戒酒綜合征
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急性戒酒綜合征(acute alcohol withdrawal syndrome)發(fā)生在長(zhǎng)期(2～3周以上)大量飲酒，而突然停止飲酒或明顯減量時(shí)，患者隨即產(chǎn)生一系列癥狀與體征，被稱(chēng)為戒酒綜合征或脫癮癥候群。發(fā)病機(jī)制系因中樞神經(jīng)系統(tǒng)失去酒精的抑制作用而產(chǎn)生大腦皮質(zhì)或β-腎上腺素能神經(jīng)過(guò)度興奮所致。多發(fā)生在已有軀體依賴的酗酒者。
該綜合征表現(xiàn)有震顫、譫妄、抽搐、意識(shí)混亂、精神運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)過(guò)度興奮。戒斷綜合征的每一主要癥狀都可或多或少地以單純的形式發(fā)生，但常以不同的組合形式出現(xiàn)。
目錄 |
戒酒綜合征的病因
(一)發(fā)病原因
有軀體依賴的酗酒者，在戒酒過(guò)程中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)失去酒精的抑制作用，產(chǎn)生大腦皮質(zhì)和(或)β-腎上腺素能神經(jīng)過(guò)度興奮所致。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.酒精性震顫(alcoholic tremulousness) 發(fā)病機(jī)制被認(rèn)為是戒酒后中樞和周?chē)窠?jīng)β-腎上腺素能受體過(guò)度興奮所致。即由于交感神經(jīng)興奮，血中兒茶酚胺增高，使骨骼肌收縮速率增加，因而干擾了神經(jīng)-肌肉的傳導(dǎo)或肌梭活性，致使這些患者的震顫強(qiáng)度增加。
2.戒酒性癲癇(alcoholic withdrawal seizure) 發(fā)病機(jī)制不清。有人提出各種不同的發(fā)病機(jī)制，包括低鎂血、碳酸血癥和其他各種代謝紊亂等均可在癲癇活動(dòng)期內(nèi)出現(xiàn)。但這些機(jī)制均未被證實(shí)，補(bǔ)充鎂離子等措施亦不能預(yù)防其發(fā)作。
3.震顫譫妄(delirium tremens，DT) 是在慢性酒精中毒基礎(chǔ)上出現(xiàn)的一種急性腦病綜合征，可由外傷、感染等一些減弱機(jī)體抵抗力的因素所促發(fā)。
戒酒綜合征的癥狀
1.酒精性震顫(alcoholic tremulousness) 或稱(chēng)之為戒酒性震顫(withdrawal tremulousness)是最常見(jiàn)、且最輕的戒酒綜合征。
(1)震顫是戒酒綜合征最常見(jiàn)的癥狀，伴有易激惹和胃腸道癥狀，特別是惡心和嘔吐。這些癥狀常開(kāi)始于連續(xù)數(shù)天嗜酒后、突然禁酒的次日早晨?；謴?fù)飲酒可很快緩解癥狀，再次停止飲酒后癥狀復(fù)發(fā)并且加重。癥狀持續(xù)時(shí)間差別可很大，通常持續(xù)2周。病情在完全停止飲酒后24～36h達(dá)高峰。
全身性震顫是本病最明顯的特征，是一種快速(6～8Hz)、輕重不一、在安靜環(huán)境下減輕而在運(yùn)動(dòng)和情緒緊張時(shí)加重的震顫。震顫可很劇烈，以致患者不能自行站立，發(fā)音不清，甚至不能自己進(jìn)食。有時(shí)震顫無(wú)明顯的客觀表現(xiàn)，僅患者主訴“體內(nèi)震顫”。數(shù)天后面部潮紅、厭食、心動(dòng)過(guò)速和震顫可明顯緩解，但過(guò)分警覺(jué)、易受驚嚇、運(yùn)動(dòng)性震顫可持續(xù)一周或更長(zhǎng)。不安的感覺(jué)持續(xù)10～14天。血液和CSF中去甲腎上腺素及其代謝產(chǎn)物水平升高。
(2)患者伴有特征性的臨床表現(xiàn)：面部深紅色、結(jié)膜充血、心動(dòng)過(guò)速、厭食、惡心、干嘔?；颊咄耆逍?，易受驚嚇，失眠，注意力不集中，不愿回答問(wèn)題，對(duì)粗暴或威脅的方式可能有反應(yīng)?；颊咭部赡苡休p度的時(shí)間定向力障礙，對(duì)飲酒期的后幾天的事件無(wú)記憶力，但無(wú)明顯的意識(shí)混亂，對(duì)周?chē)h(huán)境和自己病情有良好的認(rèn)識(shí)。
2.酒精性幻覺(jué)癥(alcoholic hallucinosis) 指長(zhǎng)期大量飲酒引起的幻覺(jué)狀態(tài)，是一種較少見(jiàn)的戒酒綜合征。病人常在突然停止飲酒或減量后24h內(nèi)出現(xiàn)大量鮮明的幻覺(jué)，臨床上以視、聽(tīng)幻覺(jué)為主。
(1)酒精性震顫病人也?？砂橛懈鞣N幻覺(jué)?；颊咴V說(shuō)做噩夢(mèng)，伴有睡眠紊亂，有時(shí)病人不能區(qū)分是做夢(mèng)還是真實(shí)情景，幻覺(jué)和現(xiàn)實(shí)混淆不清。熟悉的物體被扭曲或被認(rèn)為是非真實(shí)的東西(幻覺(jué))。根據(jù)出現(xiàn)的頻率，依次為單純視覺(jué)幻覺(jué)型、視聽(tīng)混合型、觸覺(jué)或視覺(jué)型。沒(méi)有證據(jù)支持某些視幻覺(jué)(如蟲(chóng)子、紅色大象)是酒精中毒特異的。實(shí)際上，酒精中毒的幻覺(jué)是廣泛的，有生命的較無(wú)生命的多。人或動(dòng)物可以是單一或成群的;可以是縮小或放大的;可以是自然、愉快的;也可以是畸形、可怕和恐怖的。
(2)由或多或少單純性聽(tīng)幻覺(jué)組成的酒精性精神障礙,是一種特殊類(lèi)型。Kraepelin稱(chēng)之為嗜酒性幻覺(jué)性精神錯(cuò)亂或酒精性精神躁狂。其核心表現(xiàn)為：盡管患者感覺(jué)正常，例如患者定向力、反應(yīng)性正常、記憶力完好，但有幻聽(tīng)?；寐?tīng)的性質(zhì)可以是無(wú)結(jié)構(gòu)的聲音，如蜜蜂嗡嗡叫、鈴聲、槍擊聲或敲打聲，或者是音樂(lè)樣的、低調(diào)哼唱或聊天。但最常見(jiàn)的聲音是人類(lèi)的聲音。聲音可直接與患者對(duì)話，但更常見(jiàn)于與第三者談?wù)摶颊?。在大多?shù)情況下，聲音是惡意的、指責(zé)或恐嚇性的，嚴(yán)重干擾患者正常生活。對(duì)患者而言，聲音是極其真實(shí)的。聽(tīng)幻覺(jué)(以及視幻覺(jué))的另一特點(diǎn)是患者對(duì)幻覺(jué)內(nèi)容的產(chǎn)生相應(yīng)反應(yīng)?；颊呖赡転楸Ｗo(hù)自己報(bào)警或有反抗入侵的行為，甚至可能企圖自殺以逃避聲音的恐嚇。其持續(xù)時(shí)間不等，可以是暫時(shí)性的，或在數(shù)天內(nèi)間歇性再發(fā)，個(gè)別情況下可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。
(3)在幻覺(jué)中，多數(shù)意識(shí)不到幻覺(jué)的非真實(shí)性。隨病情好轉(zhuǎn)，患者開(kāi)始懷疑其幻覺(jué)的真實(shí)性，愿意對(duì)他人講述幻覺(jué)的情況并懷疑自己是否神志清楚。能夠認(rèn)識(shí)到所聽(tīng)到的聲音是想像的，如若能夠回憶精神障礙發(fā)作時(shí)異常的思想內(nèi)容，是完全恢復(fù)的表現(xiàn)。
3.戒斷性癇性發(fā)作(alcoholic withdrawal seizure) 又稱(chēng)“朗姆酒發(fā)作”(rumfits)，是酒精戒斷過(guò)程中(長(zhǎng)期慢性酗酒中毒后相對(duì)或絕對(duì)禁酒)較常見(jiàn)的癥狀。90%以上的戒斷性癇性發(fā)作發(fā)生在停止飲酒后7～48h，而且在13～14h是發(fā)生的高峰時(shí)間。在抽搐活動(dòng)期，腦電圖多不正常，但數(shù)天后可恢復(fù)。
可表現(xiàn)為一次性發(fā)作，但多數(shù)情況為突發(fā)的2～6次發(fā)作，有時(shí)更多。2%的患者發(fā)展成癲癇持續(xù)狀態(tài)，多為大發(fā)作。局灶性發(fā)作提示除酒精作用外，有局部病灶存在(多為外傷)。約30%全身性戒斷抽搐發(fā)作的患者，發(fā)展成震顫譫妄狀態(tài)(有些報(bào)道百分比較低)，癇性發(fā)作是譫妄的前驅(qū)癥狀。
4.震顫譫妄(delirium tremens，DT)
(1)震顫譫妄是最嚴(yán)重的、可導(dǎo)致死亡的酒精性疾病狀態(tài)。是在慢性酒精中毒基礎(chǔ)上出現(xiàn)的一種急性腦病綜合征，多發(fā)生在持續(xù)大量飲酒的酒精依賴患者，可由外傷、感染等一些減弱機(jī)體抵抗力的因素所促發(fā)。常于戒酒或減量后3～5天突然發(fā)病，主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的意識(shí)模糊、定向力喪失、生動(dòng)的妄想和幻覺(jué)，伴有震顫、焦慮不安、失眠和交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)，如瞳孔擴(kuò)大、發(fā)熱，呼吸和心跳增快，血壓增高或降低，以及大汗淋漓等。
(2)大多數(shù)患者譫妄多呈自限性病程，經(jīng)過(guò)幾天躁動(dòng)和不眠之夜，常以進(jìn)入睡眠狀態(tài)而終止，然后清醒，醒后神志清楚、安靜、疲乏，對(duì)譫妄階段的事件完全無(wú)記憶。少見(jiàn)情況下譫妄狀態(tài)逐漸消退。如果譫妄震顫是單一的一次發(fā)作，80%的患者持續(xù)不超過(guò)72h。少見(jiàn)情況可有一次或多次復(fù)發(fā)，數(shù)次程度不同的譫妄發(fā)作，以相對(duì)清醒間期分隔開(kāi)，整個(gè)過(guò)程持續(xù)數(shù)天，偶爾可持續(xù)4～5周。
(3)有部分病例出現(xiàn)震顫譫妄后不能完全恢復(fù)，病程進(jìn)展至威尼克腦病或柯薩可夫綜合征(約占15%)。沒(méi)有并發(fā)癥的病例，經(jīng)及時(shí)處理病死率較低(約3%～4%)，一旦發(fā)生并發(fā)癥則病死率會(huì)明顯升高，常死于高熱、肺炎或心力衰竭等?；驎?huì)突然死亡而不能確定其病因。
(4)非典型譫妄-幻覺(jué)或意識(shí)混亂狀態(tài)：與典型的DT密切相關(guān)，發(fā)病率也相同?；颊呖蓛H表現(xiàn)短暫、安靜性意識(shí)混亂、焦慮或持續(xù)數(shù)天或數(shù)月的異常行為。與典型的譫妄震顫不同，非典型狀態(tài)，常表現(xiàn)為一次單一局限性事件，不再重復(fù)。偶爾先有癇性發(fā)作，不造成死亡。也可以說(shuō)這種不典型狀態(tài)，是部分性輕度震顫譫妄。
急性戒酒綜合征(acute alcohol withdrawal syndrome)發(fā)生在長(zhǎng)期(2~3周以上)大量飲酒，突然停止飲酒或明顯減量時(shí)。主要表現(xiàn)為震顫、譫妄、抽搐、意識(shí)混亂、精神運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)過(guò)度興奮。依據(jù)病史及典型臨床表現(xiàn)，診斷一般不難。腦電圖檢查、顱腦、胸部X線照相和CT掃描，有助于鑒別診斷。
戒酒綜合征的診斷
戒酒綜合征的檢查化驗(yàn)
1.酒精戒斷狀況下偶爾血糖顯著降低;還可出現(xiàn)正常血糖性酮癥酸中毒。
2.電解質(zhì)紊亂發(fā)生率和程度不等，血鈉改變不常見(jiàn)，如有改變升高比降低多見(jiàn)。血氯、血磷也有同樣的變化，約有1/4的患者血清鈣和鉀降低。多數(shù)患者有一定程度的低鎂血癥、低二氧化碳分壓和動(dòng)脈pH升高。
3.常規(guī)行腰穿檢查，對(duì)急性戒酒綜合征，特別是震顫譫妄的鑒別十分有意義。
1.腦電圖檢查 慢性酒精中毒期腦波頻率降低，停止飲酒后腦電圖可快速恢復(fù)正常;與抽搐活動(dòng)一致的短暫性失律(棘波和陣發(fā)性放電)，同樣也很快恢復(fù)正常。除了在戒斷期有短時(shí)性失律外，朗姆酒發(fā)作患者EEG的異常率不比正常人高，而在非酗酒反復(fù)癲癇發(fā)作的患者，EEG異常率要高得多。
戒酒綜合征的鑒別診斷
1.注意與其他中毒性腦病的鑒別。
2.應(yīng)特別注意某些原發(fā)性癲癇或外傷性癲癇等也可能因飲酒而誘發(fā)，應(yīng)仔細(xì)排除后方能做出診斷。全身性大發(fā)作伴有局灶表現(xiàn)的，或有局灶性表現(xiàn)的癲癇發(fā)作，如精神運(yùn)動(dòng)或復(fù)雜部分性癲癇、局灶性運(yùn)動(dòng)癲癇等，不可能是戒酒性癲癇。腦電圖檢查有助于鑒別。
戒酒綜合征的并發(fā)癥
震顫譫妄(delirium tremens，DT)患者易患許多疾病。如合并急性酒精性肌病可致嚴(yán)重的肌肉痙攣;也可合并廣泛的多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病，引起全身感覺(jué)障礙和肌無(wú)力;合并急性胃炎時(shí)可致惡心嘔吐;伴發(fā)戒酒性癲癇，可致外傷。另外，尚可合并泌尿系感染、胰腺炎、肝硬化、胃腸道出血等。
戒酒綜合征的預(yù)防和治療方法
少量合理飲酒對(duì)人體可能有一定益處，避免長(zhǎng)期大量飲酒是預(yù)防酒精中毒性神經(jīng)疾病的主要措施。對(duì)戒酒綜合征的預(yù)防主要是早期及時(shí)診治，防止并發(fā)癥。
戒酒綜合征的西醫(yī)治療
(一)治療
1.就治療措施而言，鑒別輕度戒斷癥狀和震顫譫妄是非常重要的，因?yàn)檩p度戒斷癥狀本質(zhì)上是良性的，對(duì)鎮(zhèn)靜藥物反應(yīng)好，而震顫譫妄死亡率高，對(duì)藥物相對(duì)反應(yīng)不良。對(duì)于輕微戒斷癥狀治療的原則是保證休息和睡眠，對(duì)于震顫譫妄患者的治療則在于減輕精神過(guò)度緊張。
2. 苯妥英(苯妥英鈉)對(duì)戒酒性癲癇確有防治作用?？上扔秘?fù)荷量100mg靜注或口服，分～3次給予，相隔1～2h。然后用300mg/d維持，連用3天。當(dāng)發(fā)作的危險(xiǎn)過(guò)去后，可逐漸減量，1周后可停藥。如患者對(duì)苯妥英(苯妥英鈉)過(guò)敏，可改用卡馬西平，但巴比妥類(lèi)藥物應(yīng)慎用，因可能有增加呼吸抑制的危險(xiǎn)。
3.震顫譫妄的治療
(1)應(yīng)仔細(xì)檢查患者有無(wú)外傷(特別是腦撕裂傷和硬膜下血腫)、感染(肺炎或腦膜炎)、胰腺炎和肝臟病變，這些并發(fā)癥非常常見(jiàn)，而且較嚴(yán)重，應(yīng)進(jìn)行顱腦、胸部X線照相和CT掃描，常規(guī)行腰穿檢查。對(duì)于嚴(yán)重型的震顫譫妄患者，應(yīng)每隔30min記錄1次體溫、脈搏和血壓，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭和高熱，這些因素加上外傷和感染常是造成死亡的原因。休克的患者應(yīng)及時(shí)給予全血、體液和升壓藥物。高熱狀態(tài)除針對(duì)感染治療外要求用冰帽或冰毯。糾正水、電解質(zhì)紊亂在治療中是至關(guān)重要的。因極度焦慮不安和大量出汗，每天需液體6000～8000ml，其中生理鹽水1500～2000ml，應(yīng)監(jiān)測(cè)一些電解質(zhì)的改變。如果血清鈉很低，補(bǔ)鈉應(yīng)特別小心以防造成腦橋中央髓鞘溶解癥。對(duì)于罕見(jiàn)的低血糖，應(yīng)快速補(bǔ)給葡萄糖。有酮癥酸中毒但血糖正?；蜉p度升高者通常能夠很快恢復(fù)，不用胰島素。
(2)須注意酗酒者應(yīng)用葡萄糖溶液具有特別的危險(xiǎn)性。靜脈給予葡萄糖可耗竭維生素B1的最后貯備，誘發(fā)Wernicke腦病。震顫譫妄并非由維生素缺乏引起，但酗酒者一般飲食失調(diào)，食入糖類(lèi)較高(酒精分解為糖類(lèi))，維生素B1含量較低，體內(nèi)B族維生素儲(chǔ)備又可因胃腸炎、胰腺炎和腹瀉進(jìn)一步減少。因此，在任何情況下，給予葡萄糖的同時(shí)最好給予B族維生素。
(二)預(yù)后
輕度戒斷癥狀一般是良性過(guò)程，預(yù)后較好，而震顫譫妄預(yù)后較差，一旦發(fā)生并發(fā)癥，則病死率會(huì)明顯升高，常死于高熱、肺炎或心力衰竭等。部分病例出現(xiàn)震顫譫妄后不能完全恢復(fù)，病程進(jìn)展至威尼克腦病或柯薩可夫綜合征約占15%。沒(méi)有并發(fā)癥的病例經(jīng)及時(shí)處理病死率為3%～4%。
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