血吸蟲性肝病
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日本血吸蟲病(schistosomiasis japonca)是日本血吸蟲寄生在門靜脈系統(tǒng)所引起的疾病。由皮膚接觸含尾蚴的疫水而感染，主要病變?yōu)楦闻c結(jié)腸由蟲卵引起的肉芽腫。急性期有發(fā)熱，肝腫大與壓痛，腹瀉或排膿血便，血中嗜酸粒細(xì)胞顯著增多。慢性期以肝脾腫大為主。晚期則以門靜脈周圍纖維化為主，可發(fā)展為門靜脈高壓癥，巨脾與腹水。血吸蟲病在建國初期流行較嚴(yán)重，經(jīng)政府積極努力大部分地區(qū)目前已得到了初步控制，但近幾年有復(fù)燃的苗頭，尚需警惕。
血吸蟲病的主要病理變化發(fā)生于潛伏期后，即幼蟲發(fā)育成長、產(chǎn)卵后開始，由于機(jī)械性及蟲卵毒素的刺激，引起靜脈炎，尤其是結(jié)腸、腸系膜和肝臟，蟲卵所產(chǎn)生的病變要比成蟲所引起的更廣泛、更嚴(yán)重，因此可以認(rèn)為“血吸蟲病病理變化是蟲卵引起的病變”，由于成蟲、蟲卵及機(jī)體的免疫反應(yīng)的相互作用的結(jié)果，形成了一個復(fù)雜的病理狀態(tài)。日本血吸蟲棲息在門靜脈和腸系膜靜脈，產(chǎn)卵數(shù)亦多，因此腸道與肝臟損害較之曼氏與埃及血吸蟲則更為嚴(yán)重。
急性期患者大多系初染，機(jī)體反映一種過敏狀態(tài)，病理與感染程度成正比關(guān)系，有植物神經(jīng)系平衡失調(diào)之胃腸道功能紊亂如食欲不振、便秘、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、全身乏力、消瘦等。還有過敏反應(yīng)如蕁麻疹、嗜酸細(xì)胞增高和結(jié)、直腸粘膜水腫等。門脈系受機(jī)械性、毒素、過敏反應(yīng)，還可能有免疫復(fù)合物及補(bǔ)體的影響，常有擴(kuò)大及管壁滲透性增加的改變，可有一過性腹水(8．5％)。蟲卵和組織反應(yīng)構(gòu)成嗜酸性和中性白細(xì)胞與膿腫的混合蟲卵結(jié)節(jié)，主要見于肝臟、直結(jié)腸及其腸系膜，肝內(nèi)結(jié)節(jié)多聚集在門脈循環(huán)周圍，因此在匯管區(qū)最顯著。偶可見于肝小靜脈旁，此可解釋急性期蟲卵泛濫于門脈系統(tǒng)循環(huán)內(nèi)通過肝而至肺引起粟粒樣病變，嚴(yán)重可見于腎、小腸等。結(jié)直腸粘膜可見成堆黃白色結(jié)節(jié)，間有潰瘍，肺內(nèi)小動脈炎、心肌炎、全身淋巴結(jié)炎及視神經(jīng)炎，都是蟲卵結(jié)節(jié)所致。臨床上尚有弛張熱、咳嗽、肝脾輕度腫大、胸痛等。
慢性期，機(jī)體過敏反應(yīng)捎退，由免疫反應(yīng)和纖維組織增生替代，蟲卵所引起的組織變化主要在肝臟和腸道，后者主要在直腸、乙狀結(jié)腸，降結(jié)腸及升結(jié)腸次之，盲腸、闌尾和橫結(jié)腸又次之，小腸病變罕見。在肝臟，蟲卵沿門脈小分支散布，在其周圍最多，肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞由于血供、營養(yǎng)受影響可有混濁腫脹、脂肪變性、萎縮壞死，引起肝功能失常，表現(xiàn)為白細(xì)胞減少，磺溴酞鈉潴留，隨匯管區(qū)假結(jié)節(jié)及纖維增生，逐漸形成門脈高壓、脾腫大及脾功能亢進(jìn)。腸壁和腸系膜纖維增生使結(jié)腸縮短變厚，腸系膜、淋巴結(jié)、肉芽腫纖維化、粘連纏結(jié)成塊，乙狀結(jié)腸鏡檢有潰瘍、黃色結(jié)節(jié)、息肉、疤痕及狹窄。臨床主要表現(xiàn)為慢性腹瀉、粘液血便、貧血、消瘦、肝脾腫大、性欲減退、月經(jīng)紊亂等。
晚期，由于蟲卵在肝內(nèi)大量沉積，特別定位于門靜脈主支系的小分支靜脈內(nèi)，以及末梢分支內(nèi)，引起門靜脈干支系統(tǒng)，尤其是第第二、第三、第四級分支周圍纖維化，即所謂干線型肝硬化(pipe-stem cirrhosis)。切面示門脈系各級干支周圍有大小不一的白色纖維團(tuán)塊，纖維化嚴(yán)重者可引起干支管腔閉塞，這些團(tuán)塊的收縮使肝表面顯示本病特征性的地圖狀溝紋，外觀凸凹不平，分界不甚清楚，腹腔鏡可見這種特征性的變化。蟲卵阻塞處常有許多小血管增生，溝通阻塞的兩端，病理切片見纖維組織中有這種血管瘤樣結(jié)構(gòu)，這些小血管可因內(nèi)皮細(xì)胞增生而閉塞，從而加重纖維化。由于肝腺泡的主要血供來自門靜脈小支，血供營養(yǎng)不良可致肝細(xì)胞萎縮、脂肪變性和非特異性變性。肝小葉有塌陷和纖維隔形成，但結(jié)節(jié)形成較肝炎肝硬化少見且并非每例都有。也有認(rèn)為血吸蟲病只引起肝纖維化，當(dāng)血吸蟲病與HBsAg陽性慢性肝病并存時可引起混合性肝硬化。進(jìn)行性病變者還可見肝單個細(xì)胞壞死及碎屑樣壞死，可能是T細(xì)胞的細(xì)胞毒反應(yīng)所致。
鑒于上述病理表現(xiàn)，有匯管區(qū)纖維增生及門脈系干支型改變，晚期血吸蟲病多有門脈高壓，可發(fā)生食管、胃底曲張靜脈出血，其脾腫大程度較肝炎肝硬化為重。以往認(rèn)為血吸蟲性肝硬化在病理發(fā)生上屬竇前性阻塞，但部分患者有結(jié)節(jié)增生，根據(jù)江紹基的資料，肝靜脈后嵌入壓也有增高，因此也有竇后阻塞的成分。血吸蟲性肝硬化與肝炎肝硬化不同之處在于，大部分為小結(jié)節(jié)性肝硬化，少數(shù)為混合性肝硬化，晚期營養(yǎng)不良可加重肝細(xì)胞的損害，出現(xiàn)腹水等肝細(xì)胞功能衰竭的表現(xiàn)，此外尚可有脾功亢進(jìn)，此與門脈高壓、脾淤血、血流減慢、單核，巨嗜細(xì)胞系統(tǒng)吞噬三系血細(xì)胞使之減低有關(guān)。脾切除或脾腎靜脈分流術(shù)后，增加營養(yǎng)，全身情況可見改善，并恢復(fù)勞動力。晚期血吸蟲病還有結(jié)腸癌變及垂體侏懦癥。童年時反復(fù)感染、營養(yǎng)不良及肝臟代謝紊亂導(dǎo)致垂體、腎上腺、性腺、甲狀腺等萎縮、變性、功能減低，影響骨骼及性器官發(fā)育，治療后部分患兒會正常發(fā)育成長。
二、免疫功能的改變
1、體液免疫急性及早期血吸蟲病患者有可溶性蟲卵抗原的lgE及l(fā)gM抗體，急、慢性期有血吸蟲特異性抗可溶性蟲卵抗原的IgG；抗體。慢性和晚期血吸蟲病患者血清IgG、lgM均可明顯增高，尤以晚期患者為景。循環(huán)免疫復(fù)合物也可增加，因此病情常遷延不愈，治療后可恢復(fù)正常。腎小球基底膜有IgG、lgA、lgM及IgE沉積者，同時可見補(bǔ)體C3及纖維蛋白，即免疫復(fù)合物性腎病，可引起蛋白尿、腎炎，補(bǔ)體C3的減低是免疫復(fù)合物消耗補(bǔ)體所致。此外，還有抗核抗體及抗補(bǔ)體抗體陽性，兩者各占1／3。
2．細(xì)胞免疫淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)和花環(huán)形成率在晚期血吸蟲病均降低，皮膚超敏試驗(yàn)亦有2／3陰性，細(xì)胞免疫功能水平與病情平行。更有采用3H-胸腺嘧啶核苷(3H-TdR)和14C尿嘧啶核苷摻入試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)晚期血吸蟲病患者DNA及RNA合成能力減退。我們還見嚴(yán)重血吸蟲感染可以發(fā)生與慢性肉芽腫免疫缺陷綜合征相似之細(xì)胞免疫及粒細(xì)胞吞噬功能低下，輕微感染即引起持續(xù)高熱(39℃--40℃)，常因感染死亡。
以上免疫功能改變顯然是免疫調(diào)節(jié)紊亂所致，抑制性了細(xì)胞功能低下，B細(xì)胞機(jī)能活躍，免疫球蛋白增高，免疫復(fù)合物及自身免疫現(xiàn)象出現(xiàn)，補(bǔ)體減低，隨疾病進(jìn)入慢性期及晚期，細(xì)胞免疫功能更趨低下。
三、并發(fā)癥
1．門脈高壓癥晚期血吸蟲病的門脈高壓屬于肝內(nèi)性，有時門脈血栓形成亦可成為主要因素。胃底食管靜脈曲張破裂出血常見。最理想的手術(shù)為中央型脾-腎靜脈分流術(shù)。
2．乙型肝炎病毒感染近年來發(fā)現(xiàn)血吸蟲病肝硬化HBsAg陽性增多，肝病的發(fā)展速度比任一疾病單獨(dú)出現(xiàn)的發(fā)展為快。血吸蟲病肝硬化并原發(fā)性肝癌者自1965年起也有報道，有學(xué)者認(rèn)為HBsAg陽性是主要的致癌因素。
3、門靜脈血栓形成在以往嚴(yán)重流行區(qū)不少見，可能是其小支內(nèi)膜炎所致。
四、診斷
1．病史有流行區(qū)及疫水接觸史。
2．病原學(xué)診斷采取糞便沉淀孵化法，血清環(huán)卵沉淀試驗(yàn)，免疫酶標(biāo)發(fā)測特異性IgM、IgG、IgE。過去普查采用皮內(nèi)試驗(yàn)篩選。
3．免疫學(xué)檢查用以評估患者的體液與細(xì)胞免疫功能。
4．超聲慢性血吸蟲病有其特征性超聲表現(xiàn)，可見纖維網(wǎng)狀圖像，有長方形線形纖維結(jié)構(gòu)，其他肝病少有這種現(xiàn)象。
5．乙狀結(jié)腸鏡檢和直腸活檢可見黃色小結(jié)這一特征性改變，急性期陽性率50％--75％，此外尚有不同程度的粘膜水腫充血。慢性期有斑狀充血與蒼白、淺潰瘍，有時還見天花樣凹陷多發(fā)性息肉及葡萄狀肉芽腫。
6．肝活檢可見匯管區(qū)嗜酸性膿腫、假結(jié)節(jié)及纖維增生，時可找見蟲卵。
7．肝血流圖反映門脈高壓，它和肝炎肝硬化不同點(diǎn)是高：張波比例較高。主要波形為低平波，分別占55％與45％，后者能是肝內(nèi)門靜脈分支閉塞、動靜脈短路，肝供血減少表現(xiàn)為低波，手術(shù)后低平波轉(zhuǎn)變?yōu)楦?a href="/w/%E8%88%92%E5%BC%A0" title="舒張">舒張波及正常波、高舒張波也轉(zhuǎn)變?yōu)槌２?。肝血流圖的各項(xiàng)指標(biāo)，除舒張波波幅外，亦有明顯改變，要是平均波幅增高，舒張指數(shù)降低，表明脾切除后肝血液循環(huán)改善。
8．CT慢性和晚期血吸蟲病可有肝內(nèi)鈣化，特別多見于肝右；葉，有地圖樣或線條狀改變。晚期更有肝萎縮，肝裂增寬，肝緣不光整、凹凸不平及結(jié)節(jié)狀突起，左右肝葉比例失調(diào)，肝脾密度的改變，亦可視脾腫大及腹水，但最具特征性的是存在線條高密度影肝實(shí)質(zhì)內(nèi)有數(shù)量不等的線條狀高密度影，有呈弧線狀，有呈密集連接成網(wǎng)格狀或環(huán)狀，這與其病理特點(diǎn)干線型肝硬化，沿門脈分支增生的纖維呈樹枝形分布有關(guān)。
五、治療
本病治療目前尚主要應(yīng)用吡喹酮，此藥為用于血吸蟲、包蟲華枝睪吸蟲等的廣譜抗寄生蟲藥?？诜胀耆?。治療血吸蟲，成人以每日mg／kg，兒童每日mg／Kg計(jì)，分3次服，連續(xù)2日。它在肝與門脈系內(nèi)濃度最高，使蟲體持續(xù)痙攣、麻痹而死亡。藥物本身在24h內(nèi)從腎排出，療效98％～100％。副反應(yīng)有頭暈、眩暈、乏力、出汗、腹痛、惡心、嘔吐、皮疹，少數(shù)有室性或房性早搏，有心率失常、妊娠、重度貧血及肝腎功能不良應(yīng)予注意。
近年來蒿甲醚預(yù)防血吸蟲感染曾有報道，系因青蒿素及其衍生物有抗日本血吸蟲童蟲的作用，動物實(shí)驗(yàn)及疫區(qū)實(shí)驗(yàn)皆證實(shí)對童蟲有良好的殺滅作用。一般劑量為每次mg／kg體重，每半個月服1次，共服3～4次，預(yù)防效果較好。
急性血吸蟲病高熱患者加用短程、中程皮質(zhì)激素。
晚期血吸蟲病的治療包括抗纖維化的治療，有報道用桃仁提取物效果較好，也有用蟲草菌絲者如心肝寶。秋水仙堿用法為1mg／d，每周5次，持續(xù)1—2年。有腹水者可以中西醫(yī)結(jié)合治療，西藥用雙氫克尿噻、安體舒通、氮苯碟啶利尿，中藥健脾補(bǔ)腎。利尿效果不理想可用多巴胺加速尿腹腔內(nèi)注射。頑固性腹水可行濃縮回輸術(shù)。巨脾癥采用脾切術(shù)有良好療效，少數(shù)采用脾腎靜脈分流術(shù)以降低門脈高壓。
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