穿透性心臟外傷
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穿透性心臟外傷是由一類強力、高速、銳利的異物穿透胸壁或它處進入心臟所致，少數(shù)因胸骨或肋骨骨折斷端猛烈移位穿刺心臟引起。心臟穿透傷均有心包破損，有時心臟傷口有多處，這在刺入傷和槍彈傷中尤為多見?！ ?/p>
目錄 |
病因學
1.高速異物所致的損傷 高速異物通常指槍彈、彈片、尖刀等高速銳利的異物穿透胸壁傷及心包、心臟所致。這在戰(zhàn)時尤為多見，平時也常見到。這類損傷常與胸部、腹部外傷同時存在，是穿透性心臟損傷最常見的原因。
2.胸骨或肋骨骨折斷端猛烈向內(nèi)移位穿透心臟引起的損傷 多是由交通事故或工業(yè)事故所致。
3.其他原因所致的穿透性心臟損傷 心導管檢查、介入性心臟治療、心包穿刺及食道異物等均可造成心臟穿透傷。偶見肋骨固定鋼針移位造成心臟損傷。
心臟穿透性傷是難以準確估計的。很多重癥病人在就診前就已死亡。只有約半數(shù)的刀傷和15%～20%的槍傷患者能抵達醫(yī)療機構。北京安貞醫(yī)院自1984～1993年共收治心臟穿透傷9例，占同期心臟手術病例的0.16%?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
心臟透性損傷的部位以右心室最常見（約占47%），其次為左心室（34%）、右心房（14%）和左心房（10%）。心臟穿透性損傷的病理改變?nèi)Q于損傷的部位和裂口大小，及心包破損傷的程度。左心室的破裂傷引起的心包內(nèi)出血和功能損害，顯然比右心室的嚴重。而且愈后差。根據(jù)心包傷口的大小和通暢情況，可有下列3種不同的病理生理改變和臨床表現(xiàn)：
1.心臟傷口較大，心包傷口較小或傷口周圍組織有血塊堵塞。急性心包內(nèi)出血100～200ml即可使心包腔內(nèi)壓力急劇上升，而影響心臟的正常舒張，產(chǎn)生急性心包壓塞征。最先受壓的是腔靜脈和心房，造成中心靜脈壓和舒張末期壓升高，而使周身靜脈壓逐漸上升。起初因周圍血管反射性收縮，血壓正?；蚵云?。當心臟舒張嚴重受限時，每搏排血量明顯減少，動脈壓會迅速下降。心包腔內(nèi)壓力升至17cmH2O時，使心搏無血排出，除非迅速補液增高靜脈壓，否則病人很快進入休克癥狀。
急性心臟壓塞一方面使心搏排血量減少，影響冠狀動脈的血液供應，導致心肌缺氧，心臟功能突然失代償，發(fā)生衰竭。另一方面，心包壓塞在早期能延遲致死性大出血，或使心肌裂口出血暫停止，為搶救病人生命提供了寶貴的時間。
急性心包壓塞癥狀有周身冷汗、面唇發(fā)紺、呼吸急促、頸部淺靜脈怒張、血壓下降、脈搏細速及奇脈等。典型的Beck三聯(lián)癥：心音遙遠，收縮壓下降和靜脈壓升高存在時，對急性心包壓塞的診斷很有幫助。但一般僅35%～40%的病人具有全部典型癥狀。實際上，靜脈壓升高最早出現(xiàn)，動脈壓降低出現(xiàn)于晚期。因為心臟穿透性損傷所致的心包壓塞時心包內(nèi)血液量少，仰臥位時血液聚集于心臟后部心包腔內(nèi)，所以心音遙遠較少見，但奇脈較常見。
2.心包和心臟傷口均保持開放，心臟出血可暢通地外溢，從胸壁傷口流出或流入胸腔、縱隔或腹腔，而心包內(nèi)無大量血液聚集，臨床上出血性休克為主要表現(xiàn)。表現(xiàn)為全身冷汗、口渴、脈搏細速、呼吸淺弱、血壓下降、煩躁不安等休克癥狀。大出血通常導致傷員迅速死亡。
3.心臟傷口小，尤其是心肌的斜行刺傷，可自行閉合，出血停止，病情趨于穩(wěn)定；但亦可在數(shù)天或數(shù)星期后，因血塊溶解或脫落而再度出血，引起延遲性心包壓塞征。傷后數(shù)天或數(shù)周突然出現(xiàn)心包壓塞征，心包穿刺抽出不凝血液，應疑為本病?！ ?/p>
輔助檢查
任何胸壁心臟危險區(qū)的穿透傷，以及頸根部、上腹部、腋部、后胸壁或縱隔的穿透傷，應高度警惕有損傷心臟的可能。致傷器的種類、受傷的部位、致傷力的大小與方向等對診斷幫助較大。同時需仔細地進行傷道檢查。已有明顯心包壓塞或有內(nèi)、外出血癥狀的病人，做出臨床診斷較容易，需及時給予緊急處理。但亦有的病人初期，情況良好，尚可以自行步入急診室；但在婁分鐘或數(shù)小時內(nèi)病情會突然惡化，迅速進入重度休克狀態(tài)。故對任何胸部穿透傷病人，入院后應仔細觀察，嚴密注意病情變化，及時進行急救處理。
任何胸腹部外傷病人，估計失血量與病情不符，或經(jīng)足量輸血而無迅速反應者，應高度懷疑有心包壓塞征。此外，臨床上初期低血壓經(jīng)血容量補充后迅速改善，但不久再度出現(xiàn)低血壓，甚至發(fā)生心臟停搏者，也應考慮為心臟壓塞所致，須立即手術治療。
當心臟間隔或心臟瓣膜損傷時，心前區(qū)或心臟瓣膜聽診區(qū)可聞及相應的心臟雜音，甚至捫及震顫。心臟傳導系統(tǒng)損傷時，可有心動過緩或傳導阻滯。
靜脈壓的測定對鑒別心包壓塞和急性失血有很大幫助。中心靜脈壓的升高是心包壓塞早期體征之一。如果是胸內(nèi)大出血，血容量未糾正前，靜脈壓上升、頸靜脈怒張和奇脈者不明顯，即使出現(xiàn)了完全的循環(huán)衰竭，中心靜脈壓仍可正常。迅速補充血容量后，中心靜脈壓即可見異常升高，大于15cmH2O時有診斷價值。中心靜脈壓需反復測量。同時要做到：①調整好測量零點；②測量時管內(nèi)的水柱應隨呼吸而波動；③要在病人安靜狀態(tài)下測定。
超聲心動圖檢查對心包壓塞、心臟異物、血心包、心臟瓣膜和室間穿孔的診斷幫助較大。同時也可估計心包積血量。但當心包內(nèi)積血已凝固時，誤診率較高。
心包穿刺對心包壓塞的診斷和治療都有很大價值。但當心包腔內(nèi)血液凝結時，可出現(xiàn)假陰性，需值得注意。
X線檢查對診斷急性心臟損傷的幫助不大。但胸片可以顯示血胸、氣胸、金屬異物或其他臟器的合并傷存在情況。如胸片示心包內(nèi)有液平面則有診斷意義。胸透下，心包壓塞者心搏減弱。
心電圖檢查一般表現(xiàn)不典型，對診斷幫助不大。如有電壓降低，S-T段改變，可協(xié)助診斷。
診斷明確的胸內(nèi)大出血，懷疑心臟損傷者，應緊急剖胸探查，勿需進行上述檢查，以免失去救治機會?！ ?/p>
診斷
本病的診斷并不困難，根據(jù)胸部外傷病歷跟心包壓塞的癥狀一般就可以診斷而無需進行鑒別。本病主要有兩種特征性表現(xiàn):①以失血性休克表現(xiàn)為主者是由于心包傷口足夠大,心臟流出的血液流入胸腔所致;②以心包壓塞征表現(xiàn)為主,典型者出現(xiàn)Beck三聯(lián)征,即靜脈壓升高,動脈壓降低,心音遙遠。如果病情允許,可做B超及胸片檢查,也可考慮做心包穿刺。心包穿刺既可診斷又可減壓,但術前是否做心包穿刺進行診斷或減壓,文獻有不同意見,原因是有時由于血液凝固可出現(xiàn)假陰性,而且也可再損傷心臟,另外,心包填塞雖影響回心血量,但卻使心包腔壓力上升,可減少心臟傷口的出血,以支持病人能得到確定性搶救手術的機會。另外對于穿透性心臟外傷的病人，還需及時鑒別心包壓塞跟急性失血，這對本病的治療異常重要。因此，需么復地測定中心靜脈壓，以便做出正確的診斷與治療?！ ?/p>
治療措施
心臟創(chuàng)傷應以手術治療為主。清除心包腔內(nèi)血塊和積血，修補縫合心臟裂口，才能及早解除心包壓塞征，控制出血，以及預防并發(fā)心包炎。
治療原則：凡有血流動力學意義的穿透性心臟損傷均應盡快手術治療。及早解除心包壓塞，控制出血，預防并發(fā)癥。
（一）搶救
1.抗休克治療 盡快放置中心靜脈測壓管，快速靜脈輸血和補液，補充血容量，支持血液循環(huán)，這是搶救成功的至關重要的步驟。同時可適當予以升壓藥物治療。
2.保持呼吸道通暢，支持呼吸功能 如呼吸道欠通暢或神志昏迷，應迅速氣管插管人工呼吸。伴有大量血胸或氣胸者，應胸腔插管行閉式引流，促使肺膨脹改善呼吸。
3.心包穿刺 對確診心包壓塞者，應緊急行心包穿刺術，能使某些垂危病人情況立刻好轉。但如繼續(xù)出血，病情仍會惡化，如穿刺針附有塑料導管，可留置導管直至手術減壓，放出心包內(nèi)積血為止。
心包穿刺時患者可采取半臥位（30～50°傾斜），穿刺點以左側肋緣下近劍突處為最理想。心包穿刺針可采用細心包穿刺針或塑料的導管引導針，應用金屬針時，可在心電圖（ECG）監(jiān)測下進行，將心電圖導電極（胸導）連于穿刺針末端，當穿刺針碰到心外膜時，可見ECG的S-T段抬高，這樣可避免穿刺時對心肌的誤傷。也可在超聲波引起下行心包穿刺術。如心包穿刺未能抽到血液，但臨床上心包壓塞的診斷仍十分可能，宜迅速在局麻政地劍突下心包開窗探查術。于劍突下做一小正中切口，去除劍突，推開兩側胸膜，稍許切開膈肌，在心包上開一小窗，納人手指，探查心包腔后，放入減壓經(jīng)引流管。
經(jīng)心包穿刺急救后，應盡快準備手術。術前準備以快速大量輸血為主，其他抗體克措施為輔。如低血壓時，可適量給予升壓藥物（如多巴胺、異丙腎上腺素等），以增加心肌收縮力。
（二）手術治療
1.手術適應證 心肌穿透傷，伴心包壓塞或進行性出血性休克者，或心包穿刺減壓后又迅速出現(xiàn)心包壓塞征者，都應立即手術治療。如循環(huán)環(huán)已停止或一般狀況太差，應立即在急診室內(nèi)開胸手術。其余病例經(jīng)詳細檢查，如果有確鑿無疑的病變，尤其有心包填塞癥狀或出血導致血壓下降，須手術治療。
2.術前特殊處理 如果刺入心臟的刺傷物如尖刀，仍留在胸壁，手術前不宜急于拔出；手術前發(fā)生心臟驟停，須緊急開胸作心臟擠壓，解除心包填塞，并以手指暫時控制出血部位，改善心排血量。體外心臟按摩不僅無效，而且有加重心包壓塞之虞。
3.麻醉 以氣管插管全身麻醉為宜。手術開始時，給以少量淺麻醉，并大量給氧。全身麻醉能擴張周圍血管，正壓呼吸可進一步影響靜脈血回流，易誘發(fā)心臟停搏。因此，麻醉誘導時要準備緊急開胸，并在切開胸膜前不行間歇正壓呼吸。病情危急，神志不清者，可不用麻醉或采用局部麻醉。
4.體位和切口 取平臥位，受傷側抬高30°。廣泛消毒前胸皮膚。切口的選擇根據(jù)穿透傷的路徑與傷情，須能良好顯露心臟傷口。最常采用的切口為左胸前外切口，經(jīng)第四肋間進胸，必要時可切斷第四、五肋軟骨，以增加顯露。創(chuàng)傷進口在右側者，則于右側采用前外切口。如一側顯露不佳，可延伸切口，至對側橫斷胸骨，并結扎胸廓內(nèi)血管。疑有心包內(nèi)大血管損傷者，宜做正中切口。前述的劍突下心包開窗術除用于診斷和急救外，亦可在擬定手術時先實施，待發(fā)現(xiàn)有血心包，再延長切口，做胸骨下右劈開。
5.心臟修補術 在心包壓塞時，心包張力極高，一旦切開減壓，血液涌出，患者即可有血流動力學上的改善，應迅速補充血容量。擴大心包切口，清除血塊。顯露心臟佫口，用手指按壓暫止血，然后即可進行修補縫合。心房傷口多數(shù)可用無創(chuàng)鉗鉗夾止血。大的心臟裂口，在縫合時可能再次引起失血，應迅速補充血容量。穩(wěn)定循環(huán)，以便有充裕的時間進行傷口修補。 修補方法很多，據(jù)具體情況選擇采用。
⑴手指按合訂本裂口后，即以1-0或2-0的Prolene線穿過指尖處裂口的全層心肌，但不穿透心內(nèi)膜層，手指稍向下移，顯露裂口上端，助手立即結扎縫線，使裂口對合，恰好止血而不撕裂心肌為宜。如此逐步間斷縫合，按壓的手指逐漸移開，直至整個裂口關閉為止。
⑵手指按住裂口后，在裂口兩側用牽引縫線，將此牽引線交叉牽拉止血，再在直視下間斷縫合裂口。而牽引縫線可予抽除或輕輕互相結扎。
⑶心肌裂口較大時，用手指堵塞裂口暫止血。先在裂口周圍做一荷包縫合。逐步退出手指，輕輕收攏縫線結扎，關閉和縮小裂口，然后再輕按裂口表面止血。按上述方法在指尖外邊縫合邊后移，直至全部縫合為止。
裂口靠近冠狀動脈時，可采用心包片或滌綸片襯墊作褥式縫合，將縫線針從冠狀動脈下穿過心肌，縫合裂口，避免損傷冠狀動脈。
⑷心肌裂口過大，難以直接縫合，可用心包或帶蒂肌肉填補，再做褥式縫合；或阻斷上下腔靜脈回血60～90s，在心臟充盈血量減少時，速放置縫線，于再次阻斷時結扎縫線。最妥善方法是立刻建立體外循環(huán)進行修補。在左胸切口的病例，可在右心室流出道或肺動脈插入靜脈回流管，于降主動脈或股動脈插入動脈供血管。心肌裂口用滌綸織片修補縫合。
⑸冠狀動脈的裂傷用6-0 Prolene線直接修補。如因斷裂而結扎后，遠端血液供應受到障礙，心肌色澤變白，須采用大隱靜脈或胸廓內(nèi)動脈作主動脈冠狀動脈旁路搭橋術。
⑹心臟后壁如疑有傷口，應廣泛切開心包，以手撐輕輕翻起心臟，顯示后壁，尋找裂口，給予修補。在缺氧、酸血癥、低血容量狀態(tài)下，移動心臟極易引起心律失常和心臟停搏，應特別注意。心房后壁傷口，由于技術原因，不易直接縫合，可以用堵塞止血法。
⑺心房的裂口，用無創(chuàng)傷血管鉗鉗夾后，再予以縫合。一般用4-0或3-0絲線作間斷縫合或連續(xù)縫合。
⑻如果打開心包時，發(fā)生心臟停跳，應立即心臟按摩，心腔內(nèi)注射1∶1000腎上腺素2～3ml，同時將左肺向前牽開，顯露降主動脈，并將降主動脈阻斷，以利于冠狀動脈和腦部的血液供應。盡快修補傷口，待心臟復跳有力時，逐漸將降主動脈阻斷鉗開放，注意勿損傷食管。
⑼腔靜脈的損傷，多數(shù)可以切線位鉗夾止血并縫合。如不能直接縫合可以先經(jīng)右心耳作內(nèi)分流再縫合修補。
⑽心內(nèi)結構的修復：心壁傷口修復后常規(guī)觸摸心壁，發(fā)現(xiàn)震顫是心內(nèi)結構損傷的標志?？赡転榉?、室間隔的穿孔或心臟瓣膜的破壞。除非心內(nèi)結構的破壞直接影響病人的存活，應即刻修補外，一般情況下暫不修復。待術后病人情況穩(wěn)定后，經(jīng)超聲心動圖，心導管或造影檢查確診后再修復。對于沒有血流動力學意義的心內(nèi)結構破壞可不予修復。無論急診修復或二次手術修復，一般都應在體外循環(huán)下進行直視手術。
⑾心臟異物的摘?。赫⌒呐K異物的成敗，除必須準確定位外，尚取決于手術中操作的技巧。由于心臟是運動的器官，金屬異物如子彈可存留于心肌內(nèi)或心腔內(nèi)，隨血流推動移位，有造成肺動脈或體循環(huán)梗塞的危險。在手術中又可因操作而變動位置，應根據(jù)異物的種類、大小、位置，采取不同的方法摘除。如鉗夾異物露于心外部分而取出；暫阻斷心肌的血運，切開心壁取出；用一手指在心腔內(nèi)頂住異物，自心壁切開，鉗夾取出異物?；蛟隗w外循環(huán)下摘除異物，總之，摘除心臟異物須警惕異物移位，切忌操作過多。亂摸亂捏，使異物移位，增加摘除困難。
修補傷口時，應仔細檢查有無遺漏傷口，探查有無房間隔損傷。徹底清洗心包腔，心包疏松縫合，開窗引流，以防再次心包壓塞。術后常規(guī)給予破傷風抗血清，抗生素以防感染，嚴密監(jiān)測血壓、心率與中心靜脈壓，補血補液擴充容量。術后還應隨診。以防出現(xiàn)損傷并發(fā)癥，如創(chuàng)傷室壁瘤，冠狀動脈瘺或冠狀動脈瘤，以及縮窄性心包炎等。
手術效果
自1896年Rehn首鎰成功縫合一例心臟刺傷者以來，關于心臟穿透傷治療方法，長期存在著很大爭議。Blalock等傾向于心包穿刺治療；而另外一些學者主張心包穿刺治療失敗后，行外科手術或盡快手術治療。直到近年，心臟穿透傷應以手術治療為主的觀點，才被各國學者所公認。近年各國學者所報道的心臟穿透傷的手術治療效果不一，死亡率5%～20%不等。其死亡率主要取決于受傷的類型，病人到達醫(yī)院時的循環(huán)狀況和開胸時有無心臟驟停。
大部分（60%～80%）心臟開放性損傷病人，受傷后不久因急性心包填塞和大量出血而死亡。因而，及時有效地急救措施關系著病人的生命。心包和心肌小的損傷可自行愈合。如尖刀等銳器所引起的心包和心肌小裂傷（＜0.5～1cm），心包內(nèi)內(nèi)出血?？勺孕型Ｖ?，或經(jīng)心包穿刺減壓后治愈。相反，槍彈傷的心包或心臟大傷口，出血多而急劇，需立即手術修補縫合，但常不能等到送及醫(yī)院而死亡。
累及兩個心腔傷較單心腔傷更為嚴重。綜合手術228例中，總死亡率達79%，治愈率僅21%。在死亡病例中，以左心房和左心室同時受傷為最高（93%），右心房和左心房創(chuàng)傷較低（55%）。其他臟器的復合傷，更病情更加險惡，增加死亡率。在合并傷中以肺的損傷最多見，其次為肝、食管、脾、胃與下腔靜脈等。
自1984～1993年，北京安貞醫(yī)院共收治心臟穿透傷病人9例，其中僅1例因低血壓時間過長，術后腦部并發(fā)癥死亡，余8例均治愈。其中兩例典型病例簡述如下：
其中一例為胸壁尖刀刺傷，傷口4處。急診入院，行手術治療。左前外側開胸后，見右心室心尖上方傷口2.5cm，左心尖傷口3.0cm，傷口不斷涌血。手術清除心包積血，用紗布壓住左心尖出血，先用4-0 Prolene線連續(xù)縫合右室傷口后，左手輕輕托起左室，拇指壓住傷口，3-0 Prolene線穿上氈墊間斷褥式縫合3針止血。術后加速輸血，血壓平穩(wěn)，病人傷愈。
另一例亦為尖刀刺傷，自胸骨左緣第三肋間刺入。入院后血壓尚平穩(wěn)，胸部X線片顯示左胸積血，心包腔無血液，心臟聽診無雜音。左胸行胸穿兩次，抽出血液分別為400ml和200ml。傷后12h，出現(xiàn)明顯的心臟收縮期雜音，并有收縮震顫，超聲心動圖檢查，證實室間隔破裂，左向右分流。傷后14d，在全麻體外循環(huán)下行室間隔破裂修補術。術中未見心包積血，傷口位于右室流出道下部，無出血，切開右室流出道，見室間隔肌肉增厚，刺傷方向與室部隔成30°，用5×14絲線間斷褥式縫合，加用4-0 Prolene線連續(xù)縫合。病人傷愈恢復順利。
因此，凡是心臟損傷危險區(qū)內(nèi)的穿透性損傷，無論是病情急驟的，還是病情平緩的，都應及時診斷、處理，并密切觀察。一旦病情變化，需手術挽救病人生命。
并發(fā)癥
穿透性心臟外傷時，反復而不徹底的穿刺抽吸，易并發(fā)感染或遺留創(chuàng)傷縮窄性心包炎。多數(shù)病人在早期因沒有及時救治，往往因失血性休克或急性心包填塞而早期死亡。
1、縮窄性心包炎 縮窄性心包炎是由于心包慢性炎癥所導致心包增厚、粘連甚至鈣化，使心臟舒張、收縮受限，心功能減退，引起全身血液循環(huán)障礙的疾病。普遍增厚的心包束縛心臟，全身各臟器淤血，出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、腹水、胸水等征象。
2、失血性休克 因外傷而導致的血液迅速流失，如果未及時救治，則會導致血容量迅速降低而導致休克。
3、急性心包填塞 外傷性心臟破裂或心包內(nèi)血管損傷造成心包腔內(nèi)血液積存，由于心包的彈力有限，急性心包積血達150ml即可限制血液回心和心臟跳動，引起急性循環(huán)衰竭，進而導致心跳驟停。因此血心包一旦出現(xiàn)必須爭分奪秒地進行搶救治療。當銳器傷的胸壁傷口在心前區(qū)或胸部擠壓傷病人，有進行性血壓下降、面色蒼白、心率增快，心音遙遠、頸靜脈怒張、神志煩躁不安時，應首先考慮到血心包的存在，應緊急作心包穿刺，排血減壓、緩解填塞，暫時改善血液動力學，爭取搶救時間，并輸鹽水及血液糾正失血性休克同時準備緊急開胸手術探查，嚴格麻醉管理，嚴防心臟驟停，補充足夠的血液，術中清除心包腔積血，恢復心臟正常收縮和舒張功能，精細準確地修補心臟破損處。術后嚴密監(jiān)測心功能并合理應用心血管活性藥物。
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