小腿或前臂間隙綜合征
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小腿或前臂間隙綜合征是筋膜間隔區(qū)綜合征的臨床表現。筋膜間隙綜合征是四肢損傷常見并發(fā)病,一旦發(fā)生需及時正確處理,否則后遺功能障礙,后果嚴重。
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小腿或前臂間隙綜合征的原因
凡可使筋膜間隙內容物體積增加、壓力增高或使筋膜間隔區(qū)的容積減小，致其內容物體積相對增加者，均可發(fā)生筋膜間隙綜合征。常見的原因有：
1.肢體的擠壓傷 肢體受重物砸傷、擠壓傷或重物較長時間壓迫，例如地震時建筑物倒塌壓砸于肢體上，醉酒、CO中毒等昏迷病人肢體壓于自己的軀干或肢體之下，受壓組織缺血，于壓力除去后，血液再灌流，使受傷組織主要是肌肉組織出血、反應性腫脹，使間隔區(qū)內容物的體積增加，隨之壓力增高而發(fā)病。
2.肢體血管損傷 肢體主要血管損傷，受其供養(yǎng)的肌肉等組織缺血在4h以上，修復血管恢復血流后，肌肉等組織反應性腫脹，使間隙內容物增加，壓力增高，而發(fā)生本癥。例如股動脈或腘動脈損傷，在4h以后修復血管，可能發(fā)生小腿筋膜間隙綜合征。肢體創(chuàng)傷出血，在急救時上止血帶時間較長，例如2～3h，肢體尚未壞死，除去止血帶之后，肢體反應性腫脹嚴重者，在下肢可發(fā)生小腿筋膜間隙綜合征。肱骨髁上骨折，骨折處壓迫、刺激或損傷肱動脈，導致痙攣或血流淤滯，致前臂肌肉缺血，發(fā)生Volkmann攣縮，亦是筋膜間隙綜合征之一種。
3.肢體骨折內出血 肢體骨折，出血流入筋膜間隙內，由于筋膜間隙的完整結構并未受到破壞，積血無法溢出而內容物體積增加，使壓力增高而發(fā)病，可見于脛骨折及前臂骨折等。
4.石膏或夾板固定不當 不少文獻報道，外用小夾板或石膏夾板固定，由于固定過緊壓力太大，使筋膜間隙容積壓縮，損傷組織、腫脹，亦使間隙內容物增加，如不及時放松夾板，可發(fā)生本征。見于前臂或小腿骨折。
5.髂腰肌出血 因外傷或血友病出血，受肌鞘的限制，出血腫脹，壓力增加，呈屈髖畸形，可壓迫股神經致股四頭肌麻痹。
6.其他 截石位手術時，兩小腿置于托架上，小腿三頭肌受壓超過5h，也可致本征。Macintosh報道5例，術后出現小腿后筋膜間隙綜合征。前臂及手部輸液滲出，也可致手筋膜間隙綜合征。
小腿或前臂間隙綜合征的診斷
診斷：筋膜間隙綜合征的發(fā)病一般均比較迅速，嚴重者大約24h即可形成典型的癥狀和體征。
1.癥狀 疼痛及活動障礙是主要癥狀。肢體損傷后一般均訴疼痛，但在筋膜間隙綜合征的早期，其疼痛是進行性的，該肢體不因肢體固定或經處理而減輕疼痛，肌肉因缺血而疼痛加重，直至肌肉完全壞死之前，疼痛持續(xù)加重而不緩解。由于該肌肉損傷腫脹，主動活動發(fā)生障礙。
2.體征 腫脹、壓痛及肌肉被動牽拉痛是本病重要體征。肢體腫脹是最早的體征，在前臂、小腿等處，由于有較堅韌的筋膜包繞，腫脹不甚嚴重，但皮膚腫脹明顯，常起水皰。肌腹處明顯壓痛是筋膜間隙內肌肉缺血的重要體征。于肢體末端被動牽拉該肌，如前臂掌側筋膜間隙綜合征時，被動牽拉伸直手指，則引起屈指肌的嚴重疼痛。
通過筋膜間隔區(qū)的動脈干供養(yǎng)的肢體末端，顏色大都正常，微血管充盈時間基本正常，但脈搏常減弱或摸不清。神經干對缺血的反應很敏感，缺血短時間即可出現神經傳導功能障礙，表現為所支配的肢體末端的感覺減退、肌力減弱，神經傳導功能完全喪失，則支配區(qū)感覺完全喪失。
如不治療，筋膜間隙綜合征的病理繼續(xù)發(fā)展，肌肉神經干等相繼壞死，故晚期體征主要有肢體攣縮畸形及神經干損傷兩個方面。在前臂，屈側肌肉攣縮較伸側為嚴重，故呈屈腕、屈指畸形，尺神經與正中神經支配之手內肌與指感覺麻痹。在小腿，其后側肌群肌肉豐富，攣縮程度遠較脛前肌組為嚴重，故多呈現固定馬蹄內翻畸形。如僅后深間隔的趾屈總肌、長屈肌等攣縮，則為屈趾屈畸形。由于脛后淺間隔的小腿三頭肌并未攣縮，無馬蹄畸形，當足下垂時，足趾可以伸直，而于踝背屈時，則屈屈趾畸形出現，被動不能伸直足趾。脛后神經走行于脛后深間隔中，當其壞死時，足底感覺喪失，足內肌麻痹。腓深神經在脛前間隔區(qū)，壞死時，伸踝伸趾麻痹。腓淺神經、腓腸神經走行于小腿深筋膜之外，一般均無壞死，支配區(qū)之感覺存在。
3.好發(fā)部位 筋膜間隙綜合征在上肢最好發(fā)生于前臂掌側及背側筋膜間隙;下肢好發(fā)生于脛后深間隙及脛前間隙，其次為脛后淺間隙。前臂橈側肱橈肌間隙及小腿外側、腓骨肌間隙，雖然也位于前臂及小腿，但其間隙的骨壁僅是單骨(橈骨或腓骨)，而不是骨間膜及雙骨，因而該間隙也具有相對的可擴展性，發(fā)生在該間隙的筋膜間隙綜合征較少。手內骨間肌間隙也是可以發(fā)生筋膜間隙綜合征的部位。上臂間區(qū)及髂腰肌間隙偶有發(fā)生。
由于筋膜間隔區(qū)內壓力上升后，可以造成上述肌肉及神經的改變，時間過久，會導致不可逆的損害，甚至危及生命，因此，早期診斷和及時治療至為重要。然而它的診斷常極不容易，雖然組織腫脹和肌肉缺血可以產生疼痛，但受傷的肢體有骨折時，也會發(fā)生劇痛，這就容易掩蓋了筋膜間隔區(qū)綜合征的疼痛，使之漏診。有時或誤診為動脈損傷、神經損傷、腱鞘炎、蜂窩織炎或深部靜脈炎等。尤應注意的是，當組織內壓力升高到一定程度時，雖然能使小動脈關閉，但或許尚不足以影響肢體主要動脈的血流，因而受累肢體遠端的動脈仍可能觸到搏動，毛細血管的充盈也可能存在，致被誤認為肢體血運未受障礙，而不考慮間隔區(qū)綜合征已經形成。檢查時，受累的間隔區(qū)可有明顯的腫脹、發(fā)紅和壓痛，不應誤認為蜂窩織炎或栓塞性靜脈炎。肢體的神經檢查很重要，要詳查皮膚感覺，特別是懷疑受累神經的分布區(qū)。壓力增高的間隔區(qū)內的肌肉由于缺血，它的主動活動無力，而被動活動時則可引起疼痛。如在脛前肌綜合征時，被動屈曲足趾，可引起脛前肌及伸趾肌肌腹部位的劇烈疼痛，這種所謂“被動牽拉試驗”，對于早期診斷間隔區(qū)綜合征有很大幫助。
根據臨床觀察的結果，各個筋膜間隔區(qū)內壓力升高后的檢查所見如下：
1.前臂間隔區(qū)
(1)發(fā)生在背側時，局部組織緊張，有壓痛，伸拇及伸指肌無力，被動屈曲拇指及手指時,引起疼痛。
(2)發(fā)生在掌側時，組織緊張，前臂掌側有壓痛，屈拇及屈指肌無力，被動伸拇指均引起疼痛，尺神經及正中神經分布的皮膚感覺喪失。
2.小腿各間隔區(qū)
(1)前側間隔區(qū)內有伸趾肌、伸踝肌、腓深神經。當間隔區(qū)內壓力上升時，除小腿前側有組織緊張及壓痛外(有時紅腫)，可有腓神經深支分布的皮膚感覺喪失，伸趾肌及脛前肌無力，被動屈趾引起疼痛。
(2)外側間隔區(qū)內有腓骨肌群，腓淺神經。此間隙受壓，則足不能外翻，足背皮膚感覺消失。內翻足部時引起疼痛，局部皮膚緊張及壓痛表現在小腿外側腓骨處，但在臨床上此間隙受壓少見，出現上述體征時，首先要考慮到腓總神經損傷。
(3)小腿后側間隔區(qū)內有比目魚肌、腓腸肌。此間隙受壓多見于股動、靜脈或腘動、靜脈損傷而僅修復動脈者。體征表現為強直性馬蹄足畸形，背屈踝關節(jié)時引起上述肌肉的疼痛，小腿后方有腫脹及壓痛。
(4)中間間隔區(qū)內有屈趾肌、肌后肌、肌后動脈、脛后神經。此間隙受壓則屈趾肌及脛后肌無力，伸趾時引起疼痛。脛后神經分布的皮膚感覺喪失。在小腿遠端內側，跟腱與脛骨之間組織緊張，并有壓痛。
筋膜間隔區(qū)綜合征的病人，其體溫可能升高，白細胞計數增加，血沉也可能增快，但不一定說明病人有感染。筋膜間隔區(qū)綜合征為一種發(fā)展性疾患，剛發(fā)生時可能癥狀不明顯，遇到可疑情況，應密切觀察，多作檢查，以便早期確診，并及時采取治療措施。
小腿或前臂間隙綜合征的鑒別診斷
小腿或前臂間隙綜合征的鑒別診斷：
1、四肢無力：四肢乏力是指在正常生理清醒情況下，出現的四肢發(fā)軟，無力。常與嗜睡，頭暈等癥狀一起出現。中醫(yī)認為是陽氣虛衰，不能營養(yǎng)振奮神志精神所致。排除病理性疾病后，多屬亞健康狀態(tài)。
2、肢體運動不協調：在肌力沒有減退的情況下，肢體運動的協調動作失調，不平穩(wěn)與不協調，稱為共濟失調。共濟失調毛細血管擴張癥是以進行性小腦共濟失調，眼、皮膚毛細血管擴張及反復的上呼吸道感染為特點的神經皮膚綜合征。女孩發(fā)病較男孩多。本病最明顯的改變是球結膜血管擴張，以后出現眼瞼皮膚毛細血管擴張，其次是面部、耳及頸部皮膚毛細血管擴張。有時皮膚還可見到咖啡牛奶斑、色素脫失斑等改變。神經系統癥狀最早表現為小腦共濟失調，開始表現在走路時，生后18～24個月開始出現癥狀，也有晚到5歲后才開始起病，病兒出現運動不協調、走路步態(tài)不穩(wěn)、用手指鼻不準確等，到12～15歲發(fā)展到完全不能走路。隨著病程進展，智力逐漸減退。本病患兒常有反復上呼吸道感染史，或肺炎、鼻竇炎反復發(fā)作。查血免疫球蛋白(lgA)減少。
3、四肢酸痛無力：手腳腿膝四肢酸痛無力，實際在中醫(yī)病癥范疇稱為痹癥，是由風、寒、濕、邪毒氣侵入體內的一種重要信號，當邪毒氣侵入五臟六腑之前，第一感覺是手腳酸痛發(fā)麻，四肢酸脹、沉、痛、有針刺感，這就是經絡受阻發(fā)出的信號，也是人體防御的最后防線，如不及時治療，經絡受損，從而破壞了人體神經傳導功能系統，造成神經壞死，最終發(fā)生中風、偏癱、心梗、腦梗、糖尿病壞疽，抱憾終生。
4、關節(jié)疼痛：在生活中，很多人受到關節(jié)疼痛的困擾。造成關節(jié)疼痛的原因很多，根據年齡、性別、發(fā)作部位、癥狀特征，一般可以歸納出軟組織性、軟骨性、骨性和炎癥性等原因。任何原因導致的關節(jié)炎，如能及時就醫(yī)，對癥治療，一般都能治愈或緩解。
診斷：筋膜間隙綜合征的發(fā)病一般均比較迅速，嚴重者大約24h即可形成典型的癥狀和體征。
1.癥狀 疼痛及活動障礙是主要癥狀。肢體損傷后一般均訴疼痛，但在筋膜間隙綜合征的早期，其疼痛是進行性的，該肢體不因肢體固定或經處理而減輕疼痛，肌肉因缺血而疼痛加重，直至肌肉完全壞死之前，疼痛持續(xù)加重而不緩解。由于該肌肉損傷腫脹，主動活動發(fā)生障礙。
2.體征 腫脹、壓痛及肌肉被動牽拉痛是本病重要體征。肢體腫脹是最早的體征，在前臂、小腿等處，由于有較堅韌的筋膜包繞，腫脹不甚嚴重，但皮膚腫脹明顯，常起水皰。肌腹處明顯壓痛是筋膜間隙內肌肉缺血的重要體征。于肢體末端被動牽拉該肌，如前臂掌側筋膜間隙綜合征時，被動牽拉伸直手指，則引起屈指肌的嚴重疼痛。
通過筋膜間隔區(qū)的動脈干供養(yǎng)的肢體末端，顏色大都正常，微血管充盈時間基本正常，但脈搏常減弱或摸不清。神經干對缺血的反應很敏感，缺血短時間即可出現神經傳導功能障礙，表現為所支配的肢體末端的感覺減退、肌力減弱，神經傳導功能完全喪失，則支配區(qū)感覺完全喪失。
如不治療，筋膜間隙綜合征的病理繼續(xù)發(fā)展，肌肉神經干等相繼壞死，故晚期體征主要有肢體攣縮畸形及神經干損傷兩個方面。在前臂，屈側肌肉攣縮較伸側為嚴重，故呈屈腕、屈指畸形，尺神經與正中神經支配之手內肌與指感覺麻痹。在小腿，其后側肌群肌肉豐富，攣縮程度遠較脛前肌組為嚴重，故多呈現固定馬蹄內翻畸形。如僅后深間隔的趾屈總肌、長屈肌等攣縮，則為屈趾屈畸形。由于脛后淺間隔的小腿三頭肌并未攣縮，無馬蹄畸形，當足下垂時，足趾可以伸直，而于踝背屈時，則屈屈趾畸形出現，被動不能伸直足趾。脛后神經走行于脛后深間隔中，當其壞死時，足底感覺喪失，足內肌麻痹。腓深神經在脛前間隔區(qū)，壞死時，伸踝伸趾麻痹。腓淺神經、腓腸神經走行于小腿深筋膜之外，一般均無壞死，支配區(qū)之感覺存在。
3.好發(fā)部位 筋膜間隙綜合征在上肢最好發(fā)生于前臂掌側及背側筋膜間隙;下肢好發(fā)生于脛后深間隙及脛前間隙，其次為脛后淺間隙。前臂橈側肱橈肌間隙及小腿外側、腓骨肌間隙，雖然也位于前臂及小腿，但其間隙的骨壁僅是單骨(橈骨或腓骨)，而不是骨間膜及雙骨，因而該間隙也具有相對的可擴展性，發(fā)生在該間隙的筋膜間隙綜合征較少。手內骨間肌間隙也是可以發(fā)生筋膜間隙綜合征的部位。上臂間區(qū)及髂腰肌間隙偶有發(fā)生。
由于筋膜間隔區(qū)內壓力上升后，可以造成上述肌肉及神經的改變，時間過久，會導致不可逆的損害，甚至危及生命，因此，早期診斷和及時治療至為重要。然而它的診斷常極不容易，雖然組織腫脹和肌肉缺血可以產生疼痛，但受傷的肢體有骨折時，也會發(fā)生劇痛，這就容易掩蓋了筋膜間隔區(qū)綜合征的疼痛，使之漏診。有時或誤診為動脈損傷、神經損傷、腱鞘炎、蜂窩織炎或深部靜脈炎等。尤應注意的是，當組織內壓力升高到一定程度時，雖然能使小動脈關閉，但或許尚不足以影響肢體主要動脈的血流，因而受累肢體遠端的動脈仍可能觸到搏動，毛細血管的充盈也可能存在，致被誤認為肢體血運未受障礙，而不考慮間隔區(qū)綜合征已經形成。檢查時，受累的間隔區(qū)可有明顯的腫脹、發(fā)紅和壓痛，不應誤認為蜂窩織炎或栓塞性靜脈炎。肢體的神經檢查很重要，要詳查皮膚感覺，特別是懷疑受累神經的分布區(qū)。壓力增高的間隔區(qū)內的肌肉由于缺血，它的主動活動無力，而被動活動時則可引起疼痛。如在脛前肌綜合征時，被動屈曲足趾，可引起脛前肌及伸趾肌肌腹部位的劇烈疼痛，這種所謂“被動牽拉試驗”，對于早期診斷間隔區(qū)綜合征有很大幫助。
根據臨床觀察的結果，各個筋膜間隔區(qū)內壓力升高后的檢查所見如下：
1.前臂間隔區(qū)
(1)發(fā)生在背側時，局部組織緊張，有壓痛，伸拇及伸指肌無力，被動屈曲拇指及手指時,引起疼痛。
(2)發(fā)生在掌側時，組織緊張，前臂掌側有壓痛，屈拇及屈指肌無力，被動伸拇指均引起疼痛，尺神經及正中神經分布的皮膚感覺喪失。
2.小腿各間隔區(qū)
(1)前側間隔區(qū)內有伸趾肌、伸踝肌、腓深神經。當間隔區(qū)內壓力上升時，除小腿前側有組織緊張及壓痛外(有時紅腫)，可有腓神經深支分布的皮膚感覺喪失，伸趾肌及脛前肌無力，被動屈趾引起疼痛。
(2)外側間隔區(qū)內有腓骨肌群，腓淺神經。此間隙受壓，則足不能外翻，足背皮膚感覺消失。內翻足部時引起疼痛，局部皮膚緊張及壓痛表現在小腿外側腓骨處，但在臨床上此間隙受壓少見，出現上述體征時，首先要考慮到腓總神經損傷。
(3)小腿后側間隔區(qū)內有比目魚肌、腓腸肌。此間隙受壓多見于股動、靜脈或腘動、靜脈損傷而僅修復動脈者。體征表現為強直性馬蹄足畸形，背屈踝關節(jié)時引起上述肌肉的疼痛，小腿后方有腫脹及壓痛。
(4)中間間隔區(qū)內有屈趾肌、肌后肌、肌后動脈、脛后神經。此間隙受壓則屈趾肌及脛后肌無力，伸趾時引起疼痛。脛后神經分布的皮膚感覺喪失。在小腿遠端內側，跟腱與脛骨之間組織緊張，并有壓痛。
筋膜間隔區(qū)綜合征的病人，其體溫可能升高，白細胞計數增加，血沉也可能增快，但不一定說明病人有感染。筋膜間隔區(qū)綜合征為一種發(fā)展性疾患，剛發(fā)生時可能癥狀不明顯，遇到可疑情況，應密切觀察，多作檢查，以便早期確診，并及時采取治療措施。
小腿或前臂間隙綜合征的治療和預防方法
一、預防：
筋膜間隙綜合征的后果是十分嚴重的，神經干及肌肉壞死致肢體畸形及神經麻痹，且修復困難。避免此種后果的惟一方法，就是早期診斷，早期治療。如治療及時且措施正確，則筋膜間隙內的肌肉可免于壞死，神經功能不受損害，而完全恢復。
二、治療：
筋膜間隙綜合征本身是一種具有惡性循環(huán)、進行性壞死的疾患，傷后24h即可形成，故應按急癥治療，不可拖延。一般認為在發(fā)病24h內治療者，可以完全恢復。筆者報道1組包括CO及輸液漏入軟組織之病例，自傷后至出現筋膜間隙綜合征的時間，最短者為2～4h，7～10h者占多數，少數長達24h。進行手術切開筋膜減壓的時間對預后至關重要，早期即24h內行切開筋膜減壓的病例，除合并有神經本身損傷外，均獲得完全恢復，功能正常。晚期筋膜切開的病例，因時間早晚而預后不同，36h切開的病例，前臂、前臂深層肌肉尚未壞死，術后手功能仍可恢復正常;3～8天切開的病例，深層肌肉組織已大部壞死，但淺層肌肉尚好，術后留有輕度缺血攣縮畸形，傷后18天～3個月行切開的病例，對肌肉缺血攣縮無改善。
1.非手術治療 用保守方法治療早期筋膜間隙綜合征的適應證是：肢體明顯腫脹、壓痛，皮膚有張力性水皰，肌肉被動牽拉痛，經Whiteside穿刺測筋膜間隙壓力未高于30mmHg者。采用制動，抬高患肢，嚴密觀察，經7～10天，腫脹消退，癥狀消失，可完全治愈而不留任何后遺癥。
劉瑞林與朱慶侖用甘露醇治療早期筋膜間隙綜合征31例，其中小腿19例，前臂6例，大腿及上臂各3例。所有病例肢體明顯腫脹疼痛，被動牽拉痛陽性，缺血神經支配的肌肉麻痹。其中14例經穿刺測壓，測得筋膜間隙的壓力最高為88mmHg，最低為30mmHg，平均(60.57±5.52)mmHg，健側壓力為12.57mmHg。從受傷到開始治療時間最早為6h，最遲120h，平均29h。先以20%甘露醇注射液250ml靜脈快速輸入，2h后再同樣輸入1次，兩次之間靜脈通道以緩慢輸液維持。經兩次輸入甘露醇后，癥狀明顯改善，腫脹迅速消退，疼痛減輕或消失，尿量增加。治療后再測壓，有降為0者，平均為(19.14±5.12)mmHg。多數病例僅兩次治療即可緩解。
雖然非手術治療可以使某些筋膜間隙綜合征緩解，但由于本征發(fā)展迅速、后果嚴重，對其治療，寧可失之于切開過早，而不可失之于延誤。
2.手術治療 手術切開筋膜減壓是治療筋膜間隙綜合征的有效方法，如手術方法正確，減壓徹底，術后處理恰當，則患者將順利恢復。
(1)手術指征：①肢體明顯腫脹與疼痛;②該筋膜間隙張力大、壓痛;③該組肌肉被動牽拉疼痛;④有或無神經功能障礙體征;⑤筋膜間隙測壓在30mmHg以上。具有這些體征者，應即行手術切開。對可疑是否切開減壓者，寧可切開，并無不良后果，不可失之于觀察。
(2)手術方法：筆者主張選用局麻，亦可選用臂叢、硬膜外麻醉。手術操作忌用止血帶。
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