流行病學/疾病的人群分布
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疾病的分布常常隨人群的性別、年齡、職業(yè)、種族、階層、婚姻狀況、家庭情況的不同而有差異，也與人群不同行為及環(huán)境有關。其分布不同的原因是多方面的。研究疾病的人群分布常有助于探討流行因素和致病原因。
（一）性別
癌癥死亡率除乳腺癌、宮頸癌外，其他男女均可患的癌癥一般是男多于女。其中明顯高的有膀胱癌、胃癌、肝癌，可能與男性接觸致癌因子機會較多有關。有些癌癥死亡率性比例各地報告不一致，如我國肺癌男女性別比一般為2:1。而云南個舊錫礦則為13.23:1，男女相差懸殊。宣威地區(qū)則為0.99:1，男女幾乎相等。因為個舊暴露者多為礦工，后者可能與燃煤污染大氣有關。
食物癌發(fā)病的性比例隨著地區(qū)不同而異。高發(fā)區(qū)性比例較小，低發(fā)區(qū)則較大。國內外規(guī)律相同。如河南林縣為1.54:1，上海市3:1。提示高發(fā)區(qū)環(huán)境中致癌因子作用比較強烈。
地方病如克山病和地方性甲狀腺腫卻女多于男。其原因為地方性甲狀腺腫與女性需碘較多，但供給又不足之故。
美國華盛頓地區(qū)主要死因的性比例見表2-5。
表2-5 15種主要死因性比例（男性死亡率／女性死亡率）
| 死因 | 性比例 | 死因 | 性比例 |
| 全部死因 | 1.80 | 腎炎、腎病綜合征和腎病 | 1.58 |
| 觸犯法律者 | 3.88 | 惡性腫瘤 | 1.51 |
| 慢性阻塞性肺部疾病 | 3.13 | 毒血癥 | 1.40 |
| 自殺 | 3.05 | 血管硬化癥 | 1.29 |
| 意外及災難 | 2.96 | 圍生期死亡 | 1.26 |
| 慢性肝病及肝硬化 | 2.19 | 腦血管病 | 1.19 |
| 心臟病 | 2.01 | 先天性畸型 | 1.15 |
| 肺炎及流感 | 1.86 | 糖尿病 | 1.04 |
摘自J.S Mausner.
（二）年齡
疾病的發(fā)生與年齡的關系相當密切，大多數(shù)疾病在不同年齡組的發(fā)病率各異。
容易傳播而且病后有鞏固免疫力的傳染病，大多在兒童中發(fā)病率高，如麻疹、百日咳、水痘，學齡前兒童發(fā)病率最高；腮腺炎則在學齡兒童中多見。
有一些傳染病如脊髓灰質炎、流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎等，人群中普遍存在隱性感染，成人多已獲得免疫，故這些傳染病的發(fā)病率以兒童年齡組為高。
惡性腫瘤的發(fā)病率，一般均隨年齡的增加而增高，但白血病則在兒童期和老年期均較多見。
同一疾病因流行的型別不同，其年齡分布也不同。如鉤端螺旋體病，稻田型和洪水型流行時青壯年發(fā)病多，雨水型流行時則兒童發(fā)病多。
疾病流行的歷史，?？捎绊懸恍┘膊〉哪挲g分布。一個地區(qū)若傳入一種新傳染病，則流行時往往不分老幼皆患病。但如果一種疾病經常存在，反復流行，則以嬰幼兒患病較多，如一些地區(qū)的瘧疾、流行性乙型腦炎等。
人口構成的變化，也影響著疾病的年齡分布。特別是近年來由于計劃生育工作的成就，使人口出生率下降，年幼兒童在總人口中的比例減少，使一些疾病的年齡分布發(fā)生較大變化。如浙江象山縣麻疹患者年齡構成，0歲和3歲組從以往占61.25％降至26.98％，10歲和16歲組從占8.49％上升至36.25％。
年齡不但影響傳染病的發(fā)病率，而且還影響其嚴重程度。一些細菌如肺炎球菌和沙門菌，對于年幼和年老者均可引起嚴重癥狀。新生兒和年長者對于一些細菌特別敏感，如大腸菌和金黃色葡萄球菌。這些細菌對于其他年齡的人往往無致病性。
一些慢性病的發(fā)生也和年齡有關。例如關節(jié)炎在45～64歲人群中的發(fā)生率相當于45歲以下人的10倍，相當65歲的兩倍。其他如牙周病和牙齒脫落也隨年齡而增加。在美國65歲以上的人，三分均無牙齒。
分析疾病年齡分布可用橫斷面分析（crosssection analysis）和出生隊列分析（birth cohort analysis）兩種方法。前者常用于急性疾病，主要分析同一時間各年齡組的發(fā)病率、患病率和死亡率。但對于慢性病，因其暴露時間可能很長，而且致病因子強度在不同時間內可能不同。因此用橫斷面分析法，不能正確顯示致病因子與年齡的關系。圖2-8是1914～1950年肺癌年齡死亡率橫斷面分析。從圖中可以看出肺癌年齡死亡率在本世紀有顯著增加。另一方面還顯示死亡率到60～70歲時為高峰，然后又下降，這未能反映真實情況。應用出生隊列分析可以糾正這一缺點。圖2-8中，A點是1914年34歲時的死亡率；B點為1931年51歲時的死亡率；C點是1940年60歲時的死亡率；D點為1949年69歲時的死亡率。將ABCD各點連結起來即為1880年出生隊列的人群肺癌死亡率曲線，可以看出隨年齡增加，死亡率隨之上升，無下降趨勢。圖2-9即是1850～1890年間出生的美國男性人群肺癌年齡死亡率曲線。從中可以看出除肺癌死亡率隨年齡增長而上升外，出生年代越晚者，肺癌死亡率上升速度愈快，表明這些出生者暴露于致病因素的時間可能更早，暴露量可能更大。所以,出生隊列分析更能顯示致病因素與年齡關系，并避免了橫斷面分析中高年齡組死亡率呈下降趨勢的假象。
圖2-8 1914～1950年男性肺癌年齡死亡專率
摘自MacMahon and Pugh.1970
圖2-9 1850～1890年間出生者男性肺癌隊列死亡率
摘自MacMahon and Pugh.1970
（三）種族和民族
不同種族人群包含著許多因素，如遺傳、地理環(huán)境、國家、宗教及生活習慣等。這些因素均影響疾病的發(fā)生。如馬來西亞居住有三種民族，馬來人患淋巴瘤較多；印度人患口腔癌多；而中國人以患鼻咽癌和肝癌較多。
美國黑人和白人的發(fā)病率和死亡率有很顯著的區(qū)別。黑人多死于高血壓性心臟病、腦血管意外、結核、梅毒、犯罪和意外事故。而白人的死亡率比較高的是血管硬化性心臟病，自殺和白血病。另外，宮頸癌在黑人中顯著多發(fā)，乳腺癌在白人中特別多。美國各種族的嬰兒死亡率也不同（表2-6）。
表2-6 美國各種族嬰兒死亡率
| 黑人 | 美洲人印度人 | 西班牙人 | 亞洲人 | 白人 | |
| 活產數(shù) | 501 430 | 27 532 | 219 459 | 75 771 | 2430 986 |
| 嬰兒死亡數(shù) | 9261 | 434 | 2 381 | 725 | 21 590 |
| 嬰兒死亡率（‰） | 18.5 | 15.8 | 10.9 | 9.6 | 8.9 |
摘自MMWR 1990；39：3
乙型病毒性肝炎為危害嚴重的傳染病，根據(jù)對漢、藏、傣、瑤、維吾爾、黎、苗族人群調查發(fā)現(xiàn)HBsAg檢出率，藏、瑤、漢族較高，而黎、維吾爾族則較低（表2-7）。
總之，民族和種族對疾病的影響主要來自兩個方面，一方面是由于生活習慣和經濟條件，另一方面為遺傳因素，如鐮狀細胞貧血只見于黑人，而Ewing肉瘤在黑人中尚無此病。
| 名稱 | 檢查人數(shù) | HBsAg(+)(％) | 標化HBV感染率（％） |
| 漢族 | 493 | 15.3 | 54.7 |
| 藏族 | 113 | 26.8 | 63.4 |
| 瑤族 | 271 | 24.6 | 58.4 |
| 黎族 | 307 | 9.8 | 40.6 |
| 維吾爾族 | 396 | 5.3 | 16.0 |
| 傣族 | 188 | 15.7 | 57.5 |
| 苗族 | 196 | 13.2 | 50.6 |
摘自駱抗先等.中流行病學雜志，1993,14(5)
（四）社會階層
疾病的分布與社會階層有關。社會階層（social class）是與工薪收入、職業(yè)、文化教育程度、生活狀況有關的一個術語。疾病發(fā)生與社會因素有關，而社會階層最能體現(xiàn)各種社會因素的綜合。一些發(fā)達國家很早期即對這一問題進行研究。我國研究甚少，隨著我國經濟的發(fā)展，各種不同階層人群的形成不可避免。由于各階層人群疾病分布不同，其對策當然也應有所區(qū)別。英國一份資料說明不同階層死亡率差別（表2-8）。
表2-8 1970～1972年格蘭和威爾士地區(qū)15～64歲男性和嬰兒死亡率
| 社會階層 | 年齡調整死亡率（1/10萬） | SMR | 嬰兒死亡率(％) | |
| 男 | 女 | |||
| 專業(yè)人員 | 462 | 77 | 14 | 10 |
| 中等專業(yè)人員 | 486 | 81 | 15 | 12 |
| 非體力技術人員 | 591 | 99 | 17 | 12 |
| 體力技術人員 | 633 | 106 | 19 | 15 |
| 半技術人員 | 681 | 114 | 22 | 17 |
| 非技術人員 | 832 | 137 | 35 | 27 |
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全部15～64歲男性 全部嬰兒 |
597 | 100 | 20 | 15 |
摘自 J.SMauSner,1987
（五）職業(yè)
許多疾病的發(fā)生與職業(yè)有關系。如煤礦工易患矽肺；腦力勞動者易患冠心病；煉焦工人易患肺癌；理發(fā)員易患靜脈曲張等。同一職業(yè)，但工種不同其發(fā)病率也不同（表2-9）。
表2-9 某礦1986年各工種工傷及骨折發(fā)生率
| 工 種 | 工傷率（‰） | 骨折率（‰） |
| 采 煤 | 120.49 | 37.97 |
| 掘 地 | 66.71 | 14.40 |
| 開 拓 | 46.91 | 9.53 |
| 運 輸 | 27.58 | 6.89 |
| 機 電 | 34.71 | 3.30 |
| 修 護 | 104.16 | 20.83 |
| 通 風 | 13.25 | 3.78 |
| 井上合計 | 22.96 | 5.59 |
| 井下合計 | 68.64 | 18.26 |
摘自姚鳳一等.某礦工傷流行病學調查分析.山西醫(yī)學院學報，1988(3)
膀胱癌的致病因素至今不明，但與其職業(yè)關系明顯（表2-10）。
傳染病的發(fā)生與職業(yè)也有密切關系，如皮毛廠工人易患炭疽；農牧場工人易患布魯菌病；我國江、浙及四川農民易患鉤蟲病；北方伐木工人易患森林腦炎等。
表2-10 波士頓始終工作于某職業(yè)類別膀胱癌患者的觀察數(shù)和期望數(shù)
| 職業(yè)類別 | 膀胱癌病例 | OR | |
| 觀察數(shù) | 期望數(shù) | ||
| 染 料 | 7 | 3.9 | 2.2 |
| 橡 膠 | 51 | 36.8 | 1.6 |
| 皮 革 | 79 | 41.5 | 2.0 |
| 印 染 | 15 | 16.1 | 1.1 |
| 顏 料 | 28 | 22.7 | 1.2 |
| 石 油 | 102 | 102.4 | 1.0 |
| 其他有機化合物 | 14 | 10.9 | 1.4 |
| 其他化學物質 | 18 | 20.9 | 1.0 |
| 其他職業(yè) | 927 | 985.8 | 1.0 |
（六）行為
近年來行為醫(yī)學的研究正在發(fā)展，發(fā)現(xiàn)許多不良行為對人體的危害。一些疾病在不良行為人群中的發(fā)病率或死亡率均高。據(jù)世界衛(wèi)生組織報告，在發(fā)達國家和部分發(fā)展中國家，危害人類健康和生命的主要原因，是惡性腫瘤、冠心病、腦卒中、高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病，而這些疾病的發(fā)生與發(fā)展，60％～70％是由社會因素和不健康的生活方式與不良行為習慣造成的。最常見的不良行為有：吸煙、酗酒、吸毒、不正當性行為、靜坐生活方式（sedentary lifestyle）等。
吸煙是一個嚴重的社會公害，也是典型的不良行為。根據(jù)日本流行病學家平山雄報告，認為吸煙是人類癌癥最重要原因。在日本或其他國家，多次隊列研究，吸煙者的全癌、肺、喉、咽、食管、胃、肝、膀胱癌的死亡率均高于不吸煙者，而且均存在劑量反應關系。戒煙后5～10年可下降到不吸煙者水平。此外，缺血性心臟病、周圍血管病、胃潰瘍、慢性阻塞性肺疾患均與吸煙有關。婦女不吸煙但因丈夫吸煙而形成的被動吸煙也使肺癌等癌癥死亡率上升，增加患乳腺癌、缺血性心臟病的危險度。兒童也因被動吸煙而增加呼吸道疾病的危險性，影響其智力和身體發(fā)育。
我國居民吸煙情況十分嚴重，據(jù)調查1984年男性吸煙率為61.99％，20歲以上者達到69.69％，是世界上最高值。女性吸煙率較低，20歲以上者為8.20％，但近年來女性吸煙者有所增加。我國卷煙產量居世界第一位，占全球產量的1/3，而且逐年增加。從1984年到1989年增加約一倍。我國已成為世界上最大的煙草消耗國。因此大力宣傳戒煙，開展各種戒煙活動是十分必要的。
飲酒也是一種不良行為。長期過量飲酒危害很大。飲酒為肝硬化、食管癌、咽癌、胃癌、肝炎、高血壓等的危險因素。醉酒后往往發(fā)生事端，有的甚至犯罪。酒后開車易發(fā)生車禍等。飲酒還與吸煙及其他致癌因素起協(xié)同作用。近年來我國飲酒者增多，酒的消耗量逐年增加，應引起注意。
吸毒、不正當性行為、同性戀等對人類健康的危害愈來愈明顯。艾滋病的廣泛傳播即為明證。美國1986年10月統(tǒng)計艾滋病病例分類如表2-11。
表2-11 美國15歲以上成人艾滋病病例分類
| 病例分類 | 病例數(shù) | ％ |
| 單純靜脈注射毒品者 | 4147 | 17.60 |
| 靜脈注射毒品兼有同性戀者 | 1881 | 7.98 |
| 男性同性戀者 | 15765 | 66.93 |
| 血友病及其他血凝不正常者 | 197 | 0.84 |
| 婦女，其配偶為雙性戀者 | 51 | 0.22 |
| 異性戀者其配偶為靜脈注射毒品者 | 253 | 1.07 |
| 接受輸血者 | 424 | 1.80 |
| 不知原因者 | 833 | 3.53 |
| 合 計 | 23 551 | 100 |
摘自 CDC,MMWR,1986.10.24,664
我國大陸自1985年發(fā)現(xiàn)第一例傳入性艾滋病病人以來，至1994年已有22個省、自治區(qū)、直轄市報告發(fā)現(xiàn)了艾滋病病毒感染者或病人，總計1550例（我國公民已占1212例），其中病43例。以云南省最為嚴重，主要集中在德宏地區(qū)的瑞麗、隴川等地，其他地區(qū)均為散發(fā)。據(jù)調查瑞麗市靜脈注毒者艾滋病毒感染率高達81.8％。靜脈注毒則是我國目前感染艾滋病的主要原因，其次則為性混亂。
靜態(tài)生活方式：根據(jù)美國的定義為每周空閑時間體育活動少于三個20分鐘。美國科羅拉多州調查，18歲以上成人中處于靜坐生活方式者平均為58.5％，且隨年齡增長而增高。這種生活方式，由于體育活動太少，是冠心病和腦血管意外的重要危險因素；也最容易使機體的功能減弱，從而易發(fā)生各種疾病，如高血壓、糖尿病、頸椎病、骨關節(jié)病等。
超重：隨著人們飲食條件的改善，超重者日漸增多，成為一大致病原因。美國規(guī)定超重為體重指數(shù)［體重（kg）/身高2(m2)］≥27.8(男)或≥27.3（女）。超重人群，糖尿病、高血壓、心腦血管病、脂肪肝、乳腺癌等病的發(fā)病率高于一般人群。因此，應提倡改進膳食構成、多食蔬菜、水果、少食肉類及脂肪等，以減少超重者。
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