急診醫(yī)學(xué)/喉外傷

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急診醫(yī)學(xué)

喉科急診
- 支氣管異物
  - 喉外傷

急診醫(yī)學(xué)目錄

一、病因

喉外傷多為機(jī)械性外傷，由外界的直接暴力引起，如交通事故、體育運(yùn)動(dòng)時(shí)的意外傷害、工傷事故、戰(zhàn)傷、刎頸自殺等。

二、臨床表現(xiàn)及診治。

急性喉外傷分為喉軟組織挫傷和喉軟骨骨折兩大類(lèi)，其臨床表現(xiàn)和治療方法有所區(qū)別。

（一）急性喉軟組織挫傷

1．癥狀主要為喉痛和聲音嘶啞。急性喉軟組織挫傷為最常見(jiàn)的純器喉?yè)p傷，可以出現(xiàn)淺表的喉粘膜裂口，會(huì)厭披裂皺襞、披裂以及聲帶的血腫。進(jìn)行直接喉鏡檢查時(shí)要注意雙側(cè)聲帶是否在同一水平及其活動(dòng)能力，同時(shí)要檢查披裂軟骨的被動(dòng)活動(dòng)能力。

2．治療此類(lèi)損傷不需手術(shù)修復(fù)?？稍趥?4h進(jìn)行理療或熱敷促進(jìn)血腫的吸收。披裂軟骨被動(dòng)活動(dòng)受限，雙聲帶在同一水平時(shí)一般認(rèn)為是因?yàn)榫植看髩K血腫所致，待血腫消失后披裂運(yùn)動(dòng)即可恢復(fù)。有環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位者聲帶不在同一水平需在直接喉鏡下行關(guān)節(jié)復(fù)位。急性喉軟組織挫傷有明顯喉阻塞者，需行氣管切開(kāi)術(shù)，待血腫消退后拔除氣管套管。

（二）急性喉軟骨骨折外力撞擊喉、喉抵觸頸椎時(shí)即可發(fā)生喉軟骨骨折。骨折后喉軟骨內(nèi)面軟骨膜、粘膜或外面軟骨膜均可破裂，造成粘膜下出血，皮下氣腫，軟骨膜炎等。

1．癥狀喉部疼痛、吞咽痛、咯血、呼吸困難是喉軟骨骨折的主要癥狀。因喉水腫、粘膜下血腫的程度不同而產(chǎn)生不同程度的呼吸困難。檢查時(shí)可見(jiàn)喉前軟組織腫脹、皮膚瘀斑。有喉部軟組織內(nèi)出血和氣腫時(shí)，頸部粗大。

甲狀軟骨骨折時(shí)甲狀軟骨上切跡消失，環(huán)狀軟骨骨折時(shí)環(huán)狀軟骨弓消失，觸診可發(fā)現(xiàn)有軟骨磨擦音。環(huán)狀軟骨與氣管間斷裂則有皮下氣腫和咯血。間接喉鏡或纖維喉鏡檢查可見(jiàn)有喉粘膜裂傷、粘膜水腫、粘膜下血腫。檢查時(shí)應(yīng)注意雙聲帶運(yùn)動(dòng)能力及是否在同一水平、有無(wú)暴露的軟骨等情況。根據(jù)病情需要還可攝胸片、頸椎片、喉體層片、頸軟組織片、食管造影、喉部CT掃描等。在檢查患者時(shí)要注意患者的意識(shí)狀態(tài)，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的狀況，以便及早發(fā)現(xiàn)并治療喉外傷時(shí)合并其他器官的嚴(yán)重外傷。

2．并發(fā)癥喉軟骨骨折，急性期可并發(fā)局部感染、皮下氣腫、大出血（損傷大血管時(shí)）等并發(fā)癥。喉軟骨骨折后期喉部可發(fā)生狹窄或形成喉蹼，聲帶固定或麻痹，造成聲音嘶啞、呼吸困難及吞咽困難等病癥。

3．治療患者有聯(lián)合外傷時(shí)，應(yīng)先處理中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷（如昏迷）、脊柱骨折、氣胸、內(nèi)臟破裂或腹腔內(nèi)大出身等嚴(yán)重外傷，然后再處理喉外傷。

喉軟骨骨折有急性喉阻塞或喉內(nèi)出血者，應(yīng)及時(shí)做低位橫切口氣管切開(kāi)術(shù)，可在局部麻醉下進(jìn)行，通常切開(kāi)第3和第4氣管環(huán)。

喉軟骨骨折應(yīng)在外傷后4周進(jìn)行手術(shù)治療，根據(jù)喉軟骨肌折部位的不同采用不同的手術(shù)方法。按急性聲門(mén)上損傷、聲門(mén)損傷、貫通聲門(mén)損傷（包括聲門(mén)上、聲門(mén)、聲門(mén)下），聲門(mén)下?lián)p傷（包括環(huán)狀軟骨骨折、有或無(wú)氣管橫斷傷），將其治療方法分別敘述如下。

（1）急性聲門(mén)上損傷：聲門(mén)上損傷包括甲狀軟骨板上半部骨折和會(huì)厭損傷（圖96-1）。有急性喉阻塞者首先行常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)，然后行前連合直接喉鏡檢查，注意喉水腫和喉及下咽粘膜裂傷的情況。手術(shù)包括縫合粘膜裂口并切除會(huì)厭及會(huì)厭谿之血腫組織，頸前在舌骨水平做橫切口，剪斷舌骨后，給行切開(kāi)甲舌膜進(jìn)入咽腔（圖96-2）。切除會(huì)厭，會(huì)厭根部血腫組織及雙側(cè)假聲帶（圖96-3）。用絲線縫合喉粘膜，盡量對(duì)合復(fù)位骨折的甲狀軟骨板，并用絲線縫合甲狀軟骨外板軟骨膜，再縫合甲舌膜（圖96-4）。逐層縫合切口。術(shù)后48h經(jīng)鼻咽置入下咽部一條吸引引流管，持續(xù)引流。待喉部手術(shù)后反應(yīng)消退，可試行堵管，呼吸道通暢即可拔除氣管套管。

聲門(mén)上損傷

圖96-1 聲門(mén)上損傷

聲門(mén)上損傷手術(shù)方法

圖96-2 聲門(mén)上損傷手術(shù)方法剪斷舌骨，縱行切開(kāi)甲舌膜。

（2）急性聲門(mén)損傷：急性聲門(mén)損傷表現(xiàn)甲狀軟骨骨折和聲帶粘膜裂傷（圖96-5、6）。需在局麻下行常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)。直接喉鏡的檢查可進(jìn)一步明確喉粘膜破裂的部位及程度，聲門(mén)損傷檢查可見(jiàn)聲帶及前連合粘膜裂口及腫脹。

切除會(huì)厭根部血腫

圖96-3 切除會(huì)厭根部血腫

縫合軟骨外板軟骨膜及甲舌膜

圖96-4 縫合軟骨外板軟骨膜及甲舌膜

甲狀軟骨骨折

圖96-5 甲狀軟骨骨折

聲帶粘膜裂傷

圖96-6 聲帶粘膜裂傷

4．手術(shù)方法　基底在舌骨水平的弧形切口，皮瓣包括頸闊肌被翻轉(zhuǎn)向上。常規(guī)甲狀軟骨正中垂直裂開(kāi)術(shù)。3-0線縫合聲帶粘膜裂口后，褥式縫合聲帶及室?guī)蛊渑c同側(cè)甲狀軟骨板靠攏（圖96-7）。對(duì)合復(fù)位骨折的甲狀軟骨板并用絲線縫合甲狀軟骨外板軟骨膜。自甲狀軟骨板裂開(kāi)術(shù)正中切口處，放入鉭片，使其位于雙聲帶前端之間前連合處，分開(kāi)雙側(cè)聲帶，防止喉蹼形成，用鋼絲將鉭片固定在甲狀軟骨板上，縫合甲狀軟骨板正中切口處之外板軟骨膜（圖96-8）。逐層縫合切口。

聲門(mén)損傷手術(shù)方法

圖96-7 聲門(mén)損傷手術(shù)方法

甲狀軟骨板中置鉭片

圖96-8 甲狀軟骨板中置鉭片

5．術(shù)后處理 ①常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理；②選用適當(dāng)抗生素全身應(yīng)用；③術(shù)后7天切口愈合則拆除皮膚縫線；④拆除縫線后可試行堵管，無(wú)呼吸困難即可拔除氣管套管；⑤術(shù)后3周切開(kāi)皮膚及頸前筋膜，取出鉭片。待切口愈合后可出院。

聲門(mén)損傷經(jīng)治療后患者可能有不同程度的聲音嘶啞。如處理不當(dāng)可能發(fā)生喉蹼形成，喉狹窄，除管困難等。

（三）急性貫通喉?yè)p傷（包括聲門(mén)上、聲門(mén)、聲門(mén)下?lián)p傷）

1．癥狀急性貫通喉?yè)p傷多表現(xiàn)有典型的急性喉阻塞、皮下氣腫、甲狀軟骨變形、聲帶裂傷及喉軟骨暴露于粘膜外等。采用喉裂開(kāi)置入喉擴(kuò)張模治療急性貫通喉?yè)p傷。

2．手術(shù)適應(yīng)證凡喉粘膜裂傷（圖96-9），喉軟骨骨折較嚴(yán)重者都應(yīng)行喉裂開(kāi)置入喉擴(kuò)張模進(jìn)行治療。

喉粘膜裂傷

圖96-9 喉粘膜裂傷

3．并發(fā)癥急性貫通喉?yè)p傷急性期的并發(fā)癥有感染、皮下氣腫以及氣管切開(kāi)術(shù)所有的一切并發(fā)癥。后期則有喉蹼形成、喉狹窄、聲帶固定、聲帶麻痹、擴(kuò)張模脫落、移位、阻塞，出血等，還可有發(fā)音、呼吸、吞咽等功能障礙。

4．手術(shù)方法 ①頸部低位橫切口行常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)（圖96-10）。②常規(guī)喉裂開(kāi)術(shù)（圖96-11）。直視下仔細(xì)縫合喉粘膜裂口（96-12）。置入事先準(zhǔn)備好的喉擴(kuò)張模（牙模膠或硅橡膠制成）放入喉腔，擴(kuò)張模下界在環(huán)狀軟骨水平，上界在室?guī)郊纯桑媒饘倬€固定此擴(kuò)張模。金屬線穿過(guò)甲狀軟骨板和皮膚后，用鈕扣固定在頸部皮膚表面（圖96-13）。盡量對(duì)合復(fù)位甲狀軟骨板，并縫合甲狀軟骨板外軟骨膜，逐層縫合切口（圖96-14）。③手術(shù)后使用強(qiáng)有力的抗生素控制感染。按氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理。④6～12周后直接喉鏡下取出喉擴(kuò)張模。⑤取模后試行堵管，無(wú)呼吸困難后可拔除氣管套管。

頸部低位橫切口氣管切開(kāi)

圖96-10 頸部低位橫切口氣管切開(kāi)

喉裂開(kāi)術(shù)

圖96-11 喉裂開(kāi)術(shù)

直視下縫合喉粘膜裂口

圖96-12 直視下縫合喉粘膜裂口

置入擴(kuò)張模并固定之

圖96-13 置入擴(kuò)張模并固定之

逐層縫合

圖96-14 逐層縫合

環(huán)狀軟骨骨折

圖96-15 環(huán)狀軟骨骨折

（四）急性聲門(mén)下?lián)p傷

1．癥狀急性聲門(mén)下喉?yè)p傷為環(huán)狀軟骨骨折（圖96-15），或有或無(wú)貫穿喉?yè)p傷。如果發(fā)現(xiàn)有環(huán)狀軟骨與氣管間斷裂也可按聲門(mén)下?lián)p傷處理。

2．手術(shù)適應(yīng)證單獨(dú)環(huán)狀軟骨骨折，環(huán)狀軟骨骨折同時(shí)并有貫通喉?yè)p傷，環(huán)狀軟骨骨折并有氣管損傷（包括環(huán)狀軟骨和氣管環(huán)間橫斷傷）都為此手術(shù)適應(yīng)證。

3．并發(fā)癥感染、氣管切開(kāi)術(shù)可觸發(fā)的并發(fā)癥，擴(kuò)張模引起感染，擴(kuò)張模被擠出，阻塞氣管或出血等。后期亦有聲帶麻痹、聲門(mén)下狹窄、除管困難等并發(fā)癥發(fā)生之可能。

喉正中裂口術(shù)

圖96-16 喉正中裂口術(shù)

內(nèi)置擴(kuò)張模示意圖

圖96-17 內(nèi)置擴(kuò)張模示意圖

4．手術(shù)方法 ①低位頸部橫切口，皮瓣包括頸闊肌。②低位氣管切開(kāi)術(shù)，切開(kāi)第6～7氣管環(huán)，置入氣管套管。③喉正中裂開(kāi)術(shù)，同時(shí)切開(kāi)氣管環(huán)1～3環(huán)（圖96-16）。④修復(fù)喉粘膜裂傷。⑤置入硅橡膠或牙模腦擴(kuò)張模，擴(kuò)張模上界平室?guī)?，下界在?氣管環(huán)水平，經(jīng)皮膚甲狀軟骨穿過(guò)金屬線固定擴(kuò)張模，皮膚處將金屬線固定在鈕挰上，鈕扣用酒精棉球覆蓋（圖96-17）。⑥盡量使骨折的環(huán)狀軟骨、甲狀軟骨復(fù)位并縫合軟骨膜?？p合第1～3氣管環(huán)。⑦逐層縫合軟骨膜，皮下組織，皮膚，關(guān)閉切口，無(wú)菌包扎。⑧術(shù)后6～12周于直接喉鏡下去除喉擴(kuò)張模。⑨取出擴(kuò)張模后試行堵管，無(wú)呼吸困難即可拔管。