心導(dǎo)管術(shù)
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心導(dǎo)管術(shù)(cardiac catheterization)，從周圍血管插入導(dǎo)管、送至心腔及大血管各處的技術(shù)，用以獲取信息，達(dá)到檢查、診斷目的，還可進(jìn)行某些治療措施。導(dǎo)管可送入心臟右側(cè)各部及肺動脈，亦可送入心臟左側(cè)各部及主動脈，又可經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑或進(jìn)行臨床電生理檢查。
右心導(dǎo)管檢查 將導(dǎo)管從周圍靜脈插入，送至上、下腔靜脈，右心房，右心室及肺動脈等處，在插管過程中，可以觀察導(dǎo)管的走行路徑，以闡明各心腔及大血管間是否有畸形通道，分別記錄各部位的壓力曲線，采取各部位的血標(biāo)本，測其血氧含量，計(jì)算心排血量及血液動力學(xué)指標(biāo)。
左心導(dǎo)管檢查 將導(dǎo)管送至肺靜脈、左心房、左心室及主動脈各部，觀察導(dǎo)管走行途徑，記錄各部位的壓力曲線，采取各部位的血標(biāo)本，測其血氧含量，計(jì)算心排血量及血液動力學(xué)指標(biāo)。左心導(dǎo)管檢查方法有多種，可利用右心導(dǎo)管經(jīng)過畸形的通路進(jìn)入肺靜脈、左心房等，或用右心導(dǎo)管經(jīng)房間隔穿刺進(jìn)入左心房，更普遍應(yīng)用的方法是從周圍動脈（如股動脈、肱動脈）逆行插管，送至主動脈、左心室。
利用右心或左心導(dǎo)管術(shù)進(jìn)行的血液動力學(xué)觀察項(xiàng)目主要包括以下幾項(xiàng)：①壓力曲線。包括右心房、左心房、右心室、左心室、肺動脈、主動脈、肺小脈嵌頓壓（與左心房及肺靜脈壓力曲線一致，還可反映左心室的舒張末壓）、上下腔靜脈的壓力曲線（與右心房相似）。②血氧含量及心排血量。腔靜脈、右心房、右心室、肺動脈由于血液混合情況不同，血氧含量存在一定程度的生理差異，超出正常生理差異范圍，則說明有動脈血分流到右心系統(tǒng)。這種情況見于各種先天性心臟病。③阻力。測知壓力和流量以后，根據(jù)流體力學(xué)的原理計(jì)算阻力，公式為
阻力 = 壓差/流量
選擇性心血管造影 通過心導(dǎo)管將造影劑快速注射于待觀察心腔的局部，將造影劑隨心臟收縮、血液播散的影像記錄下來，以分析心臟血管系統(tǒng)某個(gè)部位的解剖和功能狀況。
造影劑常用含碘的有機(jī)化合物，例如泛影葡胺?？焖僮⑸涑Ｓ秒妱?a href="/w/%E9%AB%98%E5%8E%8B" title="高壓">高壓注射器。攝影方法常用快速換片、電影攝影、錄像等方法。用選擇性心血管造影可作以下檢查：①觀察各心腔及大血管的形態(tài)、位置和相互連接關(guān)系；②觀察心內(nèi)與心外缺損、畸形的形態(tài)；③觀察心瓣膜的位置、解剖、活動情況；④粗略估計(jì)瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全的程度；⑤觀察心室（特別是左心室）的舒縮運(yùn)動功能，計(jì)算其收縮末期、舒張末期容積，每搏排血量和射血分?jǐn)?shù)。
各處選擇性造影可辨認(rèn)的病變?nèi)缦拢荷舷?a href="/w/%E8%85%94%E9%9D%99%E8%84%89%E9%80%A0%E5%BD%B1" title="腔靜脈造影">腔靜脈造影可觀察上、下腔靜脈與心房的異常連接，腔靜脈阻塞等；右心房造影可觀察心內(nèi)膜、 心肌疾患、 埃布施泰因畸形及三尖瓣閉鎖等；右心室造影可觀察右室流出道、肺動脈瓣狹窄、法洛氏四聯(lián)癥，大血管轉(zhuǎn)位、右心室雙出口、陶西格—賓二氏綜合征及動脈共干等；肺動脈造影可觀察肺血管血栓—栓塞病變、肺動脈狹窄、肺動脈畸形、 肺動—靜脈瘺、 肺靜脈畸形引流及房間隔缺損等；左心房造影可觀察二尖瓣狹窄、房間隔缺損等；左心室造影可觀察室壁瘤、 室間隔缺損、 二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣—左室流出道狹窄、大動脈轉(zhuǎn)位、動脈共干等；升主動脈造影可觀察主動脈畸形、主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈瘤、主動脈縮窄、主肺間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、主動脈竇瘤、冠狀動脈瘺及冠狀動脈畸形等。
選擇性冠狀動脈造影 把導(dǎo)管插入冠狀動脈口內(nèi)，注射少量(4～6ml)造影劑，使之集中于該支冠狀動脈分布的支流中，用電影攝影動態(tài)觀察血流的過程，從主干到細(xì)小分支都能清晰地顯示，而且此法容許多次注藥造影，作多角度的投照，明顯地提高了觀察冠狀動脈病變的部位、范圍、程度等診斷效果。
由于選擇性冠狀動脈造影比一般心血管造影具有更高的潛在危險(xiǎn)性和并發(fā)癥發(fā)生率，故必須致力于提高工作效率和檢查安全。
由于冠狀動脈分支較多，為了避免投影重迭、角度不合適、管腔內(nèi)病變偏心等因素造成的遺漏，左、右冠狀動脈造影都要作多體位、多角度投照。有時(shí)為了鑒別是冠狀動脈固定的狹窄還是痙攣，需要在冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油后再度造影，有時(shí)需要注射麥角胺觀察是否能誘發(fā)冠狀動脈痙攣。
適應(yīng)癥 包括：①心絞痛經(jīng)藥物治療效果不滿意。②心肌梗死愈合后，仍有心絞痛，藥物治療效果不滿意。③有室壁瘤影響心功能，準(zhǔn)備手術(shù)治療。④病因不很明確的心力衰竭、心臟肥大、心電圖改變、不典型心絞痛等，為了鑒別是冠心病還是心肌病。⑤瓣膜病準(zhǔn)備手術(shù)治療。⑥先天性冠狀動脈畸形及其他冠狀動脈疾病。⑦冠狀動脈疾病手術(shù)治療后對手術(shù)效果的鑒定。⑧梗塞前心絞痛，可考慮緊急造影、緊急手術(shù)治療。⑨急性心肌梗死并發(fā)心原性休克，一面搶救，一面造影，緊急手術(shù)，以期挽救生命。⑩急性心肌梗死施行冠狀動脈內(nèi)溶血栓治療。冠狀動脈局限性狹窄施行管腔內(nèi)氣囊擴(kuò)張成型術(shù)治療。
禁忌癥 包括：①對造影劑過敏。②嚴(yán)重心收力衰竭。③嚴(yán)重心律失常。④血鉀過低。⑤嚴(yán)重肝臟、腎臟疾病。⑥活動期心肌炎。⑦細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。⑧周身性感染或局部化膿。
合并癥 包括：①心絞痛。②心肌梗死。③心律失常。如竇性心跳過緩、房室交界性心律、房室傳導(dǎo)阻滯。左冠注藥時(shí)QRS電軸向左偏移（左前分支阻滯），T電軸向右偏移；右側(cè)冠狀動脈注藥時(shí)QRS電軸向右偏移(左后分支阻滯)，T電軸向左偏移。這些改變可能由于冠狀動脈內(nèi)注入滲透壓高的造影劑引起的反應(yīng)，歷時(shí)約數(shù)分鐘恢復(fù)。嚴(yán)重的心律失常并發(fā)癥可能有心室纖顫、心臟停搏等，威脅生命。④惡心、嘔吐，原因是用造影劑量過大。⑤血栓栓塞癥。⑥插管部位出血。⑦動脈切開縫合處狹窄。
飄浮導(dǎo)管 借血液將導(dǎo)管飄入右心腔或肺動脈內(nèi)，可以不用 X射線透視。導(dǎo)管頂端位置可根據(jù)壓力曲線圖型判斷，有時(shí)還可根據(jù)心內(nèi)心電圖判斷。飄浮導(dǎo)管主要用于危重病人床旁血液動力學(xué)監(jiān)測。包括微型導(dǎo)管和氣囊導(dǎo)管。
微型導(dǎo)管 為薄壁尼龍細(xì)管，用帶針芯的套管（內(nèi)徑與微型導(dǎo)管配套），穿刺肘靜脈，拔去針芯，將微型導(dǎo)管從套管中插入，用含有肝素的生理鹽水緩慢滴注，保持微型導(dǎo)管通暢，緩緩送入導(dǎo)管，使之順著血流飄入中心靜脈、右心房、右心室以至肺動脈。不時(shí)觀察壓力曲線，判定導(dǎo)管抵達(dá)何處。
氣囊導(dǎo)管 即斯旺—甘茨二氏導(dǎo)管。為雙腔或多腔導(dǎo)管，管端置一乳膠小氣囊，導(dǎo)管之一腔通氣囊內(nèi)，另一腔在管端開口，從股靜脈或鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺插管，一般不需X射線透視，根據(jù)壓力曲線判斷導(dǎo)管位置。管身刻有長度標(biāo)記，導(dǎo)管插入靜脈后，先從插入長度及壓力曲線估計(jì)管端約至右心房，把0.8～1.2ml二氧化碳充臌氣囊（亦可用空氣，但以二氧化碳為安全，萬一氣囊破裂，不至造成空氣栓塞），慢慢把導(dǎo)管送入，利用血液對氣囊的飄乳力，將導(dǎo)管飄入右心室、肺動脈。
氣囊導(dǎo)管臨床上用于監(jiān)測肺動脈壓、測心排血量、常規(guī)的右心導(dǎo)管檢查和（或）相應(yīng)的選擇性心血管造影，用氣囊導(dǎo)管便于送至目的地，提高工作效率，特別遇到右心室壓力過高，或者肺動脈瓣流出道狹窄者，有時(shí)插送常規(guī)導(dǎo)管遇到困難，而用氣囊導(dǎo)管則能成功。有的患者心臟應(yīng)激性較強(qiáng)，插送常規(guī)導(dǎo)管引起頻繁室性早搏和室性心動過速，影響檢查，而采用氣囊導(dǎo)管，則可安全地完成檢查。利用帶氣囊的電極導(dǎo)管，提高放置右心室臨時(shí)起搏電極的成功率。利用帶氣囊的電極導(dǎo)管，提高檢查希氏束電圖的工作效率。
希（希斯）氏束電圖檢查 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)中房室束（即希氏束）激動的電位圖，振幅只有幾個(gè)微伏，與噪音屬于同一數(shù)量級，所以用常規(guī)的心電圖記錄方法記錄不到這個(gè)電位圖。
測量方法及正常值 包括:①P-A間期。從體表心電圖P波的起點(diǎn)量至希氏束電圖A波高大快折波的起點(diǎn)，它反映激動自右心房上部至右心房下部的傳導(dǎo)時(shí)間，正常值為20～40msec（毫秒）。②A-H間期。從希氏束電圖A波的第一個(gè)高大快折波的起點(diǎn)量至H波的起點(diǎn)，它反映房室結(jié)的傳導(dǎo)時(shí)間，正常值60～130msec。③H波本身寬約20msec。④ H-V間期。從H波的起點(diǎn)量至V波或體表心電圖QRS波的起點(diǎn)（視何者為先），它反映激動從希氏束經(jīng)束支和普爾基涅氏纖維傳至心室肌的時(shí)間（希—普系傳導(dǎo)時(shí)間），正常值35～55msec。
應(yīng)用范圍 主要有以下幾個(gè)方面：①確定房室傳導(dǎo)障礙的位置。P-A延長表示傳導(dǎo)障礙位于心房內(nèi)；A-H延長表示傳導(dǎo)障礙位于房室結(jié)，H波增寬或分裂為H、H′兩個(gè)成分表示希氏束內(nèi)傳導(dǎo)障礙，H-V延長表示傳導(dǎo)障礙位于房室束支水平。②判斷異位搏動的起源。 QRS波寬大畸形的異位搏動可能發(fā)源于心室，但也可能是室上性搏動伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（或束支阻滯），體表心電圖有時(shí)很難鑒別，而用希氏束電圖則可確切地判斷。③鑒別室上性心動過速伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（或束支阻滯）與室性心動過速。④揭示房室交界區(qū)的隱匿性傳導(dǎo)。例如3:1的房室傳導(dǎo)，其中有一個(gè)激動可能隱匿性地下傳到希氏束。完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心室自身搏動可能隱匿性地預(yù)激綜合征的診斷與鑒別診斷。⑦用于測定房室結(jié)、希—普系的不應(yīng)期。⑧用于說明房室結(jié)內(nèi)縱向分離為快徑和慢徑傳導(dǎo)的生理現(xiàn)象。⑨用于闡明某些房室傳導(dǎo)的“裂隙現(xiàn)象”的原理與分型。
心內(nèi)膜心肌活組織檢查 與心導(dǎo)管術(shù)相結(jié)合的心肌活組織檢查法。比手術(shù)活檢及針刺活檢更加安全方便，在臨床上已廣泛采用。術(shù)中術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，原則與心導(dǎo)管一般檢查、心血管造影相同。夾取的心肌標(biāo)本，根據(jù)需要作光學(xué)顯微鏡、 電子顯微鏡、 組織化學(xué)、血清學(xué)、病毒學(xué)檢查。
臨床應(yīng)用范圍 包括：①心臟移植后診斷及觀察排異反應(yīng)，指導(dǎo)治療。②診斷心肌炎癥，觀察及指導(dǎo)治療。③輔助診斷某些原發(fā)性心肌病，例如肥厚型、充血型心肌病、克山病等。④確定某些繼發(fā)性心肌病的診斷，例如心臟結(jié)節(jié)病、淀粉樣變、血色病、糖原貯積病等。⑤輔助診斷放射治療、阿霉素（抗癌藥）治療所致的心肌病變。⑥診斷心內(nèi)膜纖維化。⑦鑒別限制型心肌病和縮窄性心包炎。由于上述各種心內(nèi)膜、心肌疾病的臨床表現(xiàn)酷似縮窄性心包炎，心內(nèi)膜活檢可達(dá)鑒別診斷目的。
此外，心肌活檢用于心肌的生物化學(xué)、免疫學(xué)等特殊研究，也有助于闡明某些心臟病的病因。
但心肌活檢的結(jié)果有明顯的局限性，它獲取組織很小，對非彌漫性病變或病變分布不均勻者，取材可能有遺漏。有些疾病的形態(tài)學(xué)改變并不具有特異性，故需密切結(jié)合臨床資料評價(jià)活檢結(jié)果。
并發(fā)癥 操作熟練后，并發(fā)癥小于1％，主要并發(fā)癥有：①活檢鉗插入心臟及咬取心肌組織過程中發(fā)生一過性早搏或心動過速。②心肌穿孔，甚至引起心包積血及填塞。③頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)損傷附近組織。④左心室心肌活檢后發(fā)生周圍動脈栓塞。
經(jīng)皮穿刺冠狀動脈管腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA) 一種用非外科手術(shù)方法解除冠狀動脈管腔狹窄的新技術(shù)，原理是把一氣囊導(dǎo)管放置于冠狀動脈狹窄處，充臌氣囊，借其壓力擴(kuò)張解除管腔狹窄。1973年A.格林齊希開始用氣囊導(dǎo)管充臌擴(kuò)張?jiān)碇委煿蓜用}、腘動脈、腎動脈等狹窄。1977年又進(jìn)一步設(shè)計(jì)了微型氣囊導(dǎo)管，用以解除冠狀動脈的狹窄病變。
配合PTCA，在術(shù)前術(shù)后服用抗血小板制劑，術(shù)中靜脈滴注低分子右旋醣酐、肝素、硝酸甘油。術(shù)后口服冠狀動脈擴(kuò)張劑，并于24小時(shí)后開始口服抗凝藥6個(gè)月。
術(shù)后數(shù)月評定遠(yuǎn)期療效的根據(jù)是：①心絞痛癥狀減輕。②心電圖缺血表現(xiàn)減輕。③運(yùn)動試驗(yàn)耐量增加。④放射性核素心肌灌注掃描改善。⑤冠狀動脈內(nèi)測壓原病變處壓差減小。⑥冠狀動脈造影示管腔狹窄程度減輕。
適應(yīng)癥 包括：①冠狀動脈大支近側(cè)段的狹窄。曾做過主動脈—冠狀動脈搭橋手術(shù)者，如旁路血管發(fā)生狹窄，亦可施行PTCA擴(kuò)張治療。②血管的病變應(yīng)是孤立的。其長度不超過10～15mm，狹窄呈中心性(非偏心的)、纖維硬化型(無鈣化的)，因偏心的病變，擴(kuò)張時(shí)容易使血管破裂。狹窄病變已鈣化者非氣囊擴(kuò)張所能解除。臨床心絞痛癥狀病史不超過1年為宜，病史過長者，狹窄處過硬甚或鈣化，不易成功。③管腔狹窄程度50～90％之間。過輕者不需治療，過窄者導(dǎo)管不易通過。④以單支病變?yōu)橐??；蛘咧饕∽冊趩沃?，但隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，多于一支的病變亦可實(shí)行本術(shù)治療。⑤心絞痛癥狀明顯，藥物治療效果不顯著者，被列為搭橋手術(shù)的對象。若符合上述條件，可考慮先選用PTCA，不成功時(shí)再試搭橋，萬一在PTCA術(shù)中發(fā)生緊急并發(fā)癥時(shí)，則立刻送至手術(shù)室行搭橋手術(shù)。故PTCA人員要與搭橋手術(shù)人員密切合作。⑥急性心肌梗死施行冠狀動脈內(nèi)溶血栓治療，血栓溶解后若發(fā)現(xiàn)冠狀動脈有狹窄病變，可及時(shí)施行PTCA解除管腔狹窄。
療效 PTCA成功率與病例選擇有關(guān)，狹窄程度過于嚴(yán)重者導(dǎo)管不易通過。狹窄病變過于僵硬者，不易擴(kuò)張解除。經(jīng)過多年的經(jīng)驗(yàn)積累與技術(shù)改進(jìn)，選擇得當(dāng)者PTCA的即時(shí)成功率可達(dá)90％。遠(yuǎn)期追查約90％擴(kuò)張了的血管能保持通暢。部分患者發(fā)生再度狹窄，需重復(fù)PTCA或?qū)嵭写顦蚴中g(shù)。
并發(fā)癥 PTCA術(shù)中由于冠狀動脈破裂、血管閉塞或病情驟變需緊急搭橋搶救者約占 5％。術(shù)后短期內(nèi)死亡率約1.3％。PTCA發(fā)生心肌梗死者約4.8％，發(fā)生室顫者約1.4％ 。
總之，PTCA可使一部分心絞痛患者免于搭橋大手術(shù)，是值得推廣的一種新型治療冠心病的有效方法。
參考書目
楊鼎頤、崔長琮：《實(shí)用心導(dǎo)管治療學(xué)》，西北大學(xué)出版社，西安，1990。
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