小兒汞中毒
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汞(mercury，Hg)是銀白色液態(tài)金屬，俗稱水銀，有流動(dòng)性，在常溫下具有易蒸發(fā)的特性。汞及其化合物均有毒性，用量過(guò)大或持續(xù)應(yīng)用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)均可發(fā)生汞中毒(mercury poisoning)。金屬汞一般不作為藥物使用，僅在牙科中作為補(bǔ)牙的原材料，而且是以汞與其他金屬材料的化合狀態(tài)使用，不會(huì)被機(jī)體所吸收。常見(jiàn)的汞化合物有硫化汞、氯化汞、氯化亞汞、氧化汞及有機(jī)汞類農(nóng)藥。含汞藥物甚多，如升汞、朱砂、大升丹、小升丹、汞粉、紅汞等，部分中藥中亦含有汞化合物，多為氧化汞。小兒汞中毒主要由于誤服或服用過(guò)量含汞藥物。
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小兒汞中毒的病因
(一)發(fā)病原因
1、金屬汞的蒸氣可由呼吸道吸入引起中毒，汞中毒以工業(yè)事故居多。金屬汞不溶于胃腸液中，故消化道吸收金屬汞甚微，一般不引起中毒。而汞鹽則可經(jīng)消化道及皮膚黏膜迅速吸收。
2、有機(jī)汞類農(nóng)藥如賽力散、西力生等毒力強(qiáng)。誤食伴有含汞農(nóng)藥的種子，飲用被污染的水或食用污染水中的魚(yú)、貝類等水生物均可發(fā)生中毒。
3、含汞藥物甚多，分別為內(nèi)服，外用及直腸內(nèi)使用的藥物有升汞、氧化氨汞、朱砂、中藥輕粉等，服用含汞藥物劑量過(guò)大或持續(xù)應(yīng)用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)均可導(dǎo)致汞中毒。其中以升汞毒性最大，小兒中毒大多由于誤食此藥，0.1g可致死。
(二)發(fā)病機(jī)制
1、金屬汞(mercury)中毒主要為吸入其蒸氣，汞是體內(nèi)許多酶的非特異性抑制劑，無(wú)機(jī)汞及其化合物能抑制許多酶的活性，汞離子與酶結(jié)合后使酶活性喪失影響細(xì)胞功能，從而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙以及造成消化道、腎的損害。
金屬汞蒸氣的大量吸入是引起急性中毒的主要途徑。汞蒸氣吸入后，有75%～80%通過(guò)肺泡進(jìn)入血液，通過(guò)血液循環(huán)分布全身，以腦、腎、肺貯汞量最多，貯存時(shí)間較久。金屬汞本身不能通過(guò)血腦屏障和胎盤，但進(jìn)入血液后，汞會(huì)被氧化成二價(jià)汞離子，與血漿蛋白、血紅蛋白結(jié)合形成蛋白結(jié)合汞。汞還可以與體液中陰離子結(jié)和，也可與含巰基的低分子化合物如半胱氨酸等含硫氨基酸結(jié)合形成可擴(kuò)散汞進(jìn)入腦組織和胎盤。汞與蛋白質(zhì)巰基有特殊親和力，與酶的巰基結(jié)合使一系列含巰基酶的活性受抑制，造成機(jī)體的代謝障礙，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)的功能受到損害。
2、汞化合物可經(jīng)消化道和皮膚黏膜迅速吸收，在消化道的吸收率與其在水及胃液中的溶解度有關(guān)。吸收后在血液中主要與血漿蛋白結(jié)合，小部分與血紅蛋白結(jié)合，隨血液分布于各臟器。以腎臟含量最高，80%的汞蓄積在腎臟的近曲小管，引起腎小管上皮細(xì)胞腫脹壞死，汞離子與酶結(jié)合后，使酶活性喪失，影響細(xì)胞功能，造成中樞和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂以及腎、消化道損害。
口服升汞(主要成分為氯化汞)中毒量為0.1g，成人致死量為0.3～0.5g，小兒致死量為0.1g。甘汞(主要成分為氯化亞汞)致死量為2～3g。氧化汞的致死量為1～1.5g。
小兒汞中毒的癥狀
(1)呼吸道損害：吸入大量汞蒸汽可以導(dǎo)致呼吸道腐蝕性損傷，發(fā)生間質(zhì)性肺炎和細(xì)支氣管炎，病兒有咳嗽，呼吸窘迫和發(fā)熱等。
首先有口咽部發(fā)緊和疼痛、惡心嘔吐，嘔吐物摻有灰色粘液及血性黏膜碎片。腹痛、腹瀉、腹瀉水樣便或血便，糞便有黏液和血，并含多量剝脫的腸黏膜，里急后重的感覺(jué)，類似痢疾糞便。部分病人甚至因胃腸道穿孔而形成彌漫性腹膜炎。病兒舌、舌下腺及耳下腺腫脹，口流帶血黏液，口內(nèi)有金屬味，口腔黏膜可有充血、水腫及壞死，齒齦可腫脹。溢血和潰爛。
(3)神經(jīng)系統(tǒng)：出現(xiàn)頭痛頭暈、表情淡漠、視力下降、復(fù)視等。重者可出現(xiàn)抽搐、譫妄、甚至昏迷。
常在中毒后4～10天出現(xiàn)水腫，少尿或無(wú)尿、蛋白尿、血尿、管型尿、 氮質(zhì)血癥、高血鉀、酸中毒等急性腎功能衰竭的表現(xiàn)而危及生命。
(5)其他：病兒脈弱而不規(guī)則、呼吸困難等。重癥可發(fā)生嚴(yán)重酸中毒、心肌損害、心力衰竭、休克、昏迷、驚厥。
2.慢性汞中毒小兒少見(jiàn)。但肢痛癥、水俁病是嬰幼兒慢性中毒的綜合征，水俁病是由于甲基汞中毒造成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒。
(1)肢痛癥：
①精神-神經(jīng)癥狀：可有智力低下、煩躁不安、淡漠、畏光、出汗、高血壓、肌張力減低、神經(jīng)炎、口炎、流涎、胃炎和脫發(fā)。
②皮膚癥狀：各種皮疹和皮膚繼發(fā)感染，指、趾尖端及鼻部初呈粉紅色，腮部和鼻尖常呈猩紅色，以后手足呈暗紅色伴斑塊狀缺血區(qū)和充血區(qū)，掌、跖部脫皮，皮膚發(fā)癢和手足劇烈疼痛，甚至指、趾甲脫落，發(fā)生肢端壞死。
③其它癥狀：常見(jiàn)心動(dòng)過(guò)速和心肌損害，開(kāi)始腱反射正?；蚩哼M(jìn)，以后消失，偶見(jiàn)發(fā)熱。末梢白細(xì)胞增多，可見(jiàn)蛋白尿和糖尿。
(2)水俁?。阂蚴橙氡还廴竞铀械聂~(yú)、貝類水生物所引起的甲基汞中毒而導(dǎo)致的中樞神經(jīng)中毒癥，最早發(fā)現(xiàn)于日本Minamata海灣(水俁灣)，故名。
①主要表現(xiàn)：為肢體感覺(jué)障礙、疼痛、肢端麻木，聽(tīng)力及言語(yǔ)障礙、言語(yǔ)不清、耳聾，咀嚼吞咽困難、視力障礙，運(yùn)動(dòng)障礙、無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)、偏癱、震顫、手足協(xié)調(diào)失常，甚至步行困難，畏光、性格異常、智力遲鈍、弱智、意識(shí)模糊、驚厥等，重者例如神經(jīng)錯(cuò)亂、思覺(jué)失調(diào)、痙攣，最后死亡。
②嬰兒水俁病：孕婦進(jìn)食被汞污染水域中的魚(yú)、貝類等水生物時(shí)，甲基汞可通過(guò)胎盤或母乳進(jìn)入兒體內(nèi)致嬰兒中毒引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，生后不久病兒即出現(xiàn)不同程度的癱瘓和智力障礙，嚴(yán)重的精神遲鈍，協(xié)調(diào)障礙，共濟(jì)失調(diào)，步行困難，語(yǔ)言、咀嚼、咽下困難，生長(zhǎng)發(fā)育不良，肌肉萎縮，大發(fā)作性癲癇，斜視和發(fā)笑。其毛發(fā)、血、尿中甲基汞成分皆升高。輕者表現(xiàn)生長(zhǎng)緩慢，其毛發(fā)、血、尿中甲基汞成分高，尿內(nèi)如含汞0.02mg/L，一般可證明此病。
依據(jù)上述病史，臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，尿汞、血汞明顯升高等結(jié)果可確診。血汞是診斷急性汞中毒可靠指標(biāo)。如血汞超過(guò)正常值4倍以上，提示汞中毒。
小兒汞中毒的診斷
小兒汞中毒的檢查化驗(yàn)
2.有典型臨床表現(xiàn)：口服者主要有口腔黏膜、胃腸道和腎臟及心血管病變。
3.可測(cè)血液和尿液中的汞含量，血汞、尿汞可有明顯升高，但不作為中毒的依據(jù)，因?yàn)楣坑械赜虿町惡蛡€(gè)體之間的差異，汞含量升高僅說(shuō)明有汞的吸收。還可用二巰基丙磺鈉或二巰基丁二鈉做驅(qū)汞試驗(yàn)。
(1)血液檢查 一般常規(guī)檢查，常伴外周血白細(xì)胞總數(shù)升高、核左移，還可出現(xiàn)肝功能損害、腎臟損害等。腎臟病變時(shí)出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、高血鉀、酸中毒等。
血汞檢查明顯升高，正常值<2mg/L。
還可根據(jù)臨床選擇X線胸片、B超、心電圖、腦CT等檢查。心電圖檢查出現(xiàn)異常，如出現(xiàn)心律不齊等。
(2)尿液檢查 一般常規(guī)檢查有蛋白尿、管型尿、血尿、少尿或無(wú)尿等。尿汞在早期不升高或僅輕度升高，因而參考價(jià)值較小。特殊檢查為尿汞明顯升高，尿汞檢查正常值：
①蛋白沉淀法：正常值<0.01 mg/L(0.5μol/L)。
②原子能吸收法：正常值<0.02mg/L(1.0μmol/L)。
③二硫腙熱硝化法：正常值<0.05mg/L(2.5μmol/L)。
小兒汞中毒的鑒別診斷
1. 與心肌炎相鑒別 機(jī)體存在心肌損害時(shí)，注意與心肌炎相鑒別。
2. 與腦炎、腦病相鑒別 出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀者，應(yīng)與腦炎、腦病相鑒別。
3. 與痢疾鑒別 糞便有黏液和血，并含多量剝脫的腸黏膜，里急后重的感覺(jué)，類似痢疾糞便，應(yīng)注意相鑒別。
小兒汞中毒的并發(fā)癥
②重癥可發(fā)生嚴(yán)重酸中毒、心肌損害、心力衰竭、休克和急性腎功能衰竭。
④慢性汞中毒患者可有腦電圖波幅和節(jié)律電活動(dòng)改變，周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。
⑤水俁病主要引起共濟(jì)失調(diào)、偏癱、智力遲鈍、生長(zhǎng)緩慢等。
小兒汞中毒的預(yù)防和治療方法
1.與汞相關(guān)的工作必須采用密閉操作，工作間安裝通風(fēng)、排氣設(shè)備，使用汞及其制劑應(yīng)避免撒落在地面上。
2. 做好個(gè)人防護(hù)工作，汞接觸者要定期體檢。
3. 含汞農(nóng)藥要封閉保存，拌藥后的種子要保存好，防止誤用及小兒誤食。
4. 防止小兒取食或接觸含汞的油漆、玩具、家具等。
5.防止孕婦、乳母、小兒攝食被汞污染的水生動(dòng)物。
6. 服用含汞藥物要嚴(yán)格掌握劑量與天數(shù)，防止過(guò)量，小兒忌用含汞藥物。
小兒汞中毒的西醫(yī)治療
(一)治療
①急性中毒在15min以內(nèi)者可慎重洗胃，用溫水、牛奶、蛋清水、0.2%～0.5%藥用碳懸液、5%甲醛次硫酸鈉溶液或2%碳酸氫鈉溶液等(忌用生理鹽水)。洗胃后灌入牛奶、蛋清等，使與剩余的汞結(jié)合。
②對(duì)頻繁嘔吐及脫水者，應(yīng)輸液，糾正水電平衡，多服堿性飲料，促進(jìn)利尿、排汞。注意保護(hù)重要臟器功能，防止腦水腫。
③5%二巰丙磺鈉(二巰基丙磺酸鈉)5mg/kg、皮下、肌內(nèi)或靜脈注射，開(kāi)始第1個(gè)晝夜每4～6小時(shí)1次;2～3次/d;以后1～2次/d;共3～7天，驅(qū)汞效果好。治療慢性中毒，按2.5～5mg/kg，肌注，連用3～4天，間歇3～4天為一療程。以后根據(jù)病程，用2～4個(gè)療程。還可用二巰丁二鈉(二巰基丁二酸鈉)，劑量相同。
④10%二巰丙醇(BAL)，第1天2.5mg/(kg.d)，每4小時(shí)1次，共6次;第2天每6小時(shí)1次，共4次;第3天每12小時(shí)1次，共2次;以后每天1次，共10天，直至中毒癥狀消失。
⑤還有乙酰消旋青霉胺，劑量每天20～30mg/kg，分～4次內(nèi)服，5～7天為一療程，用前作皮試。
⑥口腔炎用2%～3%碳酸氫鈉溶液或1%過(guò)氧化氫液含漱;眼部用2%硼酸溶液沖洗;皮膚損害用3%～5%硫代硫酸鈉濕敷。
⑦有條件者可進(jìn)行血液透析治療。
(二)預(yù)后
因汞在體內(nèi)貯存較久，腦、腎、肺貯汞量最多，常造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，損害腎臟功能，重癥并發(fā)嚴(yán)重后遺癥者影響預(yù)后。
參看
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