營養(yǎng)學/病毒性肝炎
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27.2.1 病因及發(fā)病機理
本病是由肝炎病毒所引起的急性性肝細胞損傷，肝臟實質(zhì)發(fā)生彌溫性炎癥。從病原學角度可分為甲型、乙型和非甲非乙型肝炎。
甲型肝炎有較短的潛伏期（2～8周）和病毒血癥期。經(jīng)口傳染性很高，經(jīng)常在一個集體內(nèi)流行。很少轉(zhuǎn)為慢性，更沒有長期帶毒者，幾乎沒有肝外癥狀，也很少發(fā)生肝功能衰竭的結(jié)局。
乙型肝炎是一種傳染病，也是一種免疫性疾病。有很長的潛伏期（2～8個月）和較長的抗原血癥期。病人和乙型肝炎表面抗原攜帶者是本病的傳染源。本病經(jīng)血傳染的機會很多；并隨病人的唾液、汗、尿、羊水、乳汁、精液、膽汁等途徑進行傳播。昆蟲叮咬、密切接觸、理發(fā)、針灸、注射、采血針管、拔牙等口腔科操作、內(nèi)窺鏡等極微量血液污染。以及通過手等接觸也可傳播。約10%病例可演變?yōu)?a href="/w/%E6%85%A2%E6%80%A7%E8%82%9D%E7%82%8E" title="慢性肝炎">慢性肝炎，有的還發(fā)展為肝硬化，甚至發(fā)生癌變。
乙型肝炎的免疫病理可能有以下二種情況:一種是由于B細胞功能不足，所產(chǎn)生的抗體量不足以中和乙型肝炎病毒，使其在肝細胞內(nèi)不斷地復制。在復制過程中可能有一部分HBsAg或HBcAg與肝細胞膜成分結(jié)合成自身搞原，后者不斷刺激B細胞。雖然抑制性T細胞正常，但對B細胞已失去控制能力，因而B細胞得到繼續(xù)不斷地產(chǎn)生自身免疫反應物質(zhì)（臨床表現(xiàn)為HBsAg陽性慢活肝）。另一種情況是體內(nèi)有足夠的抗體量來清除乙型肝炎病毒，但由于抑制性T細胞（Ts）功能缺陷，不能控制產(chǎn)生自身免疫反應的B細胞。后者持續(xù)發(fā)生自身免疫反應引起肝細胞損傷（臨床表現(xiàn)為HBsAg陰性慢活肝）。
非甲非乙型肝炎病毒主要是通過輸血、皮膚破裂等腸道以外途徑進入體內(nèi)，但并不排除日常生活接觸而傳播的可能性。
27.2.2 臨床分型及其主要表現(xiàn)
根據(jù)病毒性肝炎的臨床經(jīng)過及其病理改變，可分為急性型（黃疸型和無黃疸型）、慢性型（活動型和遷延型）及暴發(fā)型肝炎。
急性型肝炎以無黃疸型最為多見。其主要癥狀為食欲不振、惡心、腹脹、肝區(qū)不適或隱痛、低熱、乏力等。多數(shù)病例有肝臟腫大和壓痛。肝臟功能損害較輕。部分病例可毫無自覺癥狀而被漏診。急性黃疸型者起病急，黃疸前多有高燒及胃腸癥狀。隨后進入黃疸期,尿色加深，鞏膜、皮膚先后出現(xiàn)黃疸，大便呈粘土色，肝腫大而有壓痛。谷丙轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，濁絮反應異常。血清膽紅素在17μmol.L-1以上，尿膽紅素陽性。
慢性活動性肝炎癥狀明顯。肝腫大而質(zhì)硬，脾腫大，轉(zhuǎn)氨酶反復或持續(xù)升高，有的病例反復出現(xiàn)黃疸，一般健康情況下降。個別病例可發(fā)展至肝硬化甚至癌變。病程超過半年未愈者是慢性遷延性肝炎。這種肝炎病情較輕，肝臟組織仍保持完整結(jié)構(gòu)，肝細胞壞死不顯著肝臟功能輕度受損。大部分病列預后良好。
暴發(fā)性肝炎黃疸型，肝紅素超過170μmol.L-1，凝血酶原時間明顯延長，高度乏力，食欲減退或惡心、嘔吐、重度腹脹合并腹水，急性肝壞死，并迅速出現(xiàn)煩躁不安、譫妄、躁狂、抑郁等神經(jīng)精神癥狀，隨后進入肝昏迷。病人多于數(shù)日內(nèi)因肝腎綜合征、肝功能衰竭或嚴重出血而死亡。
27.2.3 一般治療原則
（1）適當休息肝炎活動期及時靜養(yǎng)，可減輕肝臟的生理負擔，并使其能有較充分的血液供應，從中攝取充足的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)。據(jù)對肝臟血流量測定：以臥床時血流量為100,則靜立時為60，運動時減到20～50。過度勞累可加重病患的肝臟缺氧、缺血情況，肝細胞因得不到足夠的血液供應而壞死。休息則應適當掌握。根據(jù)個人病情和體質(zhì)，每日起床活動1～2個小時，做些力所能及的活動，以不感覺疲勞為度。過分休息會引起血行不良，加重消化功能障礙，降低身體抵抗力，甚至由于熱能入超，導致體重增加，不利于肝臟功能的恢復。
（2）合理營養(yǎng)（見27.4.4“營養(yǎng)治療”）。
（3）慎用藥物許多藥物都需要在肝中代謝。濫用藥物，病變肝臟無力解毒，肝細胞反受其害。因此，對于肝炎治療多主張慎用藥、少用藥、藥量不宜過大，以免加重肝臟負擔，導致病情遷延。一般是有針對性地選用一些能夠高速人體免疫功能，對肝細胞無害且有保持性作用的中西藥物，以緩解病情、有利康復。祖國醫(yī)學對肝炎的治療是根據(jù)其不同類型和病程所處階段，采用清熱祛濕、疏肝理氣、活血化瘀、補肝益腎等療法，因人而異地進行辨證施治。所用中草藥如茵陳蒿、五味子、黃芩甙、田基黃等可制成不同劑型或單味成藥作為肝炎的輔助治療。常用西藥如葡萄糖、維生素、酶和酶制劑等作為肝臟病人的營養(yǎng)補充或促進肝細胞代謝。近年來免疫療法取得相當進展。一些調(diào)節(jié)免疫功能的藥物如轉(zhuǎn)移因子、免疫核糖核酸、胸腺素，類固醇激素等已應用于臨床，治療肝炎取得一定的療效。但療程長，有些免疫抑制劑還有副作用。在使用過程必須經(jīng)常觀察肝臟功能的動態(tài)變化，維護重要器官的功能和預防發(fā)生合并癥。
27.2.4 營養(yǎng)治療
營養(yǎng)治療是肝炎治療的基本措施之一。其目的是減輕肝臟負擔，同時給予充分營養(yǎng)以保護肝臟，并促使肝臟組織與功能的恢復。
在急性肝炎初期或慢性肝炎發(fā)展惡化，病人常感倦怠、厭食、納差、脂肪吸收障礙。此時不可強迫進食。飲食供應須量少、質(zhì)精、易消化，盡可能照顧病人口味，并考慮其吸收利用情況。如病人惡心、拒食或食量太少，無法滿足其生理需要，可由靜脈輸入葡萄糖、維生素和電解質(zhì)以維持基本營養(yǎng)和保持水和電解質(zhì)平衡。對急性暴發(fā)型肝炎病人可采用靜脈營養(yǎng)。如病人病情急劇變化，血氨高，有肝昏迷先兆，則應減少其蛋白質(zhì)攝入量，或短時間內(nèi)采用無蛋白質(zhì)飲食（見27.7肝昏迷的營養(yǎng)治療）。
慢性肝炎（或肝炎康復期）病人的飲食，基本是平衡膳食。其具體要求是：
（1）熱能的供給應適當 過去許多學者主張采用高熱能飲食治療肝炎，認為可以改善病人的臨床癥狀，甚至認為增加熱能攝取比高速熱源的質(zhì)量更為重要。但臨床實踐證實效果適得其反，如Calwell采用16800～21000kJ的飲食治療肝炎。結(jié)果近半數(shù)病例發(fā)生脂肪肝。國內(nèi)亦有類似報道。說明高熱能飲食不但增加肝臟負擔，加重消化機能障礙，且可導致肥胖，甚至誘發(fā)脂肪肝、糖尿病，影響肝臟功能的恢復，反而延長病程。而熱能攝入不足，亦可增加身體組織蛋白質(zhì)的損耗。不利于已損傷的肝細胞的修復與再生。因此對肝炎病人的熱能供給，須與其體重、病情及活動情況相適應，盡可能保持熱能收支平衡，維持理想體重。
一般認為臥床病人每日每公斤（理想）體重約需84～105kJ。從事輕度和中等活動者則分別需要126～147kJ.kg-1和147～168kJ.kg-1。根據(jù)病人活動情況，每日可供給8400～10500kJ，并須按照個人的具體情況作相應的調(diào)整。
（2）供給質(zhì)優(yōu)、量足、產(chǎn)氨少的蛋白質(zhì)肝臟是蛋白質(zhì)合成和分解的主要場所，也是蛋白質(zhì)代謝速率快的器官。病毒性肝炎血清蛋白及內(nèi)分泌發(fā)生改變，如急性肝炎可見α1-抗胰蛋白酶、銅藍蛋白及運鐵蛋白下降。慢性活動性肝炎尚見補體C1及血漿纖維結(jié)合素下降，在黃疸性肝炎血清前白蛋白也有所下降，重癥肝炎常有多種蛋白代謝紊亂，因而引起酶的活性異常，機體免疫功能、凝血系統(tǒng)等一系列內(nèi)環(huán)境平衡紊亂。供給足量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)可以維持氮平衡，提高肝中各種酶的活性，使肝細胞脂肪浸潤消失，增加肝糖原含量，改善肝臟功能，有利于肝細胞損傷的修復與再生。國外學者認為對肝炎病人應供給高蛋白飲食，即每日～2.0g.kg-1，或占全日總熱能的18%以上。國內(nèi)一些資料表明每日供給1.5～1.8g.kg-1的蛋白質(zhì)（約占總熱能的15～16%），即可取得比較滿意的效果。
采用高蛋白飲食治療肝炎，有其有利的一面。但是蛋白質(zhì)代謝過程產(chǎn)生多量廢物，增加肝、腎負擔。如超出肝臟的解毒能力，可使血氨升高，成為肝昏迷的潛在誘因。因此，片面強調(diào)高蛋白是不恰當?shù)?。保持各種氨基酸的適當配比，提高蛋白質(zhì)的質(zhì)量比單純強調(diào)數(shù)量更為重要。對于慢性肝炎或處于康復期的病人，食物要易于消化、量少質(zhì)精，動植物性蛋白質(zhì)可以混用，充分發(fā)揮其互補作用，力求減少一些氨的來源，每日供給80～100g蛋白質(zhì)。如有其它合并癥。蛋白質(zhì)供給量須作相應的調(diào)整。
（3）碳水化物要適量碳水化物對蛋白質(zhì)有庇護作用，并能促進肝臟對氨基酸的利用。補充碳水化物能增加肝糖原儲備，對維持肝微粒體酶的活性，增強肝細胞對毒素的抵抗力有十分重要意義。因此對肝炎的營養(yǎng)治療一直沿用高糖飲食或輸入葡萄糖。不過碳水化物最好由主食及副食品中所含天然糖類來供給，如攝入量已滿足需要，則不宜過多食用甜食或簡要單糖類，以免影響食欲，妨礙其它營養(yǎng)物質(zhì)的攝取，或引起胃腸脹氣。而且糖類超出實際需要，將轉(zhuǎn)化為脂肪積存，引起血脂升高及肥胖，反而加重病情，不利肝臟功能恢復。只有在病人食欲不振、納差、熱能不足的情況下可適量食用一些葡萄糖、麥芽糖等以補充營養(yǎng)。尤其蜂蜜中40%是果糖，轉(zhuǎn)化為糖原量比葡萄糖多一倍以上，對肝炎病人是有益的。全日碳水化物總量約為300～400g。
（4）脂肪不必過分限制關于肝炎治療膳食中的脂肪用量，意見不一。有人認為用高脂肪膳食治療肝炎，可以增加熱能供應，縮短病程。但肝炎病人厭油膩，脂肪過多，延長胃排空時間，影響食欲。脂肪代謝嚴重障礙可導致酮癥，不利于肝細胞的修復和再生。過多脂肪未必相宜。肝炎病人血中亞油酸濃度下降，膽固醇酯化作用減弱，限油烹調(diào)又不甚可口，因此過分限制脂肪亦無必要。肝炎病人每日脂肪的供給量應以本人能夠耐受，又不影響其消化功能為度，烹調(diào)時用植物油，可供給必需脂肪酸。全日脂肪供給量一般不超過60g，或占全日總熱能的25%左右為宜。對伴有脂肪肝或高脂血癥者則應限制脂肪?；?a href="/w/%E8%83%86%E6%B1%81%E6%B7%A4%E7%A7%AF" title="膽汁淤積">膽汁淤積型病毒性肝炎者易發(fā)生脂肪痢，減少脂肪攝取可以改善癥狀。發(fā)生嚴重脂肪痢嚴格限制食油時可采用中鏈甘油三酯（MCT）作為烹調(diào)油，以增加熱能攝入，改善菜肴風味而刺激食欲。
（5）維生素供應須充裕維生素對肝細胞的解毒、再生和提高免疫等方面有特殊意義。在臨床上有人提出用多種維生素治療肝炎來消除或減輕肝臟損傷。如日本東京大學醫(yī)院用維生素K、C、E或與其它藥物協(xié)同作“強力療法”治療肝炎。治療1583例中，99.49%急性病例在一周內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶下降，20～30日內(nèi)臨床全愈；慢性病例的治愈率亦達81.91%。對于復發(fā)病例再用同樣方法治療。大部分全愈。國內(nèi)資料亦有用維生素K3注射治療病毒性肝炎的肝區(qū)疼痛，或用維生素K1作“激飼療法”。認為可以促使肝細胞活力增強，激發(fā)肝細胞對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，加速肝臟功能的恢復。維生素K應用于黃疸性肝炎的治療，可使血清膽紅素及膽固醇濃度下降，黃疸時發(fā)生的搔癢有所緩解，對單項轉(zhuǎn)氨酶升高的病例，亦有使其降低的效果。
對于臨床上采用維生素C治療肝炎的效果并不一致。有人曾給肝炎病人每日靜滴維生素C10g，使其血清膽紅素下降到正常水平，肝臟功能亦有所改善，病程縮短。但也有的報道未能肯定維生素C對于肝炎的明顯療效。
重癥和慢性肝炎病人常有不同程度的維生素缺乏，影響康復。因而在攝入不足的情況下，適量補充還是有益的。
（6）戒酒、不吃霉變食物，避免加重肝細胞損傷肝炎病人由于肝實質(zhì)損害，肝臟功能減退，特別是乙醇代謝所需要的各種酶分泌量減少，活力降低，因而影響了肝臟對乙醇的解毒能力，即使少量領酒，也會使肝細胞受到進一步損害，導致肝病加重。因此肝炎病人應戒酒，不吃霉變和含有防腐劑，著色劑等的食品。對于一些辛辣或有強烈刺激性的調(diào)味品，都應慎用或不用，以保護肝臟，避免飲食不當，加重肝細胞損害。
（7）少食多餐 肝炎病人每日可用4～5餐。每次食量不宜太多，以減少肝臟負擔。食物應新鮮、可口、易消化，在不妨礙營養(yǎng)原則下，應盡量照顧病人飲食習慣。
（8）肝炎飲食舉例（表27-2）。
表27-2 肝炎飲食舉例
| 半流質(zhì)飲食 | 軟飯 | |
| 早餐 | 大米粥（大米50） | 大米粥（大米50） |
| 蛋糕（蛋糕50） | 棗絲糕（紅棗50玉米面50） | |
| 白腐乳（少量） | 鹵雞蛋（雞蛋35） | |
| 加餐 | 牛奶（牛奶200、糖20） | 維生素強化峰蜜水（蜂蜜20） |
| 脆片（脆征30） | 蛋糕50 | |
| 午餐 | 西紅柿面片湯（西紅柿100、面粉50） | 軟飯（大米100） |
| 蒸蛋羹（雞蛋35） | 溜肝片（黃瓜50（去皮切?。?、豬肝50） | |
| 西紅柿燴豆腐（西紅柿100、豆腐100） | ||
| 加餐 | 肝湯豆腐腦（嫩豆腐50肝湯適量） | 赤豆沙（過籮紅小豆50、糖10 |
| 鮮果汁（梨汁、桔汁、藕汁、西紅柿汁均可） | 煮水果（水果200或熟香蕉、軟柿子） | |
| 晚餐 | 去油肉湯煮稀飯（大米50） | 小米粥（小米20） |
| 松糕（面粉50） | 餃子（面粉150、瘦肉100、白菜150） | |
| 肉松20 | 海米萵筍絲（海米2、萵筍100） | |
| 加餐 | 茶湯（茶湯粉30、糖15） | |
| 咸餅干（咸餅干30） | ||
| 大致營養(yǎng)成分含量 | 蛋白質(zhì)83g，脂肪36g，碳水化物423g | 蛋白質(zhì)86g、脂肪44g、碳水化物413g |
| 熱能9861kJ | 熱能10046kJ（全日烹調(diào)油10g） |
* 維生素強化飲料補充劑量如下:維生素C100～500mg,[[葉酸]]1.0mg,[[維生素B]]13～15mg,尼克酸20～50mg,泛酸10～20mg,維生素B65～25mg(以上為全日補給量),如臨床上已另行補充,則不一定要配制成飲料
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