腹主動脈瘤
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腹主動脈瘤是腹主動脈壁的擴(kuò)張膨出。腹主動脈瘤發(fā)生后可逐漸增大，最后破裂出血，導(dǎo)致病人死亡。腹主動脈瘤主要發(fā)生于60歲以上的老年人，男女之比為10：3。常伴有高血壓病和心臟疾病，但年輕人也偶爾可見。男性多于女性。腹主動脈瘤的發(fā)生主要與動脈硬化有關(guān)，其它少見原因是主動脈先天發(fā)育不良、梅毒、創(chuàng)傷、感染、大動脈炎、Marfan綜合征等。
腹主動脈瘤的患病率占主動脈瘤的63％—79％，大多數(shù)腹主動脈瘤系動脈粥樣硬化所引起，一般位于腎動脈遠(yuǎn)端，延伸至腹主動脈分叉處，常波及髂動脈、偶爾位于腎動脈以上部位，又稱胸腹主動脈瘤，多侵犯腸系膜下動脈分支，在出現(xiàn)破裂和接近破裂前部分患者可沒有癥狀?！ ?/p>
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疾病病因
其常見的病因有動脈粥樣硬化，動脈中層囊性變性、梅毒性、先天性、創(chuàng)傷性及感染性。其中以動脈粥樣硬化是最常見的病因。動脈發(fā)生動脈粥樣硬化后，中層彈性纖維斷裂，管壁薄弱，不能耐受主動脈內(nèi)血流壓力而發(fā)生局部膨大，形成主動脈瘤。由于動脈瘤承受的血流壓力較大，使動脈瘤逐漸擴(kuò)大，并可壓迫臨近器官，甚至侵蝕胸骨、肋骨或向體表膨出，成為搏動性腫塊。在膨大的瘤部，血流減慢，形成渦流，可產(chǎn)生附壁血栓?；颊呖梢騽用}瘤嚴(yán)重壓迫重要臟器或自行破裂而死亡，囊性的動脈瘤較梭形的更容易破裂。
臨床癥狀
50歲以前少見，最常見于60—80歲間的男性。
1、多數(shù)患者無癥狀，常因其他原因查體而偶然發(fā)現(xiàn)。典型的腹主動脈瘤是一個向側(cè)面和前后搏動的膨脹性腫塊，約50％患者伴有血管雜音。
2、疼痛：為破裂前的常見癥狀，多位于臍周及中上腹部。動脈瘤侵犯腰椎時，可有腰骶部疼痛，若近期出現(xiàn)腹部或腰部劇烈疼痛，往往預(yù)示瘤體瀕臨破裂。腹部包塊：最重要的體征是臍周或上中腹部有膨脹性搏動的包塊，除非患者肥胖，一般均可觸及，有壓痛及細(xì)震顫，還可聽到收縮期雜音。股動脈或足背動脈搏動減弱或消失。
3、破裂：可為致命性并發(fā)癥的初發(fā)癥狀，最常見為瘤破裂，血液從瘤破入腹腔，所幸破入腹膜后腔者更為常見，該部出血較為緩慢。腹痛及失血休克可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天，患者多可就醫(yī)，偶爾出血局限，患者可有腹痛，發(fā)熱、輕至中度失血，往往再次破裂。還可破入下腔靜脈，產(chǎn)生主動脈靜脈瘺，出現(xiàn)連續(xù)性雜音，高心排出量及心力衰竭。偶爾可入十二指腸引起胃腸道出血。
4、其他嚴(yán)重并發(fā)癥：瘤內(nèi)偶可形成急性血栓。腹主動脈瘤血栓或動脈粥樣硬化碎片可造成下肢栓塞。十二指腸受壓可發(fā)生腸梗阻，下腔靜脈阻塞可引起周圍水腫。繼發(fā)性細(xì)菌感染罕見?！ ?/p>
鑒別診斷
腹痛、休克、腰背痛是腹主動脈瘤破裂最常見的表現(xiàn),自然,錯誤的診斷也多數(shù)與之關(guān)聯(lián)。其中最常見的誤診疾病是腎絞痛,可占總誤診數(shù)的20%以上。在休克癥狀缺如時,劇烈的腰痛、腎區(qū)明顯叩擊痛、鏡下血尿等表現(xiàn)常將醫(yī)生的思路錯誤地引向尿路結(jié)石、腎絞痛,卻不知這些表象是因?yàn)榻萦诖罅垦褐械?a href="/w/%E8%82%BE%E8%84%8F" title="腎臟">腎臟、輸尿管受到刺激,或者腎動脈開口受到破裂,波及而導(dǎo)致的。
腹痛等癥狀還經(jīng)常被錯誤地歸因于腹腔疾病,如胃腸道出血及破裂、乙狀結(jié)腸憩室炎、腸梗阻、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎等。腹主動脈瘤破裂產(chǎn)生類似這些疾病的癥狀,可能與腹主動脈2消化道瘺、瘤體內(nèi)附壁血栓脫落、腸系膜下動脈急性缺血等因素有關(guān)。腹主動脈瘤破裂易被嵌頓性腹股溝疝所掩蓋而造成的漏診。腹主動脈瘤同時合并腹股溝疝和(或)肺氣腫,全身性結(jié)締組織發(fā)育不良和退化也許是二者共同病理基礎(chǔ)。當(dāng)腹主動脈瘤破裂時,腹膜后巨大血腫使腹股溝薄弱處所受的壓力驟增,導(dǎo)致疝內(nèi)容嵌頓,極易使醫(yī)生被表面現(xiàn)象蒙蔽而漏診腹主動脈瘤。
其他較少見的需進(jìn)行鑒別診斷的疾病還包括急性心肌梗死(心梗)、腹部鈍性外傷等。主動脈瘤患者常合并嚴(yán)重的動脈粥樣硬化而影響冠狀動脈血供,心肌缺血和低血壓導(dǎo)致的心電圖改變，是誤診為急性心梗的主要原因。但急性心梗者多有反復(fù)發(fā)作的心絞痛史,疼痛部位多在胸骨后或向頸部、左臂放射,能用硝酸鹽及嗎啡緩解;而腹主動脈瘤破裂的疼痛有部位廣泛、嗎啡等鎮(zhèn)痛劑無效的特點(diǎn)。且急性心梗的心電圖可見一系列心梗圖型演變,血清心肌酶譜升高呈特定的曲線,這些均是與腹主動脈瘤破裂的鑒別點(diǎn)?！ ?/p>
診斷檢查
目前探查腹主動脈瘤并估計其大小范圍的方法有七種：
（1）腹部觸診，準(zhǔn)確性最低。
（2）腹部X線片：若有典型的卵殼形鈣化陰影，診斷多可確立，但至少有1/4的患者無此征象。
（3）二維超聲檢查：對腹主動脈瘤的診斷很有價值，操作簡便，探查動脈瘤的準(zhǔn)確性高，可清晰地顯示其外形及附壁血栓等，為目前優(yōu)選的診斷方法。
（4）腹主動脈造影：準(zhǔn)確性不高，因動脈瘤的寬度可為透光性附壁血栓所掩蓋。但造影結(jié)果?？商峁┯袃r值的資料，故仍為術(shù)前必須進(jìn)行的檢查。
（5）DSA：其結(jié)果類似腹主動脈造影，而無需動脈內(nèi)注射造影劑診斷經(jīng)驗(yàn)正在積累中。
（6）CT：與二維超聲波檢查相比，可以更清晰地顯示腹主動脈瘤及其與周圍組織結(jié)構(gòu)如腎動脈、腹膜后及脊柱的關(guān)系，以及腹膜后血腫等。但費(fèi)用較高，操作時間較長。 MRI：其診斷價值與超聲波及CT相仿，缺點(diǎn)是費(fèi)用昂貴，操作費(fèi)時，但新一代產(chǎn)品成像時間將大為縮短?！ ?/p>
治療方案
腹主動脈瘤不醫(yī)者可能自愈，最嚴(yán)重本地的后果是破裂出血致死，瘤體直徑≥4cm的，發(fā)生破裂的比例明顯就是增高，即使專家瘤體較小者．同樣存在急性破裂的心臟可能。因此，腹主動脈瘤原則上應(yīng)作擇期拼命手術(shù)．對于手術(shù)耐受性不佳者應(yīng)積極治療為手術(shù)創(chuàng)造條件。動脈瘤直徑較小，應(yīng)定期采用影像診斷技術(shù)(如B型超聲)檢查，有增大趨勢時，即需作出手術(shù)治療的抉擇。腹主動脈瘤破裂者，需及時急癥手術(shù)。
手術(shù)方法有動脈瘤切除術(shù)．動脈瘤曠置術(shù)和動脈瘤切開人工血管移植術(shù)。目前以第三種術(shù)式最為常用。根據(jù)動脈瘤與腎動脈的關(guān)系，手術(shù)的基本原則如下：
1、腎動脈平面以下的腹主動脈瘤經(jīng)腹腔或腹膜后途徑，顯露腎動脈下腹主動脈及雙側(cè)髂動脈，游離瘤體上緣腹主動脈及雙側(cè)髂總動脈，全身投以肝素后阻斷主動脈及雙側(cè)髂動；切開動脈瘤壁，迅速縫扎腰動脈。清除瘤腔內(nèi)血栓及粥樣化碎片；根據(jù)動脈瘤的形態(tài)和規(guī)范，植入直形或Y形人工康復(fù)血管；完成吻合后，用先前切開的動脈瘤壁將人工血管包裹縫合。腸系膜下動脈可以縫至人工血管側(cè)壁，或予結(jié)扎，應(yīng)根據(jù)左側(cè)結(jié)腸的血供情況而定，遠(yuǎn)端吻合口如建在髂總動脈分叉平面遠(yuǎn)側(cè)時，至少應(yīng)保留一側(cè)髂內(nèi)動脈的血流。
2、腎動脈平面以上的腹主動脈瘤需經(jīng)胸腹腔聯(lián)合切口，暴露并阻斷胸腔主動脈；與上述手術(shù)暫時步驟相同，在植入人工血管后，必須迅速將周三腹腔動脈、腸系膜上動脈及腎動脈依次與人工血管完成吻合，盡可能縮短內(nèi)臟缺血時間，減少缺血引起的損害。
3、20世紀(jì)30年代初，已研制出人工血管的金屬支架。利用特制的傳遞裝置經(jīng)股動脈將其送入動脈瘤腔內(nèi)，借助球囊導(dǎo)管擴(kuò)張支架．依靠金屬支架的彈性及頭端的鉤狀附件與動脈壁固定。這一方法被稱為腹主動脈瘤腔內(nèi)支架旁路術(shù)，具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于不能耐受手術(shù)的高危病人，目前仍是臨床試用階段，尚需積累經(jīng)驗(yàn)及驗(yàn)證遠(yuǎn)期效果?！ ?/p>
疾病預(yù)防
首先應(yīng)積極預(yù)防動脈粥樣硬化的發(fā)生（一級預(yù)防）如已發(fā)生、應(yīng)積極治療，防止病變發(fā)展并爭取其逆轉(zhuǎn)（二級預(yù)防）。已發(fā)生并發(fā)癥者，及時治療，防止其惡化，延長病人壽命（三級預(yù)防）?！ ?/p>
用藥安全
腹主動脈瘤主要發(fā)生于60歲以上的老年人群，常伴有高血壓病和心臟疾病，但年輕人也偶爾可見。男性多于女性。
該病猶如體內(nèi)的一顆定時炸彈，一旦破裂，死亡率高達(dá)50%-80%?；颊叨鄶?shù)是在體檢時發(fā)現(xiàn)的，腹部出現(xiàn)搏動性包塊。
手術(shù)治療腹主動脈瘤的5年存活率可達(dá)60以上，主要的死亡原因?yàn)?a href="/w/%E5%BF%83%E8%84%8F%E7%97%85" title="心臟病">心臟病、惡性腫瘤以及腦血管意外等，而與腹主動脈的手術(shù)無關(guān)。近年來由于醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，手術(shù)的死亡率大大降低，術(shù)后并發(fā)癥也大大減少，擇期的腹主動脈瘤的切除手術(shù)也成為一種比較安全的手術(shù)?！ ?/p>
參考
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