制。若為血影細胞性青光眼，先用藥物治療，頑固病例可作前房沖洗。術(shù)后也可發(fā)生新生血管性青光眼，藥物治療一般無效，可試行濾過術(shù)或睫狀體冷凍術(shù)。
（6）視網(wǎng)膜裂孔或視網(wǎng)膜脫離：術(shù)中照明不良，或組織分辨不清，切割頭直接吸引視網(wǎng)膜或牽拉與視網(wǎng)膜粘連的玻璃體條索時可能發(fā)生。故術(shù)時必須有良好的顯微鏡和接觸鏡，照明要充分，切割頭必須鋒利，不可牽拉條索。近視網(wǎng)膜切割時
應(yīng)用低吸力、高切割率。術(shù)時發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔，用眼內(nèi)激光作預(yù)防光凝。發(fā)生網(wǎng)膜脫離時可用眼內(nèi)激光或冷凝封孔，玻璃體注氣，鞏膜外加壓，環(huán)扎等方法處理。
（7）眼內(nèi)炎：較少見。按常規(guī)治療。亦可再行玻璃體切割術(shù)。
（8）交感性眼炎：與其它內(nèi)眼手術(shù)發(fā)病率相當。對癥治療。
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