人體解剖學(xué)/盆內(nèi)消化器官

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人體解剖學(xué)

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(二)直腸rectum 和肛管anal canal

①形態(tài)和結(jié)構(gòu)直腸和肛管(圖9-18)為消化道的終末段。直腸在第三骶椎水平續(xù)于乙狀結(jié)腸，在穿盆膈處移行為肛管，肛管的下端開口于肛門。直腸全長約11厘米,肛管長約4厘米。直腸位于盆腔后部,肛管則位于會陰部的肛區(qū)內(nèi)。直腸和肛管的行程在矢狀面上有二個彎曲:骶曲和會陰曲.骶曲sacral flexure與骶骨盆面的曲度一致,凸彎向后；會陰曲perineal flexure 在尾骨尖處,凸彎向前。另外在冠狀面上，直腸還有三個向側(cè)方的彎曲，但不甚恒定。一般中間較大的一個彎曲凸向左側(cè)，上、下兩個突向右側(cè)。在插直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡時應(yīng)注意這些彎曲，以免損傷腸壁。直腸下段腸腔膨大，稱為直腸壺腹，腔內(nèi)常明3個由環(huán)形肌和粘膜形成的半月形皺襞，稱為直腸橫壁，上直腸橫襞位于乙狀結(jié)腸與直腸移行部的左側(cè)壁上，距肛門約13厘米；中直腸橫襞最大且較恒定，在壺腹上份的前右側(cè)壁上，距肛門約11厘米，可做為直腸鏡檢的定位標(biāo)志；下直腸橫襞位置不恒定，多位于直腸左后壁，約距肛門8厘米。

圖9-17 子宮動脈與輸尿管的關(guān)系

肛管上部粘膜有8-10條縱襞稱為肛柱anal columns。相鄰肛柱下腨有半月狀態(tài)的皺襞相連稱為肛瓣anal vaves。在肛柱和肛瓣之間的間隙為肛竇anal sinuses。竇口向上。竇底或肛瓣上有肛腺的開口。竇內(nèi)常有糞渣存積，易感染形成肛竇炎，甚至發(fā)展成膿腫，是肛瘺形成的原因之一。所有的肛瓣互相連接形成鋸齒狀的環(huán)形線，稱為齒狀線或肛皮線。齒狀線下方約有1厘米寬、表面平滑的環(huán)狀帶稱為肛梳（痔環(huán)）。肛梳下方有一淺溝稱為白線或Hilton氏線，為肛門內(nèi)括約肌與肛門外括約肌皮下部的分界處，線下1厘米左右即為肛門anus。

直腸和肛管的肌層為平滑肌，其中環(huán)形肌在肛管下端增厚形成肛門內(nèi)括約肌sphincter ani internus。在肛門內(nèi)括約肌的外下方還有橫紋肌組成的肛門括約肌（見本章第二節(jié)）。

②位置和毗鄰（圖9-5）：直腸的上1/3有腹膜復(fù)蓋在其前面和兩側(cè)面，屬腹膜間位；中1/3僅前方有腹膜復(fù)蓋故屬腹膜外位；下1/3全無腹膜復(fù)蓋。男性直腸前壁下部和中部與前列腺、輸尿精管壺腹和精囊腺相鄰，上部隔直腸膀胱陷凹與膀胱底相鄰；女性直腸前壁下部與陰道相鄰,上部隔直腸子宮陷凹與陰道上段和子宮頸相鄰。直腸后方有骶前筋膜、骶靜脈叢、骶骨和尾骨。

③直腸和肛管的血管、淋巴回流和神經(jīng)（圖9-19）。

直腸上部的動脈來自腸夭膜下動脈的直腸上動脈。該動脈經(jīng)乙狀結(jié)腸系膜根入盆腔，到第3骶椎高度分為左、右二支，分別行于直腸兩側(cè)壁并發(fā)支供給直腸壁各層。直腸下部接受來自髂內(nèi)動脈的直腸下動脈的分支。肛管由陰部內(nèi)動脈發(fā)出的肛動脈供應(yīng)。

圖9-18 直腸內(nèi)景

圖9-19 齒狀線上下的神經(jīng)、血管配布

直腸和肛管的靜脈首先在粘膜下層和外膜分別形成直腸內(nèi)靜脈叢和直腸外靜脈叢，二者之間有豐富的吻合。齒狀線以上腸管的靜脈叢經(jīng)直腸上靜脈和直腸下靜脈分別回流到腸系膜下靜脈和髂內(nèi)靜脈。齒狀線以下肛管的靜脈叢經(jīng)肛靜脈至陰部內(nèi)靜脈最后匯入髂內(nèi)靜脈。直腸內(nèi)靜脈叢由于缺乏周圍組織支持易發(fā)生靜脈曲張形成痔，在齒狀線以上者稱為內(nèi)痔，以下者稱為外痔。

直腸上部的淋巴管首先注入直腸旁淋巴結(jié)，然后入腸系膜下淋巴結(jié)。直腸下部以及齒狀線以上肛管的淋巴管隨直腸下動脈入髂內(nèi)淋巴和骶淋巴結(jié)。齒狀線以下肛管的淋巴管注入腹股溝淺淋巴結(jié)。

齒狀線以上的腸道接受來自盆叢的交感和副交感神經(jīng)支配，傳入纖維屬內(nèi)臟傳入纖維經(jīng)腹下叢或盆內(nèi)臟神經(jīng)入中樞，對痛刺激不敏感。齒狀線以下的肛管接受陰部神經(jīng)的分支肛神經(jīng)支配，屬軀體神經(jīng)，對痛刺激敏感，定位確切。所以內(nèi)痔一般不太疼痛而外痔有明晱的疼痛。

總之，齒狀線具有重要的解剖學(xué)和臨床意義：①齒狀線是粘膜和皮膚的移行處，所以在齒狀線以上的惡性腫瘤多數(shù)為腺癌，以下為鱗狀上皮癌。②齒狀線為血管、神經(jīng)分布和淋巴回流的分界線。