內分泌學/垂體前葉功能減退癥
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垂體前葉功能減退癥系腺垂體分泌激素不足所引起的征群。本病可分為部分性與完全性二類，前者受累激素僅1～2種；后者則為全部垂體前葉激素合成與分泌不足。臨床表現(xiàn)主要取決于垂體前葉激素缺乏的種類與程度；此外，發(fā)病年齡也影響臨床表現(xiàn)。
【病因】
可分為原發(fā)性垂體病變和繼發(fā)于下丘腦垂體釋放激素分泌受損二類。具體病因見表6-2-1。
| 原發(fā)性 | 繼發(fā)性 |
| 垂體腫瘤治療后 | 腫瘤 |
| 垂體手術 | 顱咽管瘤 |
| 放射治療 | 腦膜瘤 |
| 垂體腫瘤 | 神經膠質瘤 |
| 無功能性腺瘤 | 松果體瘤 |
| 功能性腺瘤 | 轉移瘤 |
| 垂體轉移性腫瘤 | 放療／化療 |
| 垂體梗塞 | 發(fā)育異常 |
| 垂體腫瘤（功能性或非功能性） | 下丘腦GRF缺乏 |
| 產后壞死（席漢綜合征） | 下丘腦GnRH缺乏 |
| 化療 | （卡爾曼綜合征Kallman Syndrome) |
| 肉芽腫 | 腦性共濟失調與視網膜色素沉著 |
| 結節(jié)病 | 外傷 |
| 結核病 | 位垂體柄損傷的顱外傷 |
| 梅毒 | 肉芽腫 |
| 組織細胞病X | （同原發(fā)性） |
| 自身免疫 |
任何引起垂體前葉或下丘腦破壞的損傷均可引起垂體前葉功能減退癥。產后垂體壞死（席漢綜合征，Sheehan syndrome)是本癥最常見的原因。腺垂體在妊娠后期增生肥大，當分娩中或分娩后發(fā)生大出血，引起低血壓，使垂體腺小動脈痙攣，垂體前旰發(fā)生缺血性壞死。一般當腺體壞死＞70％時，即出現(xiàn)臨床癥狀。
另一常見的病因是垂體及垂體周圍的腫瘤，特別是嫌色細胞瘤和顱咽管瘤，醫(yī)源性的垂體前葉功能低下也較常見，多為外科手術或放射治療損傷垂體與下丘腦所致。孤立性的個別垂體激素缺乏經常是由于下丘腦的缺陷，使釋放激素的分泌缺乏，其中以促性腺激素（Gn）或生長激素（GH）最為常見。
【臨床表現(xiàn)】
垂體前葉功能減退的臨床表現(xiàn)與下列因素有關：①垂體衰竭的程度；②受累激素的種類③蝶鞍內壓力增高的程度與垂體受損的部位；④發(fā)病年齡與患者的性別。
部分性垂體功能減退癥較全部垂體功能減退癥為多見。分泌的受累次序一般先是促黃體激素（LH）和GH，而后為促卵泡激素（FSH），ACTH，促甲狀腺激素（TSH），最后是血管加壓素（VP）。泌乳素（PRL）分泌缺乏較少見，但分娩后垂體壞死除外。高泌乳素血癥可能源于腫瘤（如泌乳素腫瘤），但更多見的是由于下丘腦的功能異常，使正常腺體分泌PRL增加。在有下丘腦病變的患者，尿崩癥是較常發(fā)生的，便當下丘腦－垂體病變足以損害ACTH分泌時，尿崩的多尿癥狀可以緩解而被隱匿。
未經的垂體前葉功能減退對于各種應激是很敏感的，如感染，手術，麻醉，酒精中毒等。
一、促性腺激素（Gn或LH和FSH）缺乏 青春期前發(fā)病者表現(xiàn)為青春期延遲，青春期后發(fā)病則表現(xiàn)為繼發(fā)性性腺功能低下。青春期延遲的患者往往身材偏高。指距＞身高，生殖器不發(fā)育，睪丸小而軟，長徑＜3cm，缺乏胡須、陰毛和腋毛；原發(fā)性閉經。青春期后發(fā)病則患者陰腋毛脫落，皮膚出現(xiàn)細皺紋；性欲減退，睪丸萎縮，少精或無精；停經、陽萎不育。
二、生長激素(GH)缺乏 在兒童與青春期常致骨骼生長遲緩、身材矮小。在成人無明顯特征，但患者皮膚可變細，內臟變小，偶而可有空腹低血糖。
三、泌乳素（PRL）缺乏 產后無乳，乳房萎縮，常為產后垂體壞死的首發(fā)癥狀。
四、促甲狀激素素（TSH）缺乏 可導致不伴甲腺腫大的甲狀腺功能減退癥?；颊呖捎芯氲。?a href="/w/%E6%80%95%E5%86%B7" title="怕冷" class="mw-redirect">怕冷，皮膚干燥，跟腱反射延遲，但粘液性水腫不一定明顯。如發(fā)生于兒童期，則生長發(fā)育遲緩，骨骺閉合延遲。GH的分泌可能因TSH的缺乏而受到抑制。
五、促腎上腺皮質激素（ACTH）缺乏 ACTH缺乏常常是部分性的，常見于垂體切除手術或垂體放療后。起病隱匿，如無力，惡心、嘔吐、位置性低血壓，低血糖、衰弱和昏迷。乳暈淺淡，皮膚蒼白，久曬不黑。鹽皮質激素的分泌更多地受腎素－血管緊張素系統(tǒng)的控制，因此在垂體性皮質功能低下時，極少引起電解質紊亂。
六、垂體危象 由于垂體前葉功能減退癥對于各種應激因素的反應能力低下，故于感染、腹瀉、嘔吐、脫水、饑餓、創(chuàng)傷、手術、麻醉、寒冷及安眠、鎮(zhèn)靜劑等均可誘使原有癥狀加重而出現(xiàn)危象，垂體危象的臨床表現(xiàn)有以下幾種類型。
（一）低血糖昏迷 最為多見。常于空腹時發(fā)生，心悸、出汗、頭暈、意識障礙，有時可精神失常及抽搐或癲癇樣發(fā)作，最后昏迷。
（二）感染性昏迷 抵抗力低，易發(fā)生感染，可伴高熱；并發(fā)生神志不清，昏迷。
（三）低體溫性昏迷 多見于嚴寒的冬季與患者保暖不善時。
（四）水中毒性昏迷 因皮質激素缺乏，對水代謝的調節(jié)能力減退，當過多輸液與飲水后，易發(fā)生水中毒性昏迷。水中毒表現(xiàn)為惡心，嘔吐，虛脫，精神錯亂、抽搐與昏迷。
（五）垂體切除術后昏迷 術后神志不清，呈嗜睡、昏迷狀態(tài)，可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，脈率和偏低，體溫可低可高或正常，血鈉、血糖正常或偏低。
（六）垂體卒中 由于垂體瘤內急性出血所致。起病急驟，頭痛、眩暈、嘔吐、視力下降、失明、甚至休克、昏迷。
（七）鎮(zhèn)靜與麻醉劑所致昏迷 本病患者對鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑甚為敏感，有時常規(guī)劑量即可致昏睡或昏迷。而且持續(xù)時間延長。
【實驗室及其他檢查】
一、周圍腺體功能
（一）腎上腺皮質功能 ①24小時尿17－酮類固醇（17-KS），17-羥類固醇（17-OHCS）及尿游離皮質醇均低于正常值。②ACTH興奮試驗 ACTH25μ溶于5％葡萄葡萄糖鹽水500ml，靜滴，維持8小時，本病患者呈延遲反應，即需連續(xù)靜滴2～3天后，尿17－KS與17-OHCS才逐漸升高。
（二）甲狀腺功能 ①血清T3、T4及甲狀腺攝131Ⅰ率低于政黨。②TSH興奮試驗TSh 10μ肌注，一日一次，共3天。本病患者甲狀131Ⅰ腺攝率及血清T3、T4可有增高，但不如正常人顯著，呈延遲反應。
（三）性腺功能 男性血清睪酮，尿17－KS；女性血清雌二醇與尿雌激素（雌酮，雌二醇，雌三醇）水平低下。陰道細胞學涂片檢查顯著雌激素活性減退。
二、垂體前葉功能
（一）血清TSH、LH、FSH、ACTH及GH可低于正常值。
（二）ACTH分泌試驗 ①甲吡酮試驗 甲吡酮為11－β羥化酶抑制劑，可阻斷皮質醇的合成與分泌，反饋性刺激垂體前葉分泌ACTH。甲吡酮750mg，每4小時1次，垂體前葉功能減退時，血漿ACTH不升高。②胰島素低血糖興奮試驗，胰島素導致的低血糖可刺激垂體前葉分泌ACTH、GH與PRL。靜脈注射胰島素0.1u/kg，30分鐘后抽血查ACTH。正常人ACTH應＞200pmol/L，平均為300 pmol/L；本癥的ACTH呈低下反應或缺乏。本試驗有一定危險性，一般慎用。
（三）生長激素（GH）分泌試驗?、僖葝u素低血糖興奮試驗 正常反應峰值出現(xiàn)于靜注胰島素后30～60分鐘，約為35±20μg/L（35±20ng/ml)；垂體病變時反應減低或無反應。②左旋多巴興奮試驗 口服左旋多巴0.5g，服藥后60～120分鐘，血GH應＞7μg/L(7ng/ml)。③精氨酸興奮試驗 5％精氨酸500ml 靜滴。正常GH峰值見于滴注后60分鐘，可達基礎值的3倍；本病反應低下或缺乏。④胰高血糖素試驗 胰高血糖素1mg，肌注。正常人在2～ 3小時峰值，＞7μg/L(7ng/ml)本病多無明顯反應。
（四）泌乳素（PRL）分泌試驗①促甲狀腺激素釋放激素（TRH）試驗 靜注TRH500μg后15分鐘，血PRL出現(xiàn)高峰，男性可增高3～5倍，女性可增高6～20倍。垂體前葉功能低下時，其基礎值低，興奮后亦不能上升。②滅吐靈試驗 口服滅吐靈10mg，結果判斷同TRH試驗。③胰島素低血糖興奮試驗 正常血PRL于靜注胰島素1小時后達高峰，最高可至1.6～2.0nmol/L(40～50ng/ml)，女性更高；本病基礎值低，且反應差。
（五）促性腺激素（Gn）分泌試驗 靜注促黃體激素釋放激素（LHRH）100μg后15～30分鐘，LH與FSH峰值在女性為基礎值的3倍以上，男性為2倍左右。無反應或低反應提示為垂體前葉功能減退；峰值出現(xiàn)于60～90分鐘為延遲反應，提示為下丘腦病變。
（六）促甲狀腺激素（TSH）分泌試驗 靜注TRH500ng后30分鐘，血TSH出現(xiàn)峰值約為10～30mu/L；垂體病變時無反應。
三、其他
（二）電解質代謝 血鈉偏低，血氯亦可偏低，血鉀多正常。
（三）水代謝 水負荷試驗陽性，并可和可的松糾正之。方法為晨起排尿后，飲水20ml/kg，飲水后每20分鐘排尿一次，共8次。如每分鐘尿量小于10ml，則第二日重復作水負荷試驗，但于試驗前4小時及2小時各服可的松50mg，如果服用可的松后尿量增加至10ml/mln以上即為陽性，提示腎上腺皮質功能不足。
（四）脂代謝 空腹游率脂肪酸低于正常，血膽固醇一般正?；蚱?。
（五）顱腦CT或蝶鞍X線照片可顯示下丘腦－垂體有關器質性病變、蝶鞍大小與骨質破壞情況。磁共振檢查也有較大診斷意義。
【診斷】
根據病史，癥狀，體征及垂體與靶腺的激素測定，并選擇適當?shù)墓δ茉囼?，可確定本病的診斷。本病需與原發(fā)性性腺、甲狀腺、腎上腺皮質功能減退癥、精神性厭食和營養(yǎng)不良等疾病相鑒別。診斷本病應力求查明病因 。
【治療】
主要的治療應取決于垂體功能衰竭的原因，若為垂體腫瘤導致的垂體前葉功能低下，應根據病情考慮外科手術治療或放射治療。
激素缺乏者應作長期激素替代治療。
一、TSH缺乏 可用L-甲狀腺素100～200μg／日，開始50μg／日，逐漸增量，或用甲狀腺片40～80mg/日，開始20mg／日?；?a href="/w/%E4%B8%89%E7%A2%98%E7%94%B2%E8%85%BA%E5%8E%9F%E6%B0%A8%E9%85%B8" title="三碘甲腺原氨酸">三碘甲腺原氨酸10～20μg／日，逐漸增至50～75μg/日。用藥后甲狀腺功能低下之癥狀逐漸恢復即表明治療有效。治療中應隨時注意心率，以免藥物過量。
二、ACTH缺乏 腎上腺皮質激素替代治療應先于甲狀腺激素治療，以免因代謝率提高而誘發(fā)腎上腺危象。氫化可的松，上午20mg，下午10mg。強的松，上午5mg，下午2.5或可的松，上午25mg，下午12.5mg。重癥可酌情加大劑量，待病情好轉后再減量調整。如有感染、手術、外傷等應激時，亦應加大劑量，并隨病情的好轉而逐漸減量。一般情況下不用鹽皮質激素，因為本病患者醛固酮分泌未必減少。不恰當?shù)貞名}皮質激素可致水腫、高血壓、少尿、與心力衰竭等。
三、GH缺乏 一般只有骨骺閉合前用GH，以保證青春期前的患者正常地生長。目前使用較多的是基因重組GH，5～19mg，每周1～3次肌肉注射，維持2年以上。
四、Gn缺乏 男性患者可用睪酮制劑替代。甲基睪丸酮，每日～30mg，分、3次舌下含服。或用丙酸睪丸酮，每次mg，每周1～2次肌肉注射?；?a href="/w/%E5%BA%9A%E9%85%B8%E7%9D%BE%E9%85%AE" title="庚酸睪酮">庚酸睪酮250mg，肌肉注射，每2～3周1次，或11烷酸睪酮（Testpsterone undeconoate)80mg，一日2次口服。
促進精子生成，需合用PergonaI（含F(xiàn)SH和LH各75IU）和絨毛膜促性腺激素（HCG）。Pergonal每次～2000IU每周肌注3次，療程至少3個月（精子生成周期為3個月）。HCG每次～1000U，每周肌注1～2次。
病變在下丘腦時，可用LHRH泵間歇輸注。
女性患者可用已烯雌酚0.5～1.0mg,一日1次，每月服20天，第16天加用黃體酮，10mg肌肉注射，一日1次，共5天，育齡婦女如欲再次時，可肌注PergonaI和HCG。
五、垂體危象的治療
（一）糾正低血糖 先給50％葡萄糖40～60ml靜脈注射，繼以10％葡萄糖鹽水靜脈滴注。
（二）氫化可的松 氫化可的松100mg加入液體中靜脈滴注，每日～300mg。
（三）補液 如因腹瀉，嘔吐導致失水與低血容量者，應補充平衡鹽蔌5％葡萄糖鹽水，其量視病情而定。
（四）抗感染與抗休克 有感染者，酌情選用抗菌素。休克者，適當用升壓藥物。
（五）禁用或慎用鎮(zhèn)靜劑與麻醉劑 巴比妥類安眠劑，嗎啡類麻醉劑，氯丙嗪等中樞神經抑制劑及各種降糖藥物應禁用，以防誘發(fā)昏迷。
（趙伯欽）
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