急性血源性骨髓炎
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急性血源性骨髓炎是化膿性骨髓炎的一種類型。主要是由溶血性金黃色葡萄球菌引起。病程急性，并且是由血液里面的細(xì)菌播散到骨髓腔而導(dǎo)致感染，故稱為急性血源性骨髓炎。發(fā)病前常有外傷史，病理變化主要是骨質(zhì)破壞與死骨形成，兒童多見，起病快，寒戰(zhàn)、高熱，患區(qū)疼痛等。若治療不及時(shí)，可演變?yōu)?a href="/index.php?title=%E6%85%A2%E6%80%A7%E9%AA%A8%E9%AB%93&action=edit&redlink=1" class="new" title="慢性骨髓（尚未撰寫）" rel="nofollow">慢性骨髓炎。早期診斷與治療非常重要?！ ?/p>
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發(fā)病機(jī)理
多發(fā)生于兒童及青少年，起始于長骨的干骺端，成團(tuán)的細(xì)菌在此處停滯繁殖。病灶形成后膿腫的周圍為骨質(zhì)，引流不好，多有嚴(yán)重的毒血癥表現(xiàn)，以后膿腫擴(kuò)大依局部阻力大小而向不同方向蔓延。
1.膿腫向長骨兩端蔓延，由于小兒骨骺板抵抗感染力較強(qiáng)，不易通過，所以膿液多流入骨髓腔，而使骨髓腔受累。髓腔內(nèi)膿液壓力增多后，可再沿哈佛氏管至骨膜下層，形成骨膜下膿腫。
2.膿液突破干骺端的堅(jiān)質(zhì)骨，穿入骨膜下形成骨膜下膿腫。骨膜下膿腫逐漸增大，壓力增高時(shí)，也可沿哈佛氏管侵入骨髓腔或穿破骨膜流入軟組織。
3.穿入關(guān)節(jié)，引起化膿性關(guān)節(jié)炎。小兒骨骺板對(duì)感染抵抗力較強(qiáng)，因此由于直接蔓延而發(fā)生關(guān)節(jié)炎的機(jī)會(huì)甚少，但成人缺乏這道防線，就比較容易并發(fā)關(guān)節(jié)炎。若干骺端處于關(guān)節(jié)囊內(nèi)時(shí)，感染就能很快進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)。如股骨上端骨髓炎并發(fā)髖關(guān)節(jié)炎。
4.發(fā)生最多的部位是--股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端
臨床表現(xiàn)
兒童多見，脛骨上端和股骨下端最多見。發(fā)病前常有外傷史。起病急，寒戰(zhàn)、高熱，有明顯毒血癥，可有煩躁、嘔吐、驚厥等。
早期患區(qū)疼痛，肢體半屈曲狀，不肯動(dòng)患肢。局部皮膚溫度高，壓痛，腫脹不明顯。數(shù)天后出現(xiàn)局部水腫，壓痛更明顯，說明膿腫形成。膿腫穿破后，疼痛可緩解，但局部紅腫熱、壓痛更明顯。部分患者有出現(xiàn)病理性骨折可能。
急性骨髓炎的自然病程可以維持3-4周。膿腫穿破后體溫逐漸下降，膿腫穿破后形成竇道，進(jìn)入慢性階段。
部分患者表現(xiàn)不典型，診斷較為困難。
輔助檢查
（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，多在10x109/L以上，中性粒細(xì)胞可占90%以上。
（2）血培養(yǎng)可獲致病菌，應(yīng)做藥敏試驗(yàn)，以便調(diào)整抗生素。
（3）局部膿腫分層穿刺：抽出渾濁液體或血性液體可做涂片檢查或細(xì)菌培養(yǎng)，可明確診斷。應(yīng)做藥敏試驗(yàn)。
（4）X線拍片早期無明顯改變，發(fā)病2周左右方有骨破壞、增生和病理性骨折表現(xiàn)。
（5）CT檢查：可以提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫，但較為昂貴。
（6）核素骨顯像：只能顯示病變部位，不能做出定性診斷。
并發(fā)癥
急性血源性骨髓炎過去死亡率很高（約25%），但由于近年來對(duì)此病有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，早期診斷和積極治療，適當(dāng)抗菌藥物與綜合療法的應(yīng)用，死亡率已大為降低（約2%）。由于骨骼感染引起骨質(zhì)破壞，形成死骨，常轉(zhuǎn)為慢性化膿性骨髓炎，甚至發(fā)生各種并發(fā)癥，影響功能。常見的并發(fā)癥為：
（二）病理骨折。
（三）肢體生長障礙，如骨骺破壞，肢體生長長度受影響，患肢變短；或因骨骺附近炎癥，血液供給豐富，使骨骺生長較快，患肢反而稍長。有時(shí)亦因骨骺部分受累，形成畸形生長，如膝內(nèi)翻或外翻等。
（五）外傷性骨髓炎常因感染而有骨折延遲連接和不連接，以及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等。
診斷
應(yīng)解決兩個(gè)問題：疾病診斷與病因診斷。診斷應(yīng)盡早，因?yàn)閄線表現(xiàn)出現(xiàn)較為遲，不能以X線檢查結(jié)果作為早期診斷依據(jù)。凡有下列表現(xiàn)應(yīng)想到急性骨髓炎可能：
- 急驟高熱與毒血癥表現(xiàn)；
- 長骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動(dòng)肢體；
- 該部位有一個(gè)明顯壓痛區(qū)；
- 白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞升高。
病因診斷在于獲得致病菌。
鑒別診斷
1.蜂窩組織炎，全身中毒癥狀較輕，局部炎癥較廣泛，壓痛范圍也較大。
2.急性化膿性關(guān)節(jié)炎，腫脹、壓痛在關(guān)節(jié)間隙而不在骨端，關(guān)節(jié)動(dòng)度幾乎完全消失，有疑問時(shí)，關(guān)節(jié)腔穿刺抽液檢查可明確診斷。
3.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，一般病情較輕，發(fā)熱較低，局部癥狀亦較輕，病變部位在關(guān)節(jié)，且常有多個(gè)關(guān)節(jié)受累。
治療措施
1.全身支持療法 包括充分休息與良好護(hù)理，注意水、電解質(zhì)平衡，少量多次輸血，預(yù)防發(fā)生褥瘡及口腔感染等，給予易消化的富于蛋白質(zhì)和維生素的飲食，使用鎮(zhèn)痛劑，使患者得到較好的休息。
2.藥物治療 及時(shí)采用足量而有效的抗菌藥物，開始可選用廣譜抗菌素，常二種以上聯(lián)合應(yīng)用，以后再依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果及治療效果進(jìn)行調(diào)整。抗菌素應(yīng)繼續(xù)使用至體溫正常、癥狀消退后2周左右。大多可逐漸控制毒血癥，少數(shù)可不用手術(shù)治療。如經(jīng)治療后體溫不退，或已形成膿腫，則藥物應(yīng)用需與手術(shù)治療配合進(jìn)行。
3.局部治療 用適當(dāng)夾板或石膏托限制活動(dòng)，抬高患肢，以防止畸形，減少疼痛和避免病理骨折。如早期經(jīng)藥物治療，癥狀消退，可延緩手術(shù)，或無需手術(shù)治療。但如已形成膿腫，應(yīng)及時(shí)切開引流。如膿腫不明顯，癥狀嚴(yán)重，藥物在24～48小時(shí)內(nèi)不能控制，患骨局部明顯壓痛，應(yīng)及早切開引流，以免膿液自行擴(kuò)散，造成廣泛骨質(zhì)破壞。手術(shù)除切開軟組織膿腫外，還需要在患骨處鉆洞開窗，去除部分骨質(zhì)，暴露髓腔感染部分，以求充分減壓引流。早期可行閉式滴注引流，傷口愈合較快?！ ?/p>
預(yù)防護(hù)理
本病除了積極預(yù)防感染外無其它有效的預(yù)防措施而重點(diǎn)是對(duì)病人的護(hù)理包括術(shù)前和術(shù)后的護(hù)理：
術(shù)前護(hù)理
- 急性骨髓炎初起時(shí)伴有高熱寒戰(zhàn)厭食煩躁等癥狀疼痛腫脹活動(dòng)受限是局部癥狀應(yīng)按危重病人護(hù)理高熱時(shí)應(yīng)用物理降溫和藥物降溫酒精擦浴等
- 全身支持療法也不容忽視如退熱補(bǔ)液計(jì)出入量,以維持水電解質(zhì)平衡貧血時(shí)可輸新鮮血給予高蛋白飲食并補(bǔ)充多種維生素
- 術(shù)前必須清洗皮膚以清除皮膚污垢備皮時(shí)應(yīng)避免損傷皮膚
- 飲食管理：一般手術(shù)前8 小時(shí)禁食4 小時(shí)禁水
- 術(shù)前檢查配合：術(shù)前檢查對(duì)診斷和制定治療方案極為重要,護(hù)理人員應(yīng)密切配合如督促患兒家長留置大小便標(biāo)本護(hù)送患兒做好X 光拍片特殊檢查的準(zhǔn)備以及做好皮試等
- 心理護(hù)理：患兒到醫(yī)院后護(hù)士應(yīng)對(duì)患兒有高度同情心和責(zé)任感細(xì)心護(hù)理患兒與患兒建立起融洽的友好關(guān)系并且多與家長交談讓家長了解一般疾病知識(shí)與護(hù)理方法使家長和患兒對(duì)醫(yī)護(hù)人員有一種信任感從而改善患兒心境提高信心促進(jìn)患兒身心康復(fù)
術(shù)后護(hù)理
- 觀察生命體征：小兒手術(shù)時(shí)大多數(shù)采取全麻待返回病區(qū)后一般采取去枕仰臥位頭偏向一側(cè)以防嘔吐物誤吸保持呼吸道通暢測生命體征每30 分種一次直到全麻清醒
- 術(shù)后給予易消化富營養(yǎng)的食物因制動(dòng)臥床活動(dòng)少易引起便秘多給予粗纖維食物多飲水多吃水果蔬菜防止便秘
- 患肢用石膏托固定有利于減輕疼痛防止骨折但觸到骨突部位若疼痛明顯表明有石膏壓迫現(xiàn)象需及時(shí)處理并保持床鋪整潔干燥,注意按摩受壓部位皮膚防止褥瘡發(fā)生觀察肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)注意皮膚色澤溫度感覺疼痛及腫脹等情況
- 骨髓腔擺入兩根硅膠管持續(xù)沖洗和引流滲液，可用生理鹽水內(nèi)加慶大霉素沖洗骨髓腔，24 小時(shí)沖洗液應(yīng)均勻滴入，注入液量和流出液量要詳細(xì)記錄，若差額數(shù)大時(shí)可能有輸出管堵塞，應(yīng)用生理鹽水沖洗使之通暢，觀察引流量氣味顏色的變化，每日更換無菌引流瓶并觀察患肢傷口敷料外觀是否清潔，拔管指征：①引流液清亮;②肢體腫脹消退;③患兒體溫正常時(shí)根據(jù)患兒全身情況可以拔管
- 功能鍛煉：早期進(jìn)行傷止肢肌肉舒縮活動(dòng)防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)粘連晚期除繼續(xù)作肌肉舒縮運(yùn)動(dòng)外活動(dòng)范圍可擴(kuò)展到各大關(guān)節(jié)為主的全面功能鍛煉
中醫(yī)對(duì)本病認(rèn)識(shí)
急性血源性骨髓炎即中醫(yī)所稱的“附骨疽”，此病好發(fā)于四肢長骨，始則全身不適，繼而寒熱交作、筋骨疼痛，甚而壯熱不退，或伴有汗出，便秘尿赤，表面雖不紅不熱，其內(nèi)肌骨脹痛，疼痛徹骨，不能屈伸轉(zhuǎn)動(dòng)、拒按，是為實(shí)熱之證。局部胖腫，附筋著骨，推之不移，疼痛徹骨；成膿期濕熱郁滯于骨，熱盛肉腐骨敗，則焮腫日著，寒熱交作，或日晡更甚；病久則寒郁化熱，腐肉成膿，而外形仍漫腫無頭，皮、色不變。潰后諸癥漸伏，患肢疼痛可略緩解，精神漸佳，唯瘡口膿水淋漓，遲遲不斂，或有腐骨從瘡口排出，形成漏道。若經(jīng)久不愈，久耗氣血，則見氣血兩虛之象?！?/p>
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