閉合性脊髓損傷
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直接或間接暴力作用于脊柱和脊髓均可造成脊髓損傷。脊髓損傷的發(fā)病學(xué)統(tǒng)計(jì)各國(guó)均沒有精確的數(shù)字，一般估計(jì)為20～60／100萬人／年。脊髓損傷是一種致殘率大、后果嚴(yán)重的損傷，多見于青壯年，占全身損傷的0．2％-0．5％。脊髓損傷多伴發(fā)于脊柱外傷與骨折，在脊柱骨折患者中，伴發(fā)脊髓損傷的約占20％。脊髓損傷多發(fā)生于頸椎下部及胸腰段脊柱，這與脊柱骨折的好發(fā)部位是一致的。
脊髓損傷可分為原發(fā)性脊髓損傷與繼發(fā)性脊髓損傷。前者是指外力直接或間接作用于脊髓所造成的損傷。后者是指外力所造成的脊髓水腫、椎管內(nèi)小血管出血形成血腫、壓縮性骨折以及破碎的椎間盤組織等形成脊髓壓迫所造成的脊髓的進(jìn)一步損害。實(shí)驗(yàn)研究證明，原發(fā)性脊髓損傷常常是局部的、不完全性的，而損傷后在局部有大量兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)如去甲腎上腺素、多巴胺等的釋放和蓄積，使脊髓局部微血管痙攣、缺血，血管通透性增加，小靜脈破裂，產(chǎn)生繼發(fā)性出血性壞死。這種脊髓損傷后脊髓中心部分大面積出血性壞死的自毀現(xiàn)象簡(jiǎn)稱為出血性壞死，是脊髓損傷后繼發(fā)的重要病理過程?！ ?/p>
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疾病分類
疾病描述
直接或間接暴力作用于脊柱和脊髓均可造成脊髓損傷。脊髓損傷的發(fā)病學(xué)統(tǒng)計(jì)各國(guó)均沒有精確的數(shù)字，一般估計(jì)為20～60／100萬人／年。脊髓損傷是一種致殘率大、后果嚴(yán)重的損傷，多見于青壯年，占全身損傷的0．2％-0．5％。脊髓損傷多伴發(fā)于脊柱外傷與骨折，在脊柱骨折患者中，伴發(fā)脊髓損傷的約占20％。脊髓損傷多發(fā)生于頸椎下部及胸腰段脊柱，這與脊柱骨折的好發(fā)部位是一致的?！ ?/p>
癥狀體征
傷后感覺、運(yùn)動(dòng)、大小便障礙、休克或內(nèi)臟損傷，局部畸形、血腫，直接、間接壓痛、叩痛，其他部位損傷或骨折?！ ?/p>
診斷檢查
1.病史 受傷史是診斷的重要一環(huán)。脊柱或(和)脊髓損傷部位與外力作用部位常不一致，故應(yīng)詳細(xì)了解受傷機(jī)制，暴力性質(zhì)、大小和作用部位，傷員受傷當(dāng)時(shí)所處的姿態(tài)，傷后搬運(yùn)和動(dòng)作等。并應(yīng)注意傷后感覺、運(yùn)動(dòng)、大小便障礙等出現(xiàn)的時(shí)間及變化。
2.體檢 要注意有無休克或內(nèi)臟損傷，局部有無畸形、血腫，直接、間接壓痛、叩痛，其他部位有無損傷或骨折。
3.神經(jīng)系統(tǒng)檢查 包括感覺、運(yùn)動(dòng)、生理和病理反射及括約肌功能。
(1)運(yùn)動(dòng)檢查 注意有無隨意運(yùn)動(dòng)、肌力等級(jí)、肌張力改變，晚期患者尚需注意有無肌萎縮。
(2)感覺檢查 應(yīng)分別檢查患者的觸覺、痛覺、溫度覺及深部感覺(位置覺、運(yùn)動(dòng)覺和震動(dòng)覺)。
(3)反射檢查 包括生理淺反射、肌腱反射和病理反射。腰骶段損傷尤其應(yīng)注意肛門括約肌張力和肛門反射。
(4)導(dǎo)尿和膀胱測(cè)壓 注意有無尿潴留、尿失禁，必要時(shí)可行導(dǎo)尿和膀胱測(cè)壓。
4.腰椎穿刺 目的是測(cè)定椎管是否有梗阻?；颊呷砬闆r嚴(yán)重，翻身側(cè)臥有困難或危險(xiǎn)者禁做?？显囼?yàn)和腦脊液檢查可發(fā)現(xiàn)有無椎管內(nèi)阻塞和蛛網(wǎng)膜下腔出血。如出現(xiàn)蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象，常提示椎管阻塞。
5.脊柱X線平片檢查 在小心按軸線法搬動(dòng)患者情況下，拍脊柱正、側(cè)位片，必要時(shí)加拍雙側(cè)斜位片，第1～2頸椎骨折時(shí)應(yīng)加拍張口位片。X線片可顯示脊柱骨折的部位、類型、有無脫位、移位情況，有無骨折片突入椎管，椎板、關(guān)節(jié)突、橫突、椎弓根、棘突有無骨折、變位，椎間隙有無改變等。
6.CT掃描 損傷平面檢查，可顯示骨折情況，椎管及脊髓受壓情況。
7.MRI掃描 MRI對(duì)顯示脊髓優(yōu)于X線及CT，但顯示骨折情況不如X線檢查。
8.椎管造影 目前僅用于無CT、MRI設(shè)備，不能確診定位的患者。椎管內(nèi)注入造影劑，觀察造影劑流動(dòng)情況，以了解椎管阻塞的部位、程度和脊髓受壓情況等。
9.體感誘發(fā)電位檢查 對(duì)判定脊髓損傷程度有用。動(dòng)態(tài)觀察其變化趨勢(shì)，對(duì)估計(jì)脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)有幫助?！ ?/p>
治療方案
一、救治
1.急救 首先應(yīng)搶救患者的生命和處理威脅生命的其他臟器損傷，同時(shí)注意防止加重?fù)p傷脊髓。
(1)積極抗休克治療。
(2)頸髓傷注意保持呼吸道通暢，呼吸困難時(shí)盡早做氣管切開，不宜行氣管插管，以防插管時(shí)頭過度后仰而加重脊髓損傷。
(3)搬動(dòng)患者時(shí)，為防止加重脊髓損傷，應(yīng)按脊柱骨折軸線法搬運(yùn)。嚴(yán)禁一人抬頭，一人抬腳的脊柱呈屈曲狀的搬運(yùn)方法。①腰骶段骨折應(yīng)3～4人站在同一側(cè)協(xié)調(diào)一致，平起平放；應(yīng)用硬擔(dān)架運(yùn)送。②頸段損傷，應(yīng)一人在頭頂中位略作牽引頭部，防止扭曲、過伸和過屈搬動(dòng)。③長(zhǎng)途搬運(yùn)截癱患者時(shí)，應(yīng)定期翻身，防止發(fā)生壓迫瘡。
2.治療原則
(1)藥物治療：有明顯脊髓損傷者給予甘露醇、速尿脫水治療，應(yīng)用激素以減輕水腫及保護(hù)神經(jīng)組織。近來主張給予內(nèi)源性損傷因子拮抗劑，包括納絡(luò)酮、左旋多巴、利血平等。
(3)局部低溫治療：可降低代謝，減少氧耗量，降低內(nèi)源性損傷因子的作用，減輕水腫反應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。
3.手術(shù)治療
(1)目的：解除繼續(xù)受壓，促進(jìn)脊髓功能恢復(fù)。
(2)手術(shù)指征：①X線檢查顯示骨折脫位，椎管內(nèi)有骨塊或骨片壓迫者；②脊髓損傷神經(jīng)癥狀呈進(jìn)行性加重者，脊髓功能部分恢復(fù)后又停滯不進(jìn)者；③CT、MRI檢查或椎管造影顯示椎管有梗阻或有充盈缺損，顯示脊髓受壓者。
(3)手術(shù)方法：①椎板切除減壓：常用于胸腰段脊柱脊髓傷，特別是有后部結(jié)構(gòu)骨折脫位者(椎板骨折、關(guān)節(jié)突骨折、黃韌帶壓迫等)。切除椎板和黃韌帶，摘除椎管內(nèi)壓迫物、骨折片、血腫等，整復(fù)骨折脫位。如硬脊膜張力大，應(yīng)切開硬脊膜探查，脊髓腫脹明顯，有中心性出血壞死者，脊髓背正中切開，冰鹽水沖洗，有助于減輕損傷，保留脊髓功能。脊柱骨折不穩(wěn)定者，需內(nèi)固定穩(wěn)定脊柱；②前路或側(cè)前路減壓：椎體壓縮性骨折、粉碎性骨折伴脫位，壓迫主要來自前方的椎體和椎間盤，近來多主張行前路或側(cè)方入路減壓、復(fù)位、植骨內(nèi)固定。
4.手術(shù)后處理與護(hù)理
(1)術(shù)后一般處理同外科常規(guī)。
(2)術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用脫水、激素等藥物治療。
(3)注意預(yù)防并發(fā)癥：①預(yù)防壓迫瘡對(duì)癱瘓患者來說是一個(gè)重要問題。應(yīng)加強(qiáng)翻身、按摩，保持局部清潔和干燥，可用紅外線照射促進(jìn)循環(huán)。對(duì)已發(fā)生壓迫瘡者，I～Ⅱ度給予局部紅外線照射，清除分泌物，保持清潔干燥，防止壓迫。對(duì)Ⅲ～Ⅳ度者，應(yīng)加強(qiáng)換藥，控制感染后手術(shù)清除壞死組織，必要時(shí)植皮或行皮瓣修復(fù)。②防治尿路感染：對(duì)有括約肌癥狀者應(yīng)早期留置導(dǎo)尿管，沖洗膀胱，導(dǎo)尿管每周更換一次。傷后2～3周后，可夾管，定時(shí)開放，鍛煉膀胱。4周后可試行拔管，采用手壓定時(shí)排尿。多飲水，堿化尿液，適當(dāng)應(yīng)用抗生素，控制尿路感染。③防治肺部感染：對(duì)高位截癱影響呼吸者，應(yīng)鼓勵(lì)患者深呼吸，咳痰，輔以霧化吸入，給予祛痰藥物，便于排痰。呼吸困難者，應(yīng)盡早作氣管切開，加強(qiáng)護(hù)理，防治感染。必要時(shí)人工輔助呼吸。④防治肢體攣縮畸形，經(jīng)常按摩，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肢體，必要時(shí)應(yīng)用支架，保持關(guān)節(jié)處于適當(dāng)位置。防止足下垂，可用護(hù)足架。⑤平臥硬板床，墊以軟褥，或臥翻身床以便護(hù)理。側(cè)臥時(shí)，雙腿間置軟枕防止互相擠壓。保持床鋪清潔、平整、干燥；臀部可置氣圈保護(hù)皮膚，早期每2h、晚期每4h翻身一次，防止褥瘡。⑥康復(fù)治療：包括體療、理療、功能鍛煉等，應(yīng)由專門機(jī)構(gòu)進(jìn)行?！ ?/p>
用藥安全
并發(fā)癥處理：
1、褥瘡：每2小時(shí)翻身1次，保持皮膚干燥，骨突出部位墊以氣圈或海綿。褥瘡一旦發(fā)生，應(yīng)予以積極護(hù)理。
2、尿路感染：患者入院后一般均予以留置導(dǎo)尿。導(dǎo)尿管應(yīng)每周更換1次，并進(jìn)行膀胱沖洗。
3、肺部感染：C4以上脊髓損傷可導(dǎo)致呼吸困難、排痰不暢，較容易并發(fā)肺部感染。應(yīng)加強(qiáng)吸痰，霧化吸入治療。
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