急診醫(yī)學/羊水栓塞

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急診醫(yī)學

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羊水栓塞是產(chǎn)科少見而兇險的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為足月分娩或中期妊娠引產(chǎn)時，產(chǎn)程中突然發(fā)作的呼吸窘迫、休克、出血和昏迷。產(chǎn)婦病死率高達80%左右。

一、病理生理

羊水內(nèi)有形物質(zhì)進入母血循環(huán)后，主要引起的病理生理改變是肺動脈高壓和彌散性血管內(nèi)凝血。

羊水進入肺循環(huán)后，羊水中的有形物質(zhì)引起肺小動脈和肺毛細血管反射性痙攣，導致肺動脈高壓，繼而使右心排出受阻，造成急性右心衰竭和呼吸窘迫，肺毛細血管淤血，缺氧和滲出的增加及內(nèi)皮損傷造成急性肺水腫。肺動脈高壓和急性肺水腫使左心回心血量和排出量均明顯減少，導致全心循環(huán)衰竭。

羊水進入母體血循環(huán)中，引起凝血功能障礙。由于羊水中促凝物質(zhì)可激活凝血系統(tǒng)，使妊娠期特別是妊娠末期處于高凝狀態(tài)的血液更加容易發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血。羊水中還含有纖溶激酶，可使纖維蛋白的溶解，生成纖維蛋白的降解產(chǎn)物（FDP）。血中纖維蛋白降解產(chǎn)物增多時，可增加抗凝作用，使血液系統(tǒng)在發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血，消耗了大量的凝血因子之后，加速進入低凝高溶狀態(tài)或者發(fā)生血液不凝。

所以，肺動脈高壓，急性肺水腫引起的急性呼吸循環(huán)衰竭是羊水栓塞時迅速致死的主要原因。繼而發(fā)生的彌散性血管內(nèi)凝血，將患者血液的高凝低溶狀態(tài)迅速轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍呷軤顟B(tài)，加重了出血和休克。

二、病因

病因有①胎膜早破或人工破膜；②宮縮過強、過頻或催產(chǎn)素點滴時引起子宮收縮不協(xié)調(diào)所造成的宮腔內(nèi)壓力過高；③胎盤早期剝離；④胎死宮內(nèi)；⑤宮頸裂傷或子宮損傷，使羊水可通過創(chuàng)面血管進入母體血循環(huán)內(nèi)；⑥羊水混濁或混有胎糞。

三、臨床表現(xiàn)

羊水栓塞的臨床病程可分為急性呼吸循環(huán)衰竭和休克，凝血障礙和急性腎功能衰竭三個階段。

典型的羊水栓塞表現(xiàn)為第一產(chǎn)程或第二產(chǎn)程中突然發(fā)作的憋氣、呼吸困難、胸痛、寒戰(zhàn)、煩躁不安和紫紺，迅速地出現(xiàn)循環(huán)衰竭、休克和昏迷。1/3左右的病例在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。渡過休克關(guān)后，即發(fā)生大量子宮出血，傷口滲血及全身皮膚粘膜和內(nèi)臟出血，出血時伴有凝血障礙。休克和出血導致腎功能衰竭，患者可死于尿少、懶洋洋才或尿毒癥。

羊水栓塞時若胎兒尚未娩出，立即發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，胎兒在短期內(nèi)因缺氧死亡。

四、診斷

當羊水栓塞以突然的呼吸循環(huán)衰竭和胎兒宮內(nèi)窘迫等危及生命的臨床癥狀發(fā)生時，當務(wù)之急為迅速開始以心肺復蘇為主的搶救工作，同時進行必要的輔助診斷：①X線檢查，胸片可見雙肺彌漫性點片狀浸潤，沿肺門周圍分布，伴有輕度肺不張和右心擴大。②心電圖示右房室擴大，右心衰竭和心肌缺血。③肺動脈插管了解血液動力學改變并取血涂片查找角蛋白和脂肪細胞。④血常規(guī)，出、凝血時間測定。⑤連續(xù)的血小板、凝血酶原和纖維蛋白原測定。⑥凝血塊觀察實驗，方法為抽取5ml靜脈血，放入8mm直徑的試管內(nèi)觀察“

6～10min內(nèi)凝結(jié)，示纖維蛋白原正常；

11～15min內(nèi)凝結(jié)，示纖維蛋白原在1500mg/L以上；

16～30min內(nèi)凝結(jié)，示纖維蛋白原在1000～1500mg/L之間；

超過30min不凝結(jié)，示纖維蛋白原在1000mg/L以下。⑦纖維蛋白溶解試驗，方法為抽取患者血2ml，加入已凝固的正常人血2ml內(nèi)，置室溫下，若30～45min內(nèi)正常人血塊破碎，提示纖溶系統(tǒng)活動增加。⑧魚精蛋白副凝固試驗（三P試驗）。

五、治療

（一）糾正缺氧立即加壓給氧，可行氣管插管或氣管切開。

（二）糾正肺動脈高壓 ①鹽酸罌粟堿，30～90min，靜脈緩慢推注。②阿托品，0.5～1mg，靜脈推注?？膳c鹽酸罌粟堿共用。③腎上腺皮質(zhì)激素，氫化可的松200mg或地塞米松40mg，靜脈緩注。必要時可重復使用。④酚妥拉明，5～10mg，靜脈點滴。⑤氨茶堿，0.25g加10%葡萄糖20ml，靜脈緩推。

（三）糾正休克用低分子右旋糖酐或新鮮全血補充血容量，同時用4%碳酸氫鈉250～500ml，靜脈點滴以糾正酸中毒和擴容。升壓藥物首選為多巴胺，擴容同時可考慮利尿。應(yīng)及早測定中心靜脈壓，最好行下頸內(nèi)靜脈直接穿刺插管，并應(yīng)不斷監(jiān)測肺動脈壓、心輸出量、血壓和血氣。

（四）糾正心衰西地蘭0.4mg加入20%葡萄糖20ml內(nèi)，靜脈推注，30min至2h內(nèi)可重復。

（五）糾正彌散性血管內(nèi)凝血應(yīng)用抗凝藥物糾正羊水栓塞時發(fā)生的彌散性血管內(nèi)凝血，是個有爭議的問題。一般認為，在羊水栓塞的突發(fā)階段，凝血障礙迅速發(fā)展，與心、肺功能紊亂共同威脅患者生命時，應(yīng)用肝素等抗凝藥物弊多益少。若患者闖過最初的生命危險，用全血或凍干血漿擴充血容量和糾正休克十分重要。應(yīng)用肝素的目的主要在于阻止彌散性血管內(nèi)凝血的繼續(xù)發(fā)展，防止血小板和各種凝血因子的大量消耗，以改善微循環(huán)，恢復凝血功能。一般用法為肝素0.5mg～1mg/kg次，首劑炎50～100mg，加入生理鹽水100ml內(nèi)靜脈滴注，30～60min內(nèi)滴完。以后用50～100mg稀釋后靜脈滴注，維持。

使用肝素時需每4h用試管法測凝血時間，保持凝血時間在20～30min內(nèi)，24h肝素用量一般在200mg以內(nèi)。

在彌散血管內(nèi)凝血的后期，纖溶亢進為主時，或在應(yīng)用肝素后纖溶活性仍過強時，可用6氨基已酸5g加生理鹽水靜脈點滴，腎功能障礙者可用止血芳酸或止血環(huán)酸。

（六）產(chǎn)科處理傳統(tǒng)觀念認為第一產(chǎn)程中發(fā)病，或在改善產(chǎn)婦呼吸和循環(huán)功能的同時抑制子宮收縮，推遲產(chǎn)程進展；第二產(chǎn)程中發(fā)病則應(yīng)及時助產(chǎn)，娩出胎兒。目前有人認為，在心、肺復蘇的過程中做剖宮產(chǎn)，可增加母親生存的機會，即使母親不能復蘇，若在最后10min胎心正常，死后取出的胎兒仍可存活且無后遺癥。

是否應(yīng)同時切除子宮，應(yīng)視具體情況而定。手術(shù)本身可加重休克，但切除子宮后可減少胎盤剝離面出血，并阻斷羊水內(nèi)容物進入母血。

宮縮劑的使用雖有不同意見，但一般認為，除在催產(chǎn)素點滴時發(fā)生的羊水栓塞應(yīng)及時停用外，其他情況無使用宮縮劑的禁忌。

（七）及時應(yīng)用抗生素預防感染。

總之，羊水栓塞發(fā)病急劇，病情兇險，故臨床處理強調(diào)果斷、迅速，最好由有經(jīng)驗的醫(yī)生統(tǒng)一指揮，爭取時間挽救生命。

（邊旭明）

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