腎皮質(zhì)化膿性感染
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腎皮質(zhì)化膿性感染為葡萄球菌經(jīng)血運進入腎臟皮質(zhì)引起的嚴重感染，在沒有形成液化的腎臟炎性腫塊稱為急性局灶性細菌性腎炎，形成膿腫時稱之為腎皮質(zhì)膿腫或化膿性腎炎，幾個膿腫融合則稱為腎癰。在廣譜抗生素發(fā)展的今天，由于及時應(yīng)用抗生素控制原發(fā)感染灶，腎皮質(zhì)化膿性感染的發(fā)生率較前減少，而且多數(shù)表現(xiàn)為急性局灶性細菌性腎炎。
目錄 |
腎皮質(zhì)化膿性感染的病因
(一)發(fā)病原因
最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，細菌可由體內(nèi)其他部位的化膿性病灶，經(jīng)血液循環(huán)進入腎臟。如癤、癰、膿腫、感染的傷口、上呼吸道感染或者腎鄰近組織感染，偶可繼發(fā)于尿路梗阻如尿路結(jié)石或先天性畸形如兒童的膀胱輸尿管反流。
(二)發(fā)病機制
早期病變局限于腎皮質(zhì)，形成多發(fā)性微小膿腫，這些微小膿腫可集合成多房性膿腫。如未及時治療，可形成腎癰;少數(shù)可穿破腎包膜、侵入腎周脂肪，形成腎周腫塊。
腎皮質(zhì)化膿性感染的癥狀
常先有其他部位的細菌感染病史。突發(fā)性的寒戰(zhàn)、高熱、腰痛，伴乏力食欲不振。初期無尿頻、尿急等膀胱刺激癥狀;后期因為感染侵入腎盂而出現(xiàn)膀胱刺激癥狀?；紓?cè)腰部肌肉緊張，腎區(qū)和脊肋角有明顯叩擊痛。
除上述病史，臨床癥狀體征外，結(jié)合試驗室檢查及影像學檢查可確定診斷。
腎皮質(zhì)化膿性感染的診斷
腎皮質(zhì)化膿性感染的檢查化驗
血液中白細胞總數(shù)和中性粒細胞升高，血培養(yǎng)可呈陽性。早期尿中無白細胞，當感染擴展到腎盂時，尿中可發(fā)現(xiàn)白細胞。尿培養(yǎng)的結(jié)果應(yīng)與血培養(yǎng)相同。B超引導下穿刺抽膿培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。
影像學檢查根據(jù)病變程度而有不同的表現(xiàn)。
1.急性局灶性細菌性腎炎 腹平片常無明顯異常。靜脈尿路造影對診斷有一定幫助，少數(shù)病人可出現(xiàn)腎盂腎盞受壓。B超檢查示腎實質(zhì)局灶性低回聲區(qū)，邊界不清。CT檢查為低密度實質(zhì)性腫塊。增強后密度不均勻增強，仍低于正常腎組織，腫塊邊界不清，不同于腎皮質(zhì)膿腫由新生血管形成的界限清楚的壁。有文獻報道CT示腎實質(zhì)局限性腫大并有多個層面腎筋膜增厚是該病定性診斷依據(jù)。
2.腎皮質(zhì)膿腫 腹部平片顯示患側(cè)腎臟增大,腎周圍水腫使腎影模糊，腰大肌陰影不清楚或消失。當膿腫破裂到腎周圍時，腰椎側(cè)彎。靜脈尿路造影可顯示腎盂腎盞受壓變形。B型超聲：顯示不規(guī)則的膿腫輪廓，膿腫為低回聲區(qū)，或混合回聲區(qū)，腎竇回聲偏移，稍向腎邊緣凸出。CT腎掃描顯示腎皮質(zhì)不規(guī)則低密度病灶，CT值介于囊腫和腫瘤之間，增強CT掃描邊緣增強明顯，中心部無增強。腎被膜、腎周筋膜增厚，與鄰近組織界面消失。放射性核素腎掃描：顯示腎占位病變，腎缺損區(qū)與腎囊腫相似，用67Ga可提示感染組織。
腎皮質(zhì)化膿性感染的鑒別診斷
1.腎周圍炎和腎周圍膿腫 主要表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、腰痛。但患者有腰椎向患側(cè)彎曲，肢體活動受限。且KUB平片顯示腎區(qū)密度增加，腰大肌陰影消失。B超和CT則可以鑒別是腎皮質(zhì)還是腎周圍的化膿性感染。
2.急性腎盂腎炎 主要表現(xiàn)為突發(fā)性的畏寒、高熱，常伴有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。也會出現(xiàn)腰痛和腎區(qū)叩擊痛。但尿路刺激癥狀更嚴重，而腎區(qū)叩痛較輕。B超檢查腎無液性暗區(qū)，靜脈泌尿系統(tǒng)造影(IVU)無腎盞受壓變形移位性變化。CT亦無腫塊。
3.腎結(jié)核 其主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，伴有低熱、盜汗、乏力、貧血等全身性結(jié)核中毒癥狀及不同程度的膿尿。但腎結(jié)核患者多無高熱，而尿頻較為嚴重，24 h尿中可查到抗酸桿菌，早期腎結(jié)核IVU表現(xiàn)為腎盞邊緣不整齊，如蟲蝕狀;后期呈缺少1個或幾個腎盞的征象。結(jié)核性膿腎時尿呈米湯樣混濁，伴低熱;B超可見腎內(nèi)有積液。
4.腎囊腫 單純性腎囊腫主要表現(xiàn)為腰痛，可伴有高血壓癥狀。通常無發(fā)熱，B超檢查顯示腎實質(zhì)有圓形液性暗區(qū)，其邊緣清楚;腎囊腫穿刺液呈草黃色透明液體。
5.腎腫瘤 主要表現(xiàn)有腰痛及腰腹部腫塊，CT檢查與B超檢查顯示腎實質(zhì)內(nèi)有占位性病變。腎腫瘤可出現(xiàn)間歇性無痛性血尿;IVU顯示腎盂腎盞變形、破壞或消失;CT注造影劑掃描示腎腫瘤有增強。
6.急性膽囊炎 主要表現(xiàn)為右上腹部持續(xù)性疼痛，可伴畏寒、發(fā)熱，且有腹肌緊張，墨菲征陽性。但尿常規(guī)正常，無白細胞。B超檢查可見膽囊壁毛糙，膽囊增大。
7.胸膜炎 主要表現(xiàn)為脅腰部疼痛，疼痛常于深呼吸和咳嗽時加劇，常伴有畏寒、發(fā)熱。體檢可發(fā)現(xiàn)患側(cè)呼吸運動減弱,呼吸音減低;但無明顯的腎區(qū)叩擊痛。
腎皮質(zhì)化膿性感染的并發(fā)癥
本病治療不及時，可發(fā)展為敗血癥，腎皮質(zhì)膿腫可穿透腎包膜進入腎周圍引起腎周圍膿腫。
腎皮質(zhì)化膿性感染的西醫(yī)治療
(一)治療
1.抗生素治療 在細菌培養(yǎng)結(jié)果未報告之前，可先根據(jù)經(jīng)驗選用抗生素;當尿培養(yǎng)或血培養(yǎng)得出結(jié)果后，靜脈應(yīng)用敏感的抗生素。
2.積極治療原發(fā)病 如有結(jié)石，則應(yīng)取出結(jié)石。
3.手術(shù)治療 如藥物治療無效，可行膿腫切開引流;若膿腫引流不暢，且腎功能差，對側(cè)腎功能又良好者，可考慮行腎切除。
(二)預(yù)后
腎皮質(zhì)化膿性感染若能早期獲得診斷，選用對金黃色葡萄球菌有效的抗生素，預(yù)后良好，一般病程為1～2周，急性炎癥癥狀逐漸消失。個別病例因嚴重膿毒癥偶可死亡，但由于目前廣譜抗生素的應(yīng)用，已極為罕見。若延誤診斷，內(nèi)科治療無效，并發(fā)腎周圍膿腫，如早期手術(shù)切開引流，亦可獲得治愈。
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