得理多
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【成分】卡馬西平的化學(xué)名為5H-二苯丙[b,f]氮雜-5-甲酰胺，分子式為C15H12N2O，分子量為236.27。
【適應(yīng)癥】 1.抗癲癇。 2.治療三叉神經(jīng)痛及舌咽神經(jīng)痛。 3.治療神經(jīng)原性尿崩癥。 4.預(yù)防或治療躁狂抑郁癥。 5.抗心律失常。
【用量用法】本品可在用餐時(shí)、用餐后、或兩餐之間用少量液體送服。
對(duì)老年患者，應(yīng)慎重選擇卡馬西平的劑量。
癲癇 卡馬西平應(yīng)盡可能單藥治療用藥。治療應(yīng)從小劑量開(kāi)始，緩慢增加至獲得最佳療效。當(dāng)發(fā)作被控制后，可以緩慢減至最低有效劑量。
測(cè)定血藥濃度可幫助確定合適的劑量。
如果服用其它抗癲癇藥時(shí)加用卡馬西平，在維持原藥劑量的情況下，卡馬西平的劑量應(yīng)逐漸增加，必要時(shí)可調(diào)整其它抗癲癇藥的劑量。
1.癲癇、三叉神經(jīng)痛：口服：1次為100mg，開(kāi)始1日2次，以后1日3次。個(gè)別三叉神經(jīng)痛病人劑量可達(dá)每日～1200mg，（1日極量為1200mg）。療程最短1周，最長(zhǎng)2～3個(gè)月。 2.尿崩癥：口服：每日～1200mg。 3.抗躁狂癥：每日劑量為300～600mg，分～3次服，最大劑量每日mg。 4.心律失常：口服，每日～600mg，分～3次服。 請(qǐng)遵醫(yī)囑.
【禁忌】
已知對(duì)卡馬西平和相關(guān)結(jié)構(gòu)藥物（如三環(huán)類抗抑郁藥）過(guò)敏者 ；房室傳導(dǎo)阻滯者 ；有骨髓抑制史或急性間歇性卟啉癥者禁用。
理論上（與三環(huán)類抗抑郁藥結(jié)構(gòu)相似的）卡馬西平應(yīng)避免與單胺氧化酶抑制劑（MAOI）合用。在服用本藥之前，停服單胺氧化酶抑制劑至少2周，若臨床狀況允許可更長(zhǎng)。
【注意事項(xiàng)】
1得理多(卡馬西平片)常見(jiàn)的不良反應(yīng)有頭暈、嗜睡、乏力、惡心、嘔吐、偶有粒細(xì)胞減少、可逆性血小板減少，甚至引起再生障礙性貧血和中毒性肝炎等，故在治療開(kāi)始（尤其是第1個(gè)月內(nèi)）應(yīng)定期檢查血象。
2.偶有過(guò)敏反應(yīng)。據(jù)報(bào)道有2例曾發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，1例為大??性表皮壞死性松解型藥疹，另1例為重型多形性紅斑型藥疹。需立即停藥，并積極進(jìn)行抗過(guò)敏治療。
3.可致甲狀腺功能減退。
4.大劑量時(shí)，可引起房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)控制劑量。
5.心、肝、腎功能不全者及初孕婦、授乳期婦女忌用，青光眼、心血管嚴(yán)重疾患及老年病人慎用。
6.長(zhǎng)期應(yīng)用需定期檢查血象、肝功能及尿常規(guī)。
7.有病例報(bào)告，再生障礙性貧血和粒細(xì)胞缺乏與本藥有關(guān)。粒細(xì)胞缺乏癥發(fā)生率平均每年每百萬(wàn)人中為4.7例，再生障礙性貧血平均每年每百萬(wàn)人中為2例。
短暫或持續(xù)的血小板及白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少偶見(jiàn)或常見(jiàn)于本藥治療中，但大多數(shù)是一過(guò)性的，未必是再生障礙性貧血和粒細(xì)胞缺乏癥。在服用本藥前，應(yīng)進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)，可能的話檢測(cè)網(wǎng)狀細(xì)胞和血漿鐵，以此作為參考基線。雖然對(duì)血液學(xué)監(jiān)測(cè)的意義有爭(zhēng)議，但權(quán)威機(jī)構(gòu)仍建議 ：在服藥的第1個(gè)月，每周進(jìn)行血液學(xué)檢查 ；此后5個(gè)月內(nèi)每月檢查一次，以后每年-4次。
8.治療期間若發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞或血小板明顯減少，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病人，并監(jiān)測(cè)全血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，若出現(xiàn)明顯的骨髓抑制，應(yīng)立刻停止服用本藥。
若有嚴(yán)重的皮膚反應(yīng)癥狀或體征出現(xiàn)（如Stevens-Johnson綜合征，Lyell綜合征），應(yīng)立刻停止服藥。
本藥應(yīng)在醫(yī)生監(jiān)督下服用。
對(duì)混合型癲癇伴有非典型失神發(fā)作的患者尤為小心。因?yàn)楸舅幙梢l(fā)起全身驚厥發(fā)作頻率的增加。若發(fā)作加劇，應(yīng)停止服用本藥。
應(yīng)告訴病人早期中毒時(shí)可能出現(xiàn)的血液學(xué)癥狀和體征，以及皮膚和肝臟反應(yīng)的癥狀。若有如下反應(yīng)，如發(fā)熱、咽喉痛、皮疹、口腔潰瘍、易青腫、瘀斑或紫癜發(fā)生，病人應(yīng)立刻告訴醫(yī)生。
9.有心臟病、肝病和腎病史、對(duì)其它藥物有血液學(xué)不良反應(yīng)史、或已中斷本藥療程者，應(yīng)權(quán)衡利弊后才可開(kāi)處方，并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病人。
服用卡馬西平前應(yīng)檢查肝功能，服藥期間應(yīng)定期檢查肝功能，特別是對(duì)有肝病史者和老年患者。服藥期間若發(fā)生肝功能損害加劇或活動(dòng)性肝病，立刻停服本藥。建議在服藥前及服藥期間應(yīng)定期進(jìn)行完整的尿液分析和BUN檢查。
輕度皮膚反應(yīng)，如斑點(diǎn)或斑丘疹，這種應(yīng)通常是一過(guò)性且是無(wú)害的，在減少劑量或按規(guī)定繼續(xù)服藥后幾天或幾周內(nèi)自行消失。但仍需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病人。
本藥有輕度的抗膽堿能作用，治療期間眼壓升高的患者，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下治療。
本藥可激活潛在性精神病發(fā)作，對(duì)老年患者可引起神志不清或激越。
極個(gè)別的病例報(bào)告，有發(fā)生男性生殖力損害或精子生成異常，但是否與本藥有關(guān)，尚未定論。
有報(bào)告說(shuō)，使用口服避孕藥的婦女發(fā)生突破性出血，因此本藥可能會(huì)影響口服避孕藥的可靠性。
雖然卡馬西平劑量與血藥濃度之間、血藥濃度與臨床藥效或耐受性之間的關(guān)系不確切，但是監(jiān)測(cè)血藥濃度對(duì)下列情況可能會(huì)有幫助 ：當(dāng)發(fā)作頻率突然增加或檢查病人是否遵囑服藥 ；妊娠期 ；兒童及青少年服藥期間 ；懷疑吸收障礙 ；懷疑合并用藥引起的中毒。若需立即停服本藥，在換用新的抗癲癇藥之前，應(yīng)使用其它合適的過(guò)渡藥物（如安定靜脈注射或直腸給藥 ；苯妥英靜脈注射）。
10.對(duì)駕駛者或機(jī)器操縱者的反應(yīng)能力的影響 ：本藥可引起眩暈、嗜睡，影響病人的反應(yīng)能力，特別是服藥初期或劑量調(diào)整期。因此，病人駕駛車輛或操縱機(jī)器時(shí)應(yīng)小心。
兒童使用要非常謹(jǐn)慎
【藥理毒理】
作為抗癲癇藥物，本藥作用范圍如下 ：簡(jiǎn)單和復(fù)雜的部分性發(fā)作，繼發(fā)全身泛化的部分性發(fā)作，全身性強(qiáng)直一陣攣發(fā)作以及混合型發(fā)作。
臨床研究中，癲癇病患者（特別是兒童和青少年）單獨(dú)服用本藥后，有文獻(xiàn)闡明其具有精神方面的作用，包括對(duì)焦慮和憂郁癥狀有明確的作用，并能減輕激動(dòng)性和尋釁行為。關(guān)于它對(duì)認(rèn)知和精神運(yùn)動(dòng)的影響，一些研究報(bào)告其作用是模糊或否定的，這與服用的劑量有關(guān)。但另一些研究發(fā)現(xiàn)，它在注意力、認(rèn)知功能以及記憶力方面影響很小。
作為神經(jīng)科用藥，臨床上本藥對(duì)許多神經(jīng)疾病有效，如防止原發(fā)性的三叉神經(jīng)痛的突發(fā)作用。對(duì)戒酒綜合征，它能使降低了的驚闕閾升高，減輕戒酒綜合征癥狀（如高度興奮、震顫、異常步態(tài)）。治療尿崩癥時(shí)，能減低排尿量并改善口渴感。
作為精神科用藥，已證明本藥對(duì)情感障礙具有臨床療效，即無(wú)論單獨(dú)服用本藥或與其它精神安定藥，抗抑郁藥或鋰鹽合并用藥，可治療躁狂癥，防治躁郁癥。
本藥的作用機(jī)理只有部分明確，它可穩(wěn)定過(guò)渡興奮的神經(jīng)細(xì)胞膜，抑制反復(fù)的神經(jīng)放電，并減少突觸對(duì)興奮沖動(dòng)的傳遞。一般認(rèn)為，封閉電壓依從性鈉離子通道可能是其一個(gè)機(jī)理，甚至是主要的作用機(jī)理。上述作用以及卡馬西平抑制兒茶酚胺的積累和谷氨酸的釋放可能是由于這一機(jī)理引起的。谷氨酸的釋放減少和神經(jīng)膜的穩(wěn)定可能是其抗癲癇作用的主要機(jī)理，卡馬西平的抗躁狂作用可能是由于抑制多巴胺和去甲腎上腺素的積累。
【藥代動(dòng)力學(xué)】
吸收 卡馬西平在人體內(nèi)吸收比較緩慢，但吸收完全。普通片在單劑量服藥后，12小時(shí)內(nèi)達(dá)平均血漿峰值濃度。單劑量口服400 mg卡馬西平后，平均峰值血漿濃度約為4.5 ug/mL。
無(wú)論何種劑型，食物的攝取不影響卡馬西平的吸收速率和吸收程度。
卡馬西平在1-2周內(nèi)達(dá)穩(wěn)態(tài)血漿濃度，但這分別受卡馬西平的自身誘導(dǎo)或被其他酶誘導(dǎo)藥物誘導(dǎo)，同時(shí)也依賴于病人治療前的狀況、劑量和治療周期影響。
分布 卡馬西平的血漿蛋白結(jié)合率70-80%，在腦脊液和唾液當(dāng)中的原型藥物反映了血漿中非蛋白結(jié)合的比例，占20-30%，在乳汁中，相當(dāng)于血漿濃度的25-60%。
卡馬西平能通過(guò)胎盤(pán)屏障。
假設(shè)卡馬西平完全被吸收，它的表觀分布容積范圍在0.8-1.9 L/kg。
代謝 卡馬西平在肝臟中的代謝，環(huán)氧化是其最主要的生物轉(zhuǎn)化途徑，其主要代謝產(chǎn)物為10,11－反式－二醇衍生物和它的葡糖醛酸化物。
9-羥甲基－10-甲氨酰吖啶是一種與這條途徑有關(guān)的次要的代謝物。單劑量口服卡馬西平后，約30%的卡馬西平以環(huán)氧化途徑代謝的最終產(chǎn)物進(jìn)入尿中?？R西平其它的重要轉(zhuǎn)化途徑可生產(chǎn)各種單羥基化物，以及卡馬西平的N-葡糖醛酸化物。
清除 單劑量口服卡馬西平的平均清除半衰期為36小時(shí)，由于肝臟的單胺氧化酶系統(tǒng)自身誘導(dǎo)作用，重復(fù)給藥后為16-24小時(shí)，而這與服藥持續(xù)時(shí)間有關(guān)。與其它肝酶誘導(dǎo)劑合并用藥后（苯妥英、苯妥英鈉）平均半衰期為9-10小時(shí)。
單劑量口服10,11－環(huán)氧化物后其在血漿中的平均清除半衰期約為6小時(shí)。
單劑量口服400 mg卡馬西平后，72%從尿液中排出，28%從糞便中排出。在尿液中約占2%是以原型藥排出，約占1%以活性代謝物10,11－環(huán)氧化物排出。
特殊臨床狀態(tài)下的動(dòng)力學(xué) 卡馬西平的穩(wěn)態(tài)血藥濃度，即"有效治療濃度"，有很大的個(gè)體差異，大多數(shù)病人的治療濃度范圍約4-12 ug/mL，相當(dāng)于17－50 umol/L。
10,11－環(huán)氧卡馬西平（活性代謝產(chǎn)物）濃度相當(dāng)于卡馬西平濃度的30%。
由于兒童對(duì)卡馬西平的清除較快，所以服用卡馬西平的劑量（mg/kg）可高于成人。
與年輕人相比，老年患者對(duì)卡馬西平的藥代動(dòng)力學(xué)無(wú)改變。
卡馬西平對(duì)有肝病或腎功能不全的患者的藥代動(dòng)力學(xué)方面的資料缺乏。
【孕婦及哺乳期婦女用藥】
患癲癇的孕婦服用本藥應(yīng)特別小心。
對(duì)育齡期婦女，本藥應(yīng)盡量作為單藥治療用藥。因?yàn)楹喜⑹褂枚喾N抗癲癇藥物（如丙戊酸加卡馬西平加苯巴比妥和/或苯妥英）的婦女生產(chǎn)的嬰兒先天異常的發(fā)生率比單藥治療的高。因此最好用最低有效劑量，并建議監(jiān)測(cè)血藥濃度。
如果患者在服用本藥期間妊娠，或在妊娠期開(kāi)始服用本藥，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡利弊，特別是妊娠初期3個(gè)月。
患癲癇的婦女所生嬰兒有發(fā)育異常的趨勢(shì)，包括畸形。有報(bào)告稱，與所有主要抗癲癇藥物一樣，卡馬西平可增加這種危險(xiǎn)的可能性，但缺乏單藥治療的臨床對(duì)照研究證據(jù)。但是，罕見(jiàn)有發(fā)育異常、畸形（包括脊椎裂）與卡馬西平有關(guān)的報(bào)告。
應(yīng)告知病人有增加畸形危險(xiǎn)的可能性，需及時(shí)做產(chǎn)前檢查。
已知妊娠期間可出現(xiàn)葉酸缺乏。有報(bào)告稱抗癲癇藥物可能會(huì)加重葉酸缺乏。這種缺乏可能使癲癇治療的孕婦所生的嬰兒的先天性缺陷的發(fā)病率升高，因此，建議妊娠前或妊娠期間的 婦女應(yīng)補(bǔ)充葉酸。另外，為防止新生兒出血，在妊娠期最后幾周的孕婦和新生兒均應(yīng)使用維生素K1。
約相當(dāng)于血漿濃度25-60%的卡馬西平可進(jìn)入乳汁，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡母乳喂養(yǎng)的好處以及可能對(duì)嬰兒產(chǎn)生的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)。監(jiān)測(cè)嬰兒可能發(fā)生的不良反應(yīng)（如 過(guò)度嗜睡）的條件下，服用卡馬西平的母親才可用母乳哺育嬰兒。
有1例報(bào)道，母乳喂養(yǎng)嬰兒產(chǎn)生嚴(yán)重的皮膚過(guò)敏反應(yīng)。
【藥物相互作用】
得理多(卡馬西平片)勿與單胺氧化酶抑制劑合并使用。得理多(卡馬西平片)可與口服避孕藥及酒精產(chǎn)生有重要臨床意義的相互作用。
由于肝臟單胺氧化酶系統(tǒng)的誘導(dǎo)，對(duì)某些經(jīng)此系統(tǒng)代謝的藥物，卡馬西平可降低它們的血漿濃度，減少甚至消除這些藥物的活性。下列藥物的劑量可根據(jù)臨床需要調(diào)節(jié) ：氯巴占、氯硝西泮、乙琥胺、撲癇酮、丙戊酸鈉、阿普唑侖、腎上腺皮質(zhì)激素類（潑尼松龍、地塞米松）、環(huán)孢素、地高辛、強(qiáng)力霉素、非洛地平、氟哌啶醇、丙咪嗪、美沙酮、口服避孕藥（應(yīng)考慮改變避孕方法）、茶堿、口服抗凝藥（華法林、苯丙香豆素、雙香豆素）。
卡馬西平降低或升高苯妥英的血藥濃度均有報(bào)告。有極少數(shù)報(bào)告升高美芬妥英的血漿濃度。
下列藥物能升高卡馬西平的血藥濃度 ：紅霉素、竹桃霉素、交沙霉素（有可能）、異煙肼、維拉帕米、地爾硫、右丙氧芬、維洛沙秦、氟西汀、西米替丁(有可能)、乙酰唑胺、達(dá)那唑、地昔帕明（有可能）、煙酰胺（成人且高劑量時(shí)）。由于卡馬西平的血藥濃度升高，導(dǎo)致的副作用反應(yīng)（頭暈、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視），所以，應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)卡馬西平的劑量并監(jiān)測(cè)血藥濃度。有報(bào)告說(shuō)，與異煙肼合并用藥引起異煙肼誘導(dǎo)肝毒性增加。
卡馬西平與鋰鹽或甲氧氯普胺合用，或與精神安定藥（如氟哌啶醇、硫利達(dá)嗪）合用，能增加精神系統(tǒng)的副作用，（而后一種用藥方法即使在"治療血藥濃度下"也會(huì)增加神經(jīng)病學(xué)方面的副反應(yīng)）。
苯巴比妥、苯妥英、撲癇酮、Progabide、茶堿能降低卡馬西平的血藥濃度，而且氯硝西泮、丙戊酸、丙戊酰胺、也有同樣作用，雖然實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)有些矛盾。另外，有報(bào)告說(shuō)，丙戊酸、丙戊酰胺和撲癇酮能升高活性代謝物10,11-環(huán)氧卡馬西平的血藥濃度，因此，卡馬西平的劑量需相應(yīng)調(diào)節(jié)。
卡馬西平對(duì)非去極化肌松劑(如泮庫(kù)銨)有拮抗作用，若必要可加大劑量，且病人應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，因?yàn)樯窠?jīng)肌肉阻斷的恢復(fù)可能比預(yù)想的要快。
有報(bào)告說(shuō)，異維A酸改變卡馬西平和10,11-環(huán)氧卡馬西平的生物利用度和/或清除率，因此應(yīng)監(jiān)測(cè)卡馬西平的血藥濃度。
與其它影響精神的藥物一樣，卡馬西平會(huì)降低酒精耐受性，因此在治療期間，勸告病人戒酒。
【不良反應(yīng)】得理多(卡馬西平片) 常見(jiàn)：頭暈，共濟(jì)失調(diào)，輕策皮膚過(guò)敏反應(yīng)，輕度白細(xì)胞減少。偶見(jiàn)：復(fù)視，肝酶升高，嘔吐，血小板減少，低鈉血癥，眼睛調(diào)節(jié)障礙。極少見(jiàn)：剝脫性皮炎，史蒂文斯－約翰遜綜合癥，黃疸，肝炎，遲發(fā)性多器官性過(guò)敏反應(yīng)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征。
體征和癥狀 ：過(guò)量引起的體征和癥狀，主要發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等。
中樞神經(jīng)系統(tǒng) ：中樞抑制、定向力障礙、嗜睡、激越、幻覺(jué)、昏迷、視物模糊、發(fā)音含糊、構(gòu)音障礙、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、運(yùn)動(dòng)障礙、初期反射亢進(jìn)，然后反射減弱、驚厥、精神運(yùn)動(dòng)性障礙、肌陣攣、體溫過(guò)低。
心血管系統(tǒng) ：心動(dòng)過(guò)速、低血壓、高血壓（有時(shí)）、伴有QRS波増寬的傳導(dǎo)障礙、伴有心跳驟停引起暈厥。
腎功能 ：尿潴留、少尿或無(wú)尿、液體潴留、由于卡馬西平的ADH樣作用而引起的水中毒。
實(shí)驗(yàn)室檢查 ：低鈉血癥、可有代謝性酸中毒、高血糖、肌肉肌酸磷酸激酶值升高。
治療方法 無(wú)特殊解毒藥物。
治療首先應(yīng)依據(jù)病人的臨床狀況，需住院治療。檢測(cè)血藥濃度以證實(shí)是否卡馬西平中毒和確定過(guò)量的程度。
胃排空、洗胃、使用活性炭，對(duì)危重病人應(yīng)送入ICU病房，并給予支持療法，進(jìn)行心臟監(jiān)護(hù)和糾正電解質(zhì)紊亂。
特別推薦 ：低血壓 ：使用多巴胺、或靜脈注射多巴芬丁胺。
心律失常 ：根據(jù)具體病情處理。
驚厥 ：使用苯二氮類（如安定）或其它抗驚厥藥，如苯巴比妥（需小心此藥可增加呼吸抑制的危險(xiǎn)）或水合氯醛。
低鈉血癥（水中毒） ：限制液體攝入，且緩慢地靜脈輸注0.9%的生理鹽水，這些措施有助于防治大腦損害。
推薦活性炭吸附透析法，有報(bào)告強(qiáng)迫利尿、血液透析和腹膜透析法無(wú)效。應(yīng)預(yù)見(jiàn)到由于延緩吸收，過(guò)量后2-3天中可能會(huì)出現(xiàn)的癥狀的反復(fù)和加重。
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