營(yíng)養(yǎng)學(xué)/維生素D缺乏病的發(fā)病機(jī)理和病理
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維生素D缺乏病的癥狀和病理決定于維生素D的生理功能?，F(xiàn)在人們知道維生素D在體內(nèi)僅是其活性代謝物的前體，當(dāng)來(lái)自食物及皮膚的維生素D經(jīng)血液進(jìn)入肝臟后，在肝細(xì)胞25-羥化酶的作用下生成25-（OH）D，與血漿α球蛋白結(jié)合的25-（OH）D 是維生素D在血液中主要的存在形式，它在腎臟經(jīng)25-羥維生素D-1α羥化酶（25-（OH）D-1α-hydroxylase）系統(tǒng)的作用下生成1，25-（OH）2D后，才能有效地發(fā)揮其生物作用（圖16-1）。
圖6-1 維生素D的代謝及其作用的靶組織示意圖
維生素D對(duì)鈣代謝的調(diào)節(jié)主要是通過(guò)對(duì)腸、腎、骨等靶組織的作用來(lái)實(shí)現(xiàn)的。在維生素D的各種代謝產(chǎn)物中，1，25-（OH）2D3的生物活性最強(qiáng)，在體內(nèi)，1，25-（OH）2D3、PTH和降鈣素（CT）是調(diào)節(jié)鈣、磷代謝的最重要的激素，在維生素鈣內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定方面起著重要的作用。Arnaud ,C.D(1978)將血鈣異常升高或降低時(shí)，這些激素及血、尿無(wú)機(jī)磷(SPi,UPi)與腸、腎、骨等靶組織鈣周轉(zhuǎn)(turnover) 的關(guān)系用一蝶形圖（圖16-2）來(lái)表示。
圖16－2 血清鈣的調(diào)節(jié)（據(jù)Arnaud,C.D.1978）
1，25-（OH）2D3的生成受腎臟25-（OH）D3-1α羥化酶系統(tǒng)的調(diào)節(jié)控制。.低鈣、低磷膳食,血鈣、血磷降低，PTH升高，使1α-羥化酶活性增強(qiáng)，1，25-（OH）2D3 的生成增加：相反，高鈣、高磷膳食、血磷升高，PTH減少，CT增加時(shí)，抑制1α-羥化酶的活性，使1，25-（OH）2D3 的生成減少。
1，25-（OH）2D3主要通過(guò)以下三個(gè)面的作用使血清鈣、磷的含量增加：①促進(jìn)腸道鈣、磷的吸收和運(yùn)轉(zhuǎn)，增加鈣、磷在體內(nèi)的存留；②提高腎小管對(duì)鈣、磷離子重吸收的能力，使尿鈣、磷的排出量減少；③在PTH的參與下，促進(jìn)骨鹽的吸收，動(dòng)員鈣、磷釋出。
16.3.1 維生素D缺乏對(duì)腸鈣、磷吸收的影響
現(xiàn)在人們認(rèn)為腸鈣吸收的調(diào)節(jié)中，維生素D內(nèi)分泌系統(tǒng)起著特別重要的作用。Boyle等報(bào)道，食用低鈣飲料的大鼠，主要是通過(guò)增加1，25-（OH）2D3 的生成來(lái)增進(jìn)腸鈣吸收的；Malm 證明人在食物鈣的攝入量減少時(shí)，主要靠增加腸道鈣的吸收率來(lái)防止負(fù)鈣平衡的發(fā)生。關(guān)于維生素D促進(jìn)腸鈣吸收的機(jī)理，人們進(jìn)行了大量的研究工作，許多實(shí)驗(yàn)資料證明鈣結(jié)合蛋白(CaBP)在腸鈣的主動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)中起著載體蛋白的作用。維生素D對(duì)腸鈣吸收的影響是由于維生素D的活性代謝物有促進(jìn)腸粘膜上皮細(xì)胞合成 CaBP的作用。維生素D缺乏的小雞腸粘膜組織中 CaBP消失。Bar和Wasserman用維生素D缺乏的小雞進(jìn)行觀察，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明十二指腸CaBP的含量隨使用維生素D3 的劑量增加而增加。在其它實(shí)驗(yàn)中，用1，25-（OH）2D3 時(shí)也看到了類似的現(xiàn)象，其作用并較維生素D3更為明顯。維生素D缺乏的小雞注射1，25-（OH）2D3后2h， CaBP 的合成就開(kāi)始增加。Parkes和Reynolds報(bào)道，用體外培養(yǎng)雞胚十二指腸的方法，在有維生素D3或VD3代謝物時(shí)，PTH對(duì)腸CaBP的生成無(wú)作用。
1，25-（OH）2D3 在腎臟生成后與血漿維生素D運(yùn)載蛋白結(jié)合被運(yùn)送到腸粘膜細(xì)胞漿膜面后，1，25-（OH）2D3以擴(kuò)散的方式進(jìn)入腸粘膜上皮細(xì)胞，與細(xì)胞質(zhì)中的的胞漿受體(cytosolreceptor)結(jié)合構(gòu)成復(fù)合體，到達(dá)胞核時(shí)，1，25-（OH）2D3再與核受體結(jié)合，誘導(dǎo)產(chǎn)生信使核糖核酸(mRNA)，mRNA與胞漿蛋白結(jié)合，在腸粘膜上皮細(xì)胞刷狀緣生成CaBP。CaBP將到達(dá)腸粘膜的鈣離子結(jié)合運(yùn)轉(zhuǎn)到細(xì)胞內(nèi)，然后由線粒體或胞漿中的囊泡將鈣離子運(yùn)轉(zhuǎn)到細(xì)胞的在底膜或側(cè)膜，經(jīng)堿泵的作用，以與 Na+ 交換的方式將Ca2+排出細(xì)胞，進(jìn)入血液循環(huán)。
1，25-（OH）2D3 不僅與腸粘膜 CaBP的生成有關(guān)，對(duì)腸上皮細(xì)胞其它蛋白質(zhì)的生成也有促進(jìn)作用，其中包括堿性磷酸酶、Ca-ATP酶，植酸酶（phytase）等。這些酶的活性與維生素D的關(guān)系和它們?cè)谀c鈣吸收中的作用現(xiàn)在還不完全清楚。雖然不少人認(rèn)為堿性磷酸酶對(duì)Ca2+進(jìn)入腸粘膜細(xì)胞可能有促進(jìn)作用，然而有實(shí)驗(yàn)證明在服用1，25-（OH）2D3后45～48h，堿性磷酸酶活性才達(dá)到最高峰，而鈣吸收的高峰是在使用1，25-（OH）2D3后12～14h，從作用的時(shí)間來(lái)看，兩者并不協(xié)調(diào)。磷酸鹽的吸收高峰與堿性磷酸活性基本一致，所以堿性磷酸酶與腸道無(wú)機(jī)磷吸收的關(guān)系似乎更密切。
維生素D對(duì)腸粘膜上皮細(xì)胞ATP酶、植酸酶的活性也有影響。ATP酶在腸粘膜刷狀緣有促進(jìn)腸鈣吸收的作用。維生素D對(duì)植酸鹽與鈣的結(jié)合有抑制作用，有利于鈣的吸收。
維生素D缺乏時(shí)，1，25-（OH）2D3 的生成減少，腸鈣吸收率下降，這是血鈣降低的一個(gè)重要原因。維生素D缺乏的兒童，冬季腸鈣的吸收率在10%左右，補(bǔ)充維生素D后，腸鈣吸收有明顯的升高，用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也觀察到類似的現(xiàn)象。
16.3.2 維生素D缺乏對(duì)腎臟的影響
過(guò)去對(duì)維生素D的研究側(cè)重于對(duì)腸鈣吸收及運(yùn)轉(zhuǎn)的作用，近年來(lái)因佝僂病兒有低磷血癥，在治療中觀察到血磷升高，而血鈣沒(méi)有明顯的變化，從而促使人們進(jìn)一步探討VD與血鈣、血磷的關(guān)系?，F(xiàn)在認(rèn)為佝僂病兒有低鈣血癥時(shí)，PTH的分泌增加，腎臟1，25-（OH）2D3 的生成也增多，從而促進(jìn)腸道鈣、磷吸收和骨中鈣、磷的釋出，使血清鈣、磷升高。但PTH有抑制腎小管對(duì)磷重吸收的作用，使尿磷排出增多，所以血鈣雖升高，而血磷的變化并不顯著；在有低磷血癥時(shí)，血磷的降低可以直接促進(jìn)腎臟1，25-（OH）2D3的生成，而PTH的生成和釋放沒(méi)有變化，所以沒(méi)有動(dòng)員骨鹽釋出的作用，尿磷的排出量也不增加。因此，血磷升高，血鈣僅有輕度增加。
維生素D缺乏時(shí)，血鈣降低，刺激PTH分泌，PTH使腎小管對(duì)鈣的重吸收增加，使尿鈣排出減少，但PTH有抑制腎小管對(duì)磷的重要吸收，使尿磷增加，這是維生素D缺乏時(shí)可發(fā)生低磷血癥的一個(gè)原因。有人報(bào)道正常兒童尿磷的重吸收率為83.5%，輕度佝僂病兒43%，重度患兒為33.8%，恢復(fù)期患兒51.4%。病情重者恢復(fù)速度慢，有消化不良或營(yíng)養(yǎng)不良者更慢。
維生素D缺乏時(shí)，血磷降低影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能，機(jī)體的氧化過(guò)程受抑制，代謝減慢，酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積聚，可引起慢性酸中毒和酮尿癥。骨內(nèi)鈣、磷的沉積減少，檸檬酸的含量也有明顯的降低，但尿中羥丁氨酸、賴氨酸和甘氨酸等氨基的排出量增加。慢性酸中毒可加重大腦皮層調(diào)節(jié)機(jī)能的障礙，使植物神經(jīng)機(jī)能減退，所以佝僂病兒有多汗、煩躁不安、睡眠中易驚醒等癥狀。由于皮層下代謝中樞的機(jī)能障礙，患兒有貧血，面色蒼白，肌肉無(wú)力，肝、脾腫大等現(xiàn)象，條件反射不易建立而且容易消退。肌無(wú)力(muscular weakness)是骨軟化癥患者的一個(gè)重要體征，其發(fā)生機(jī)理還不清楚，一般認(rèn)為與血磷降低有關(guān)。Heimberg 等（1976）報(bào)道實(shí)驗(yàn)性尿毒癥家兔的骨骼肌細(xì)胞對(duì)鈣的攝取能力下降，Matthews等（1977）報(bào)道使用1，25-（OH）2D3能使之得到糾正。認(rèn)為1，25-（OH）2D3的生成減少可能與肌組織的變化有關(guān)。
16.3.3 維生素D缺乏對(duì)骨的影響
直到本世紀(jì)五十年代初，人們還僅知道維生素D是維持血中鈣、磷所必需的，有防治佝僂病及骨軟化癥的作用，但對(duì)維生素D與骨質(zhì)生成的關(guān)系了解還很少。近三十年來(lái)，有大量的資料證明維生素D直接或間接地參與骨內(nèi)進(jìn)行的所有過(guò)程：骨細(xì)胞的增生、分化，基質(zhì)(matrix)的形成、成熟和鈣化，骨質(zhì)的重吸收等；維生素D對(duì)骨鈣、磷的沉積與釋放，對(duì)體液酸堿度的調(diào)節(jié)，對(duì)骨的結(jié)構(gòu)和物理性能都有直接的影響。由于機(jī)體一生中，骨質(zhì)的更新和重建從停止，所以不論對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育中的骨骼或已經(jīng)發(fā)育成熟的骨胳，維生素D缺乏都會(huì)產(chǎn)生深刻的影響。
Robinson 和Rosenhein （1934）報(bào)道，在體外將維生素D加于增生的軟骨細(xì)胞懸 浮液中，對(duì)其鈣化無(wú)作用。Fischmann（1937）在體外培養(yǎng)成骨組織 (osteogenic tissue) ，發(fā)現(xiàn)在正常雞血漿中，骨能鈣化：而在維生素D缺乏的雞血漿中，成骨組織只能生成類骨質(zhì)(ostcoids)和軟骨。單獨(dú)或一并加入鈣和磷酸鹽，也不能糾正維生素D缺乏的影響。Dikshit 和Patwardham（1952）取佝僂病大鼠的脛骨在加和不加維生素D的培養(yǎng)基中培養(yǎng)，體外實(shí)驗(yàn)證明補(bǔ)充維生素D對(duì)骨的鈣化不起作用，但先給動(dòng)物維生素D，然后取骨組織進(jìn)行體外培養(yǎng)，則有明顯的促進(jìn)鈣化的效果。 Migecovsky（1957）用45Ca研究維生素D對(duì)鈣代謝的影響，發(fā)現(xiàn)不論口服或注射，維生素D都能使45Ca進(jìn)入骨組織的量增加，但還不能確定骨45Ca的增加是維生素D的直接作用，還是由于血鈣進(jìn)入骨中的增多。(Crenshaw(1974))和Yoshiki等（1974）報(bào)道血清鈣含量與骨質(zhì)鈣化直接有關(guān)，維生素D對(duì)骨質(zhì)鈣化的作用是間接的。
維生素D的活性代謝物對(duì)骨的主要作用是促進(jìn)骨鹽的溶解，動(dòng)員鈣、磷釋出。骨組織培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)證明，1，25-（OH）2D3 的效應(yīng)比25-（OH）D3 大100倍，但維生素D卻無(wú)此作用。1，25-（OH）2D3與PTH的作用相似，能誘導(dǎo)破骨細(xì)胞的生成，并使其機(jī)能加強(qiáng)，靠破骨細(xì)胞內(nèi)溶酶體釋放的酶和有機(jī)酸對(duì)骨質(zhì)進(jìn)行溶解、吸收，以利于新骨生成。但PTH作用于骨時(shí)需有1，25-（OH）2D3參加，而PTH缺乏時(shí)，1，25-（OH）2D3 也可以直接對(duì)骨起作用。
以維生素D3的作用效果為基數(shù)（1 .0），對(duì)比不同維生素D3代謝物增加雞脛骨灰分含量的效應(yīng)，1，25-（OH）2D3為維生素D3R 7.5倍，25-（OH）D3 為2.0倍，1，24，25-（OH）3D3 及24，25-（OH）2D3的作用效果均小于維生素D3。
人們對(duì)維生素D與膠原關(guān)系的認(rèn)識(shí)是從佝僂病骨質(zhì)的變化開(kāi)始的。佝僂病的一個(gè)特征是軟骨基質(zhì)(cartilage matrix)的鈣化受阻。Canas等（1969）報(bào)道，維生素D缺乏時(shí)，不僅骨基質(zhì)鈣化困難，骨基質(zhì)的有機(jī)成分也減少，而水分增多。維生素D有促進(jìn)脯氨酸摻入骨膠原的作用，但未見(jiàn)對(duì)皮膚膠原的生成有影響，這表明維生素D能增加佝僂病動(dòng)物骨膠原的合成。為鈣鹽的沉積和新骨的形創(chuàng)造條件。Mechanic等（1972，1975）研究維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況與骨膠原不同肽鏈間共價(jià)交聯(lián)(cross-linking)的關(guān)系，指出在骨膠原的成熟過(guò)程中，必需人維生素D參加。維生素D及其代謝物缺乏時(shí)，生成更多不成熟的膠原。Gonnerman 等（1976）報(bào)道，維生素D缺乏時(shí)雞的賴氨酰氧化酶(lysyl oxidase)活性升高，并且在這種情況下增加食物鈣的供給量，對(duì)賴氨酰氧化酶的活性也無(wú)作用。Norman ,A.W.(1979)指出有可能維生素D的代謝物（1，25-（OH）2D3 等）以類固醇激素樣的作用方式直接作用于類骨質(zhì)，使與原膠原(pro-collagen)生成有關(guān)的酶生成增加，有人(Russell等，1975) 報(bào)道實(shí)驗(yàn)動(dòng)物由于尿毒癥(uremia)引起腎病骨營(yíng)養(yǎng)不良 (renal osteodystrophy) 時(shí)，其骨膠原的變化與維生素D缺乏時(shí)相似，而皮膚中的膠原無(wú)變化。慢性腎功能不全引起的骨營(yíng)養(yǎng)不良，其特征是骨膠原組成成分（交聯(lián)與醛基前體）間的比例關(guān)系異常。
體內(nèi)90%以上的檸檬酸鹽儲(chǔ)存在骨組織中。維生素D缺乏的動(dòng)物，骨內(nèi)檸檬酸鹽的含量減少。用維生素D進(jìn)行治療時(shí)，組織中的檸檬酸鹽增加，尿檸檬酸鹽的排出量也增加。De Luca 等認(rèn)為維生素D有促進(jìn)檸檬酸鹽分解和抑制檸檬酸氧化的作用。但對(duì)于食物檸檬酸是否有抗佝僂病的效果尚待進(jìn)一步研究。
維生素D有促進(jìn)無(wú)機(jī)硫酸鹽進(jìn)入骨基質(zhì)的作用，對(duì)骨基質(zhì)碳水化物（特別是粘多糖）的代謝也有影響。Ralalingaswami 等(1954)研究佝僂病大鼠骨骺軟骨在恢復(fù)期的組織化學(xué)變化，認(rèn)為維生素D能使軟骨骺板增生區(qū)的糖原在該區(qū)鈣化前首先增多。這表明佝僂病軟骨不能鈣化可能與骨組織糖原代謝障礙有關(guān)。
正常情況下，血清鈣、磷濃度適宜（鈣、磷乘積大于40），軟骨細(xì)胞在骨骺附近排列成行，毛細(xì)血管侵入后，軟骨基質(zhì)逐漸被吸收，由骨組織代替，進(jìn)行鈣化。維生素D缺乏時(shí)，骨基質(zhì)不能鈣化，干骺端軟骨細(xì)胞無(wú)秩序地增生，類骨質(zhì)增加，所以骺板變寬、變厚、不規(guī)則且向四周膨脹，骨小梁也為不能鈣化的類骨質(zhì)包圍。軟骨的過(guò)度增生是成骨障礙的結(jié)果，是一種代償現(xiàn)象。正常情況下，軟骨組織在成骨過(guò)程中，體積縮小，而佝僂病時(shí)，骨化停滯，所以體積不縮小，相反，由于軟骨增生，體積更加大，因此，長(zhǎng)骨的干骺端（腕踝及肋骨軟骨交界處）肥大隆起，呈現(xiàn)佝僂病特有的體征。
維生素D缺乏時(shí)，由于成骨障礙，長(zhǎng)骨的生長(zhǎng)停滯，骨膜肥厚，骨質(zhì)疏松。扁平骨也類似的變化。但大鼠缺少維生素D，只有在食用低磷飼料的條件下，骨質(zhì)才有類似佝僂病的變化，這表明骨質(zhì)的變化不單純是由于維生素D缺乏，可能還有其它因素的作用存在。
在六十年代以前，進(jìn)行骨組織形態(tài)學(xué)檢查，骨標(biāo)本首先需要經(jīng)過(guò)脫鈣處理。后來(lái)，隨著裝備和制片技術(shù)的進(jìn)步，才逐漸有可能對(duì)不脫鈣的骨切片進(jìn)行觀察。七十年代初，Bordier等對(duì)骨組織進(jìn)行了定量的檢查，他們觀測(cè)的結(jié)果，進(jìn)一步表明了維生素D缺乏時(shí)骨組織形態(tài)學(xué)的變化。
表16-3 維生素D缺乏性骨軟化癥骨的定量組織學(xué)改變
| 測(cè)定的項(xiàng)目 | 正常對(duì)照（28例） | 嚴(yán)重骨軟化癥（28例） |
| 骨細(xì)胞溶骨（占總骨細(xì)胞陷窩%） | 3.9±0.6 | 9.3±0.6 |
| 骨重吸收面（占骨鈣化面積%） | 12.2±4.0 | 33.8±5.6 |
| 鈣化帶（占類骨質(zhì)面積%） | 83.0±10.0 | 19.2±8.3 |
| 類骨質(zhì)面（占總骨面積%） | 14.6±6.0 | 67.6±13.7 |
| 類骨質(zhì)量（占海綿狀骨組織%） | 5.7±2.0 | 20.9±7.7 |
| 海綿狀骨組織量（占總骨體積%） | 19.3±4.0 | 27.8±3.8 |
16．4 臨床表現(xiàn)
佝僂病有骨軟化癥是維生素D缺乏在臨床特有的表現(xiàn)，二者都是由于維生素D缺乏，鈣、磷代謝障礙，骨失去正常鈣化能力而發(fā)生的同一種病，根據(jù)是：①維生素D對(duì)二者均有顯著療效；②發(fā)病季節(jié)均多見(jiàn)于冬、春季，寒冷地區(qū)發(fā)病率高；③母親患有骨軟化癥時(shí)，嬰幼兒也?；钾E??；④骨質(zhì)的病理變化一致。但佝僂病發(fā)生于生長(zhǎng)發(fā)育中的兒童，骨軟化癥發(fā)生于成年人，所以臨床一般也存在著某些差別。
16.4.1 佝僂病
佝僂病的臨床表現(xiàn)主要是神經(jīng)精神癥狀和骨胳的變化。
神經(jīng)精神癥狀常見(jiàn)于病的初期和極期，患兒不活潑、食欲減退、容易激動(dòng)、脾氣乖張、睡眠不安、夜間常驚醒哭鬧、多汗（在頭部更明顯），并在痙攣和手足搐搦等癥狀。
骨胳的變化與年齡、生長(zhǎng)速率及維生素D缺乏的程度等因素有關(guān)。顱骨軟化多發(fā)生在3～9月的嬰兒。輕者前囟邊緣軟化，閉合遲（出生后18個(gè)月尚未閉合）。重者顳枕部呈乒乓球樣軟化。額骨、頂骨及枕骨，由于類骨質(zhì)增生而隆起，形成方顱，或因睡眠壓迫而變形。病兒出牙遲，有出生后十個(gè)月尚未出牙或3歲以下乳齒尚未齊者。佝僂病兒的牙齒排列和發(fā)育往往也不好；在胸部，肋骨骺端肥大，觸診可摸到鈍圓形隆起，在第6～10肋最明顯，外觀似串珠（rachitic rosary）。1歲以內(nèi)的小兒胃肋骨軟化，胸廓因受膈肌收縮而內(nèi)陷，呈現(xiàn)沿胸骨下緣水平的凹溝，稱為赫氏溝（Harrisons groove）。2歲以上病兒可見(jiàn)有雞胸等胸廓畸形；四肢，長(zhǎng)骨干骺端肥大，尤以腕部明顯，橈骨、尺骨端呈鈍圓形隆起，開(kāi)似手鐲（6個(gè)月到3歲的重度佝僂病兒多見(jiàn)）。上下肢均可因承重而彎曲變形，能爬行時(shí)可發(fā)生上肢彎曲，較大的兒童能站立行走時(shí)則發(fā)生下肢變曲，出現(xiàn)：“O”型腿或“X”型腿。檢查時(shí)取立位，兩腿靠攏，膝關(guān)節(jié)相距3cm以下者為輕度“O”形腿，3～6cm者為中度，6cm以上者為重度?！癤”型腿的檢查標(biāo)準(zhǔn)與此相同，但檢查時(shí)兩膝告攏，測(cè)兩踝間的距離，脊柱受重力影響可發(fā)生側(cè)向或前后向彎曲；骨盆前后徑短，恥骨狹窄。嚴(yán)重的佝僂病兒容易發(fā)生骨折，最常見(jiàn)的是橈骨或腓骨骨折，也可發(fā)生于股骨、肋骨、鎖骨。此外，佝僂病也是脛骨彎曲及扁平足發(fā)生的原因。
維生素D缺乏，鈣、磷代謝障礙對(duì)機(jī)體的影響是全身性的。佝僂病兒一般發(fā)育不良，神情呆滯，條件反射的建立緩慢且不鞏固。能直立行走的時(shí)間也較晚。兼有營(yíng)養(yǎng)不良的兒童常有毛發(fā)稀疏、枕禿、面色蒼白、貧血、肌肉及韌帶無(wú)力、腹部膨大、肝脾腫大等現(xiàn)象。由于低血鈣，6個(gè)月以下的小兒常出現(xiàn)肌痙攣或手足搐搦，更大些的兒童可有骨痛、骨變形等表現(xiàn)。由于胸廓畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)受限制，病兒容易繼發(fā)肺部感染。也常見(jiàn)消化系統(tǒng)的功能障礙。
臨床上根據(jù)病情分型：輕型以神經(jīng)精神癥狀為主，骨骼變化不顯著；中度患兒頭部、胸部及四肢有較明顯的骨骼變形，并有輕度的全身癥狀；重型佝僂病兒骨骼變形及全身癥狀明顯。急性佝僂病的癥狀發(fā)展迅速，骨質(zhì)變化以軟化為主，多見(jiàn)于6個(gè)月以下的嬰兒；亞急性佝僂病癥狀的出現(xiàn)比較緩慢，骨質(zhì)變化以增生為主，多發(fā)生于年齡較大的兒童：復(fù)發(fā)性佝僂病癥狀的反復(fù)與季節(jié)、生活及喂養(yǎng)情況、其它疾病及過(guò)早停止治療等因素有關(guān)。
16.4.2 骨軟化癥
發(fā)生于骨生長(zhǎng)發(fā)育已完全的成年人，多見(jiàn)于妊娠、多產(chǎn)的婦女及體弱多病的老人。最常見(jiàn)的癥是骨痛、肌無(wú)力和骨壓痛。重度患者脊柱有壓迫性彎曲，身材變矮，骨盆變形等現(xiàn)象，但肌痙攣及手足搐搦的發(fā)生并不多見(jiàn)。
發(fā)病初期，骨痛往往是模糊的，常在腰背部或下肢，痛的部位不固定，并且其發(fā)作也沒(méi)有一定的規(guī)律性，一般是在活動(dòng)時(shí)加重。因?yàn)闆](méi)有顯著的體征，往往被認(rèn)為是風(fēng)濕或神經(jīng)官能癥。肌無(wú)力（包括近體部位的大肌肉）是維生素D缺乏的一個(gè)重要表現(xiàn)。開(kāi)始患者的感覺(jué)是上樓梯或從坐位起立時(shí)很吃力，病情加劇時(shí)，患者甚至完全不能行走。在骨痛與肌無(wú)力同時(shí)存在的情況下，患者步態(tài)特殊，被稱為“鴨步（waddling）”或“企鵝步態(tài)（penguin gait）”。
胃切除手術(shù)發(fā)生骨軟化癥的患者往往發(fā)和肌無(wú)力，當(dāng)肌無(wú)力與肌萎縮很明顯時(shí)，有時(shí)可能被誤診為原發(fā)性肌病(myopathy)。因?yàn)?a href="/w/%E8%A1%80%E6%B8%85" title="血清">血清中的肌酸一般沒(méi)有變化，所以肌病一般要靠臨床診斷確定。肌電圖可以檢查肌病是否存在。肌組織活體檢查 (biopsy)常可見(jiàn)到彌漫性的肌萎縮，電鏡檢查，肌微纖維、肌細(xì)胞線粒體和胞漿的組分有退行性病變。
體檢時(shí)，骨軟化癥患者胸骨、肋骨、骨盆及大關(guān)節(jié)處，往往有明顯的壓痛，有的有自發(fā)性、多發(fā)性骨折或假性骨折，包括股骨粗隆下骨折或椎體的壓迫性骨折等。
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