營養(yǎng)學(xué)/維生素D缺乏病的診斷

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臨床營養(yǎng)學(xué)

維生素D缺乏病

對于維生素D缺乏病需要根據(jù)病史、癥狀、體征、化驗及X線檢查作出全面的診斷。

長期以來，低血鈣、低血磷和血清堿性磷酸酶活性被認(rèn)為是佝僂病和骨軟化癥生化改變的典型表現(xiàn)，但這并不是絕對肯定的，據(jù)Morgan等（1970）報道，胃切除后發(fā)生骨軟化癥的患者65%有低鈣血癥，52%有低磷血癥，91%有堿性磷酸酶活性升高。骨軟化癥和低蛋白血癥同時存在時，由于蛋白結(jié)合鈣減少，血清總鈣也降低，在這種情況下，可能誤診低血鈣是由于白蛋白減少造成的。測定血 Ca²⁺可以識別血鈣減少的原因。

六十年代中期，血清鈣、磷乘積已被認(rèn)為是診斷佝僂病或骨軟化癥的一個有用的指標(biāo)，對判斷骨軟化癥患者骨變化也是重要的，但后來有報道(Paterson,C.R.1974)鈣、磷溶解度乘積在骨軟化癥患者與正常人之間有部分地重疊，所以在鈣、磷乘積正常的情況下，也能發(fā)生骨軟化癥。

維生素D缺乏時，低血鈣可導(dǎo)致甲狀旁腺機能增強，血清中PTH含量升高，Arnaud 等（1975）測定半歲至3歲半的佝僂病兒童血液PTH、無機磷、25-（OH）D及血鈣等生化指標(biāo)的結(jié)果見圖16-3。這些兒童的病情按Fraser等的標(biāo)準(zhǔn)分為三期：Ⅰ期，特點是血鈣降低，血清PTH升高，血磷正?；蛴休p度的下降。25-（OH）D的水平約降低到正常值的一半；Ⅱ期，血清25-（OH）D繼續(xù)有輕度下降或無明顯變化，而血清鈣恢復(fù)到正常水平，PTH略低于Ⅰ期，有明顯的血磷降低，骨胳的損害增加：Ⅲ期，有明顯的佝僂病癥狀，血清PTH進一步升高，低血鈣較Ⅰ期更顯著，并有低磷血癥。圖中曲線表明PTH的升高與血鈣的降低相呼應(yīng)，反映維生素D缺乏與繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進間的聯(lián)系，低血磷癥也是甲狀旁腺機能亢進，尿磷酸鹽排出量增加的結(jié)果，并證明骨質(zhì)的變化與血磷的降低有一致的關(guān)系。

不同程度的佝僂病兒童的血液生化改變

圖16-3 不同程度的佝僂病兒童的血液生化改變

（Mrnaud,S.S.et al,1975）

Paunier L，介紹了另一種與此類似的佝僂病分期標(biāo)準(zhǔn)：

Ⅰ期；維生素D缺乏的幼兒出現(xiàn)低鈣血癥，由于血鈣降低可發(fā)生痙攣和手足搐搦，但骨骼的變化不明顯；

Ⅱ期：由于低血鈣引起甲狀旁腺機能亢進，血鈣恢復(fù)而血磷降低，血清堿性磷酸酶活性升高，骨骼有佝僂病變化；

Ⅲ期：體內(nèi)鈣儲存量減少，骨鹽減少，出現(xiàn)明顯的佝僂病癥狀，甲狀旁腺機能亢進，同時有低血鈣和低血磷。

表16-4 佝僂病的分期及臨床、生化和X線所見

分期	血清			臨床表現(xiàn)	X線征候
分期	鈣	磷	堿性磷酸酶	臨床表現(xiàn)	X線征候
Ⅰ	降低	正常或降低	略升高	痙攣和手足搐搦	無
Ⅱ	正常	正常后降低	升高	輕度佝僂病	有
Ⅲ	降低	降低	明顯升高	明顯的佝僂病和低血鈣	明顯

應(yīng)當(dāng)指出：不管X線的檢查結(jié)果如何，根據(jù)血清鈣、磷和堿性磷酸酶的變化來診斷維生素D缺乏病，一般來講是可靠的，但這些指標(biāo)并不是維生素D缺乏的特異性指標(biāo)，特別是堿性磷酸酶活性受多種因素的影響。例如；除佝僂病外，堿性磷酸酶活性升高也可見于甲狀旁腺機能亢進。 Pager 病等其它疾病。相比，營養(yǎng)不良的兒童缺乏維生素D，血清堿性磷酸酶的升高可能并不顯著。

25-（OH）D₃是維生素D₃在血液中主要的存在形式，成年人血漿25　-（OH）D₃的正常值為25　～40　ng.ml^-1，而1，25　-（OH）₂D ₃ 只有30　～40　pg.ml^-1。維生素D缺乏時，血漿25　-（OH）-D₃減少，用維生素D治療時，25　-（OH）D₃升高，所以血漿25　-（OH）D₃的水平可以反映維生素D的營養(yǎng)狀況。但維生素D的營養(yǎng)狀況與骨質(zhì)的變化并不是完全平行的，血漿25　-（OH）-D₃含量偏低的人，不見得都有維生素D缺乏的骨質(zhì)變化。

腎小管對無機磷的重吸收減少，尿磷酸鹽排出量增加，發(fā)生低磷血癥，是維生素D缺乏時常見的現(xiàn)象。低鈣尿癥（hypocalceuria）可能與血鈣低有關(guān)。靜脈輸入鈣溶液時，鈣的存留量明顯增加，這種方法可用于維生素D缺乏性佝僂病的診斷。

維生素D缺乏病患者尿氨基酸、羥脯氨酸的排出增加，用維生素D治療時，可使排出量減少。尿氧基酸和羥脯氨酸排出量增加，可能與甲狀旁腺的功能亢進有關(guān)。PTH使破骨細(xì)胞的活性增強，抑制成骨細(xì)胞的作用，使骨膠原的分解增加，合成減少，所以尿羥脯氨酸的排出量增加。

用放射性同位素標(biāo)記的焦磷酸鹽進行骨掃描，可以檢測骨組織代謝的變化。多種代謝性骨病的骨組織對焦磷酸鹽的攝取量增加。焦磷酸的攝取量與膠原代謝有關(guān)。

X線檢查對佝僂病的早期診斷意義不大，但對極期和恢復(fù)期病例能判斷骨質(zhì)變化的情況，極期佝僂病患者骨骺臨時鈣化帶增寬、模糊，干骺端呈絨毛狀。隨著病情的發(fā)展，臨時鈣化帶消失，干骺端呈毛刷狀、變寬，骨皮質(zhì)變薄，成骨中心模糊不清，并且出現(xiàn)時間晚。嚴(yán)重干骺端呈杯口形凹陷，骨質(zhì)脫鈣，可有畸形或骨折?；謴?fù)期干骺端的密度增加，骨皮質(zhì)加厚。病變反復(fù)發(fā)生者可見有多層生長障礙線存在，長骨的這些變化在尺骨骺端出現(xiàn)最早，消失也最晚。有肋骨串珠的佝僂病兒童，X線檢查，有肋骨與肋軟骨交界處可以看到模糊增大的陰影。脊柱椎體的周圍有脫鈣現(xiàn)象，椎體變扁，椎間隙寬大，椎體前緣可見壓迫性狹窄。恢復(fù)期椎體邊緣的密度增加。

因為X線檢查發(fā)現(xiàn)在有些兒童臨床觀察雖然完全正常，但確曾患過佝僂病，也有臨床癥狀X線檢查無異常發(fā)現(xiàn)的，所以X線檢查與臨床、化驗相結(jié)合，對于判斷佝僂病的發(fā)病情況是必要的。

骨軟化癥X線檢查最常見的現(xiàn)象是骨質(zhì)疏松、畸形和骨折。Nordin,C(1979)指出骨軟化癥的特點是骨鹽減少，而骨組織并未減少，而老年性骨質(zhì)疏松的骨鹽含量正常，骨組織減少。骨質(zhì)疏松(osteoporosis)的病因還不清楚，可能與雌激素減少、缺鈣、運動功能減退(hypo-kinesia)等因素有關(guān)，但不是維生素D缺乏引起的，但骨質(zhì)軟化與骨質(zhì)疏松可以同時存在。

骨軟化癥骨密度下降，骨皮質(zhì)變薄，患者往往有假性骨折、部分骨折或完全骨折，而無移位的骨折多見于骨盆、股骨中下段、尺骨、橈骨等處，如無有效的治療，往往很難愈合。X線圖象也看不到進展。

約有1/3的骨軟化癥患者X線檢查時，可以見到骨膜下侵蝕(erosions)及指骨紋理增加現(xiàn)象。

應(yīng)當(dāng)指出：骨軟化癥患者的X線圖象也可能完全正常，沒有假性骨折也不能排險維生素D缺乏的診斷。