腰部峽部崩裂和脊椎滑脫
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過去將脊椎崩裂的原因統(tǒng)歸至先天性與外傷性兩類;但實際上，真正最為多見的乃是由于退行性變所致者，約占全部脊椎崩裂者的60%以上。
從解剖上來看，腰椎峽部系指上、下關(guān)節(jié)突之間的狹窄部分，此處骨質(zhì)結(jié)構(gòu)相對薄弱。正常腰椎有生理前凸，骶椎呈生理后凸，腰、骶椎交界處成為轉(zhuǎn)折點。上方腰椎向前傾斜,下方的骶骨則向后傾斜，因此,腰骶椎的負(fù)重力自然形成向前的分力，使腰5有向前滑移的傾向。但正常情況下，由于受到腰5下關(guān)節(jié)突和周圍關(guān)節(jié)囊、韌帶的限制，使腰5峽部正處于兩種力量的交點，因此峽部容易發(fā)生崩裂，這也是腰5峽部崩裂最多的理由。
峽部崩裂以后，椎弓分為兩部分，上部為上關(guān)節(jié)突、橫突、椎弓根、椎體，仍與上方的脊柱保持正常聯(lián)系;下部為下關(guān)節(jié)突、椎板、棘突，與下方的骶椎保持聯(lián)系。兩部之間失去骨性聯(lián)結(jié)，上部因失去限制而向前移位，表現(xiàn)為椎體在下方椎體上向前滑移，稱為脊椎滑脫，系由Killam命名。
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腰部峽部崩裂和脊椎滑脫的病因
(一)發(fā)病原因
腰椎峽部崩裂的真正原因仍不能肯定。多年來人們進(jìn)行了大量研究，發(fā)現(xiàn)先天性發(fā)育缺陷和慢性勞損或應(yīng)力性損傷是兩個可能的重要原因,一般認(rèn)為以后者為主，但到目前為止尚無定論。
(二)發(fā)病機制
現(xiàn)將目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同的原因分述如下：
1.創(chuàng)傷性因素 腰椎峽部可因急性外傷，尤其是后伸性外傷而產(chǎn)生急性骨折，患者可聞及骨折聲，局部休克期過后出現(xiàn)劇痛及活動受限。此種情況多見于競技運動現(xiàn)場或強勞力搬運工。其發(fā)生部位以第4或第5腰椎為多見,但亦可見于其他椎節(jié)。
2.先天遺傳性因素 腰椎胎生時有椎體及椎弓骨化中心。每側(cè)椎弓有兩個骨化中心，其中一個發(fā)育為上關(guān)節(jié)突和椎弓根，另一個發(fā)育為下關(guān)節(jié)突、椎板和棘突的一半。若兩者之間發(fā)生不愈合，則形成先天性峽部崩裂(spondylolysis)，又稱為峽部不連，局部可形成假關(guān)節(jié)樣改變。當(dāng)開始行走以后，由于站立、負(fù)重等因素，可發(fā)生移位，尤其是雙側(cè)峽部崩裂者，可使上方的脊椎向前滑動，稱為脊椎滑脫(spondylolisthesis)。也可因骶骨上部或腰5椎弓發(fā)育異常而產(chǎn)生脊椎滑脫，其峽部并無崩裂。此種先天性病因亦多具有遺傳傾向，同一家族發(fā)病較多。有文獻(xiàn)報道父或母與其子女均患本癥者。種族因素也很明顯，如因紐特人的發(fā)生率高達(dá)60%,而一般人的發(fā)生率在5%～5.7%，這種人常伴有其他腰骶部畸形，如過渡性腰骶椎、隱性脊柱裂等。
3.疲勞性或慢性勞損性因素 到目前為止，多數(shù)專家認(rèn)為：大部分患者系因慢性勞損或應(yīng)力性損傷在腰椎峽部產(chǎn)生疲勞骨折所致。很顯然，腰椎是極容易遭受損傷的部位，因為人在站立位置時，下腰椎承受體重的大部分。腰骶關(guān)節(jié)是軀干前屈、后伸活動的樞紐，加上腰骶椎的生理弧度，使腰5處于轉(zhuǎn)折點的交界處，所承受的力量最大，特別是某些體力勞動者、舞蹈演員及運動員等，每天必須承受較大的負(fù)荷，更增加了下腰部損傷的可能性。從力學(xué)上分析，已知上段脊椎傳到腰5的負(fù)重力分為兩個分力：一個為向下作用于椎間關(guān)節(jié)的擠壓分力;另一個為向前作用于峽部導(dǎo)致脫位的分力，使骨質(zhì)結(jié)構(gòu)相對薄弱的峽部容易延長及斷裂。本病多因持久反復(fù)作用的應(yīng)力所致，故其實際上是疲勞骨折。當(dāng)脊柱前屈時，作用于棘突上的抵抗力使關(guān)節(jié)突峽部下方承受壓縮力，而上部則承受牽拉力。與前者相反，腰椎仰伸時，抵抗力作用于下關(guān)節(jié)突，以致關(guān)節(jié)突間部承受牽拉力，而上部則承受壓縮力(圖1)。腰5承受的應(yīng)力最大，其次是腰4，故臨床上發(fā)病率以腰5最多，腰4次。
當(dāng)然，峽部崩裂的產(chǎn)生與峽部的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)、弧度以及承受應(yīng)力的大小、性質(zhì)、次數(shù)等均相關(guān)。如峽部變得相對細(xì)長，則可能為峽部崩裂的前兆，此稱為椎弓崩裂前征(pre-spondylolisthesis)。胡景鈴在測量脊椎斜位片峽部的高度時，發(fā)現(xiàn)689例無峽部崩裂者的峽部其平均高度為9.035mm，而患有峽部崩裂的141例患者的峽部平均高度僅6.824mm。因此，峽部變細(xì)可能是產(chǎn)生峽部崩裂的內(nèi)在因素，變細(xì)的原因仍可能是先天性原因，當(dāng)然與后天獲得亦直接相關(guān)。至于應(yīng)力的大小及性質(zhì)等均為重要因素。傅士儒調(diào)查發(fā)現(xiàn)，運動員中患峽部崩裂者80%無明顯的外傷史，說明一次急性外傷并非主要致病原因。運動員的訓(xùn)練年限與發(fā)生率成正比，以及男性運動員的發(fā)病率高于女性，提示運動可能為致病因素。不同運動項目運動員之間的發(fā)生率差異懸殊，從事排球和技巧類運動的運動員的發(fā)病率高達(dá)50%，長跑則無一發(fā)病，跳高與跳遠(yuǎn)運動員的發(fā)病率也較高?？梢?a href="/w/%E8%85%B0%E9%83%A8" title="腰部">腰部后伸動作多的運動項目的運動員的發(fā)病率高。因此，可以認(rèn)為腰部后伸動作使峽部遭受的應(yīng)力最大，此可能為峽部骨折的原因。Lane、Nathan、Newman等明確提出，腰5下關(guān)節(jié)突和骶l上關(guān)節(jié)突壓迫峽部，易導(dǎo)致峽部崩裂和脊椎滑脫。傅士儒采用腰椎骨標(biāo)本進(jìn)行實驗，顯示只有在腰后伸時，下關(guān)節(jié)突最易碰觸峽部，可以說明疲勞骨折確為其發(fā)病的重要原因。
4.退變性因素 人體發(fā)育成熟后，各種負(fù)荷增加，特別是某些負(fù)荷超過常人者，例如強度較大的翻砂工、搬運工、舉重運動員及男芭蕾舞演員等，其所承擔(dān)的重量最后都集中到下腰部，并再由此向雙下肢傳導(dǎo)。在此狀態(tài)下，由于腰椎本身的生理前凸，腰4和腰5椎體向前下方傾斜，因此這兩個椎節(jié)，尤其是第5腰椎的承載力最大。在此節(jié)段，由上方傳遞的壓應(yīng)力分為兩個分力，如前所述，一個作用于椎間關(guān)節(jié)構(gòu)成擠壓分力，另一個則為作用于關(guān)節(jié)峽部的脫位分力。此時，通過上一椎體的下關(guān)節(jié)突(尖端)，壓應(yīng)力集中至下一椎體的峽部。形成剪力，易使體積較小的椎弓峽部反復(fù)遭受此種剪力而磨損，加之該處組織結(jié)構(gòu)較薄弱，因而易引起斷裂。本病易發(fā)生在勞動強度較大的中年以后。
這種作用于峽部的剪力，其大小與體重、負(fù)載力、腰椎前屈程度及腰骶角大小等成正比關(guān)系。在正常情況下，椎間關(guān)節(jié)起減緩作用，如已退變，尤其是嚴(yán)重狹窄時，則起加劇作用。根據(jù)這一機制，位于腰椎下方的第4與第5腰椎的椎弓峽部最易發(fā)生崩裂，尤以腰5更為多見。統(tǒng)計材料表明，腰4和腰5椎弓崩裂的發(fā)生率占全部病例的90%以上，而腰3以上者罕見。
除前述因素外，在中老年人，由于椎間盤退行性變，髓核水分減少，高度降低。彈性減退，以致椎間隙狹窄和椎間韌帶松弛。因而易導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)而產(chǎn)生脊椎滑脫。此時峽部可以正常而無崩裂，但其滑脫方向亦與前者不同。其上方脊椎不僅可以向前滑脫，也可向后滑脫,稱為反向滑脫(retro-spondylolisthesis)
腰部峽部崩裂和脊椎滑脫的癥狀
1.一般癥狀 早期椎弓崩裂和脊椎滑脫者不一定有癥狀，有不少人系因其他原因拍片時無意發(fā)現(xiàn)。但如認(rèn)真了解，亦可有某些主訴，主要是下腰部酸痛，其程度大多較輕，往往在勞累以后加劇，也可因輕度外傷開始。適當(dāng)休息或服止痛藥以后多有好轉(zhuǎn)，故病史多較長。腰痛初為間歇性，以后則可呈持續(xù)性，嚴(yán)重者影響正常生活,休息亦不能緩解。疼痛可同時向骶尾部、臀部或大腿后方放射。若合并腰椎間盤突出癥，則可表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛癥狀。
腰痛的原因主要是由于峽部崩裂局部的異常活動或纖維組織增生刺激神經(jīng)末梢所致的根性刺激癥狀;亦可因刺激脊神經(jīng)后支的分支，通過前支出現(xiàn)反射痛(竇-椎反射)。若脊椎滑脫嚴(yán)重，可能壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，但相當(dāng)少見。
2.體征 通常體征不多，單純峽部崩裂而無滑脫者可無任何異常發(fā)現(xiàn)。體檢時僅在棘突、棘間或棘突旁略有壓痛。腰部活動可無限制或略受限.骶尾部及臀部其他檢查多無異?？陀^體征。
伴有脊椎滑脫者可出現(xiàn)腰向前凸、臀向后凸、腹部下垂及腰部變短的特殊外觀，此時病椎的棘突后突，而其上方的棘突移向前方，兩者不在一個面上。局部可有凹陷感，骶骨后突增加。腰骶棘突間壓痛，背伸肌多呈緊張狀態(tài)。腰部活動均有不同程度受限，下肢運動、感覺功能及腱反射多無異常。
3.根性癥狀 大多數(shù)病例均有根性痛，主要是由于局部椎節(jié)松動所致的根性刺激所致，或通過竇-椎神經(jīng)反射出現(xiàn)假性根性癥狀;其特點是平臥后即消失或明顯減輕。真正由于脊神經(jīng)受擠壓而引起的嚴(yán)重根性受壓征在臨床上并不十分見，馬尾神經(jīng)受壓者更為少見。
腰椎峽部不連與脊椎滑脫的診斷，依靠臨床體征與X線檢查二者相一致，即棘突壓痛、推擠痛、椎旁壓痛、后伸腰痛的部位，以及下肢神經(jīng)功能障礙的定位與峽部不連或脊椎滑脫的部位相一致，才能確定腰及腿痛系由峽部不連或腰椎滑脫所致。此外臨床還需檢查有無其他下腰痛的體征，例如腰椎間盤突出，背肌或韌帶的扭傷與勞損等。X線片有無其他下腰畸形，需排除其他下腰痛的原因，才能肯定本病的診斷，并且盡可能明確下列有關(guān)診斷：
1.滑脫水平的小關(guān)節(jié)，有無關(guān)節(jié)炎性改變，如唇樣增生、間隙變窄、邊緣硬化或間隙寬窄不等。臨床有無早起時腰痛、陰雨腰痛等癥狀。
2.有神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓癥狀者，其受壓的確切部位，此常依靠MRI或脊髓造影確定。
3.滑脫的程度、骶骨傾斜的程度。
腰部峽部崩裂和脊椎滑脫的診斷
腰部峽部崩裂和脊椎滑脫的檢查化驗
1.X線片表現(xiàn) 本病的診斷及程度判定主要依據(jù)X線平片檢查。凡疑診本病者均應(yīng)常規(guī)拍攝正位、側(cè)位及左、右斜位片。對顯示不良者，可重復(fù)拍攝，尤其是斜位片常因拍攝角度掌握不當(dāng)而難以如實將病變反映出來。
(1)正位片：按常規(guī)拍攝腰骶段正位片一般難以顯示椎弓崩裂或脊椎滑脫;但在滑脫明顯時，可有滑脫椎體的重疊線，又稱Brailsford弓形線。同時可以從正位片上觀察有無椎間隙退行變及有無其他引起腰痛的因素，有助于臨床診斷及鑒別診斷。
(2)側(cè)位片：
①單純崩裂者：在病節(jié)椎弓根后下方處顯示一條由后上方斜向前下方的透明裂隙，或是峽部變得細(xì)長;先天性因素所致者則出現(xiàn)假關(guān)節(jié)樣外觀。
②伴滑脫者：除上述條狀透明裂隙較寬(其寬度與滑脫的程度成正比)外，尚可發(fā)現(xiàn)其他異常，主要是椎節(jié)的移位及松動等，并可加以對比。
A.分度判定：為Meyerding提出，即將下位椎體上緣分為4等分，并根據(jù)滑脫的程度不同，分為以下4度(圖2)。
Ⅰ°：指椎體向前滑動不超過椎體中部矢狀徑1/4者。
Ⅱ°：超過1/4，但不超過2/4者。
Ⅲ°：超過2/4，不超過3/4者。
Ⅳ°：超過椎體矢狀徑3/4以上者。
B.Newman分級判定法：除常用的分度外。Newman提出用脊柱滑脫分級來判定滑脫的程度。如圖3所示，將第1骶椎上緣劃分10個等分，之后按同等尺寸再在骶骨前方同樣劃分。其評判分級是依據(jù)上方腰椎椎體前緣所處的位置，例如Ⅰ=3+0，Ⅱ=8+6，Ⅲ=10+10。此種分級法定量較為精確。
C.Garland征：即沿骶骨上關(guān)節(jié)面前緣畫一垂線，正常情況下腰5椎體前下緣應(yīng)在此線之后1～8mm，如位于此線上或其前方，則為陽性，表明有滑脫。該垂直線又可稱為Ullmann線。
D.其他：尚可從測量患節(jié)椎體前緣至棘突表面的距離，并與鄰節(jié)對比來判定真性滑脫或假性滑脫，前者多明顯增寬，后者則基本相似。Bosworth則提出椎節(jié)滑脫距離除以下椎節(jié)上緣矢狀徑的比值法;此外,亦有人提出依據(jù)Meschan夾角度數(shù)來判定第5腰椎滑脫程度，但目前均已少用。
(3)斜位片：對本病的判定臨床意義最大。當(dāng)將投照球管傾斜40°～45°拍片時，可獲得一幅清晰的椎弓峽部圖像。并巧合形成一似哈巴狗樣影像(圖4)。現(xiàn)將該狗樣影像各部所代表的脊椎骨性解剖標(biāo)志列舉如下：
狗嘴——代表同側(cè)橫突。
狗耳——上關(guān)節(jié)突。
眼睛——椎弓根縱斷面。
狗頸——椎弓峽部或關(guān)節(jié)突間部。
身體——同側(cè)椎板。
狗腿——前腿為同側(cè)下關(guān)節(jié)突，后腿為對側(cè)下關(guān)節(jié)突。
狗尾——對側(cè)橫突。
在椎弓崩裂時，峽部可出現(xiàn)一帶狀裂隙，酷似在狗頸上戴了一根項鏈(圈)，此“項鏈”愈寬，表示間距愈大，椎體滑脫的距離也愈多，甚至出現(xiàn)猶如狗頭被“砍斷”樣外觀(圖5)。先天性因素所致者，裂隙兩端骨質(zhì)密度增加，表面光滑，多出現(xiàn)典型的假關(guān)節(jié)征。外傷性因素所致者在早期可顯示清晰的骨折線，但在后期亦有部分病例形成假關(guān)節(jié)樣外觀。
(4)動力性側(cè)位片：即拍攝側(cè)位腰椎及腰骶椎過伸與過屈狀態(tài)下平片，觀察椎節(jié)的穩(wěn)定性及椎節(jié)的松動度。
2.CT、MRI檢查及脊髓造影 此類檢查一般并不需要，依據(jù)前述的正、側(cè)、斜位X線平片已可以確診。但在必須與其他疾病鑒別診斷或合并有神經(jīng)癥狀者，仍是必不可少的診斷方法。
腰部峽部崩裂和脊椎滑脫的并發(fā)癥
嚴(yán)重的峽部崩裂可并發(fā)脊椎滑脫癥，壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)。
腰部峽部崩裂和脊椎滑脫的預(yù)防和治療方法
(一)治療
并不是每一個腰椎峽部裂或脊椎滑脫患者都需要治療，有相當(dāng)一部分峽部裂及Ⅰ度脊椎滑脫患者并無癥狀，不需要治療。
雖于X線片出現(xiàn)，但很多人并無癥狀，有腰痛者多為運動員，可行非手術(shù)治療，包括限制活動，局部治療，有的可用腰圍或支具背心治療。
1.兒童和青少年腰椎峽部裂 關(guān)于青少年腰峽部裂的手術(shù)治療，經(jīng)非手術(shù)治療不緩解者，Ivanic等報道用Morscher設(shè)計的鉤螺釘治療，獲得較好效果，成人腰椎峽部裂可用Buck螺釘及其改良方法治療。在青少年腰椎板還未發(fā)育完成時鉆入螺釘，有時可發(fā)生骨折或者多次打孔致螺釘松，故Marscher設(shè)計用Harrington椎板鉤加上1個螺釘，固定峽部，先將峽部纖維組織清除出骨創(chuàng)面，植入碎骨，螺釘自上關(guān)節(jié)突基底進(jìn)入，先打好孔，再進(jìn)入松質(zhì)骨螺釘，方向是向上與椎體軟骨板成40°角，向外斜，兩側(cè)釘間成20°角，至上關(guān)節(jié)突內(nèi)，勿出骨外，然后擰緊釘尾之螺帽，使峽部擠緊，由于螺釘在骨內(nèi)，一般無損傷神經(jīng)之虞(圖6)。
筆者認(rèn)為未成年峽部裂患者的手術(shù)適應(yīng)證為：非手術(shù)治療不愈，峽部裂隙較大，峽部裂伴有該椎不穩(wěn)定，進(jìn)行性加重者。
2.成人峽部裂
(1)非手術(shù)治療：對峽部裂引起的下腰痛，其壓痛點在棘間韌帶、峽部或椎旁肌者，可行痛點普魯卡因封閉或腰部物理治療。對新鮮峽部骨折及兒童患者疑為疲勞骨折者，可用石膏背心或支具固定治療，固定12周。
(2)手術(shù)治療：對腰痛癥狀持續(xù)，或反復(fù)發(fā)作非手術(shù)治療無效，患者為青年及中年均可行手術(shù)治療，伴有椎間盤突出者，同時摘除突出的椎間盤髓核。
以往對峽部不連多行包括患椎在內(nèi)的上下3個脊椎的融合術(shù)。例如Hibbs椎板植骨融合術(shù)，由于游離椎弓的異常活動，植骨融合率較低，甚至可有50%不愈合?，F(xiàn)多放棄此類治療方法，而改用局部治療使峽部不連愈合的方法。主要是局部植骨治療，適用于峽部裂和Ⅰ度滑脫。
①峽部不連局部植骨術(shù)：本椎椎板橫突植骨術(shù)：筆者自1958年對腰椎峽部不連患者，施行峽部不連處局部植骨，即切除峽部不連處纖維骨痂后，做本椎的橫突跨過峽部裂隙至椎板的植骨術(shù)，不融合關(guān)節(jié)。35個峽部不連中，峽部愈合率為94%。經(jīng)過平均7年的隨診，腰痛緩解率為70%。在隨診達(dá)21年的6例中，有5例腰痛消失，正?；顒?。
峽部局部植骨術(shù)適用于單純峽部不連癥或Ⅰ度以內(nèi)之脊椎滑脫癥，不伴有小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎及壓迫神經(jīng)根者。峽部活動引起反射痛，放射至臀部或股后者，如經(jīng)脊髓造影或MRI無神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，做椎板橫突植骨術(shù)峽部愈合后，反射痛可以消失。伴有椎間盤突出者，可同時行開窗法摘除突出的椎間盤。
手術(shù)操作：局部或硬膜外麻醉?；颊吒┡P，下腰正中切口或L形切口，轉(zhuǎn)向一側(cè)髂后上棘，分開椎旁肌顯露出患椎的椎板、峽部及上關(guān)節(jié)突。以Kocher鉗夾住患椎游離椎弓，向頭尾端搖動，可以看到游離椎弓及峽部的異?；顒?，峽部常有些纖維骨痂，有的可見游離小骨塊，將纖維組織切除，使峽部骨端露出新創(chuàng)面，在上關(guān)節(jié)突外側(cè)與橫突根部之間常有一副突，用骨鑿將副突連同其外面軟組織一并鑿下，至橫突根部沿其后面向外推開軟組織,使之成小袋，刮除橫突根部骨膜，而不使橫突上下軟組織分開，以便保持植骨于橫突后面而不向上下移位。椎板亦做出骨粗面，待接受植骨。
在L形切口的短腳或另行切口，顯露髂后上棘，鑿取寬O.8cm、長2.5cm。厚O.2cm的骨松質(zhì)5片及碎骨數(shù)塊，將植骨塊分為兩份，每1份有骨片2塊半及碎骨2或3塊。植骨時先將碎骨植于峽部裂隙中填滿，再將半片骨植于橫突根部，使其與椎板平面接近，然后將骨片植于橫突跨過峽部至椎板，每側(cè)2片松質(zhì)骨椎旁軟組織復(fù)回原位，不需內(nèi)固定，縫合切口，置負(fù)壓引流48h(圖7)。10天后拆線，打石膏下腰圍，臥床8周后帶石膏起床，4個月后除去并攝X線片檢查，X線片顯示峽部裂近于消失的時間，大約為8個月。
②Buck峽部螺絲釘固定并植骨術(shù)：于切除峽部纖維組織后，自下關(guān)節(jié)突向上向外經(jīng)過峽部至本椎上關(guān)節(jié)突，擰入1枚螺絲釘，使峽部固定并于峽部植骨。6例中5例峽部連接，但1例螺絲太長，出現(xiàn)神經(jīng)根癥狀，取出螺絲釘后癥狀消失。另1例螺絲釘脫落，手術(shù)取出。峽部末愈合。
③張力帶固定局部植骨術(shù)：成茂華、唐天駟等先用Buck法治療14例，腰4有 9例，腰5有5例，有Ⅰ度滑脫者12例，無滑脫2例,結(jié)果優(yōu)10例、良3例、差1例。他們又用1mm鋼絲，分別套繞峽部裂椎的兩側(cè)橫突根部.交叉在棘突下打結(jié)。峽部清理后局部植骨，治療18例，腰4、腰5各9例，17例有Ⅰ度滑脫，1例無滑脫，結(jié)果優(yōu)16例、良1例、差1例，行生物學(xué)測驗，張力帶鋼絲與峽部螺絲釘相等。
④改良植骨術(shù)：賈連順、戴力揚等改進(jìn)植骨方法，將峽部裂處纖維骨痂組織清理除去后，鑿出新創(chuàng)面，峽部裂隙約3～7mm寬，最大為11mm，關(guān)節(jié)突背面和椎板做出粗糙面，從后髂取骨，修剪成適合形狀，植于峽部裂隙中，兩側(cè)部蓋在關(guān)節(jié)突和椎板上。
⑤峽部植骨，螺釘與張力帶相結(jié)合固定：譚軍等則將峽部植骨拉力螺釘與張力帶固定相結(jié)合治療青少年腰椎峽部裂，方法是將峽部裂處纖維組織切除做出新創(chuàng)面，植入髂骨塊，置入螺釘是在病椎椎板下緣距棘突外側(cè)緣線約8.0mm處，以尖嘴鉗咬去少許骨皮質(zhì)，由此釘點向外上約30°角方向，在導(dǎo)鉆引導(dǎo)下，用2.5mm鉆頭鉆入，直視下經(jīng)峽部尾端，植骨塊和峽部頭端，最終穿透椎弓根與椎體交界處的外上方皮質(zhì)骨，測出螺絲長度，一般為40.0～45.0mm，絲攻，擰入直徑3.5mm鈦質(zhì)拉力螺釘，若采用皮質(zhì)骨螺釘，則用3.5mm鉆頭擴(kuò)孔形成加壓滑動孔，置入相應(yīng)螺釘，需注意在鉆孔與置入螺釘時。需調(diào)整體位，即顯露病變，鉆孔時，在腰椎前屈位，較易操作，可利用手術(shù)臺腰橋，而當(dāng)置入螺釘擰緊時，則需相反使腰部后伸，使峽部靠近并固定于腰生理前突位，將峽部拉緊，再將小骨條植于峽部表面，用止血紗布固定，最后用胸骨縫線，環(huán)繞橫突基底部后，再環(huán)繞螺釘尾部收緊打結(jié)(圖8)。
3.脊椎滑脫
(1)兒童期腰椎滑脫：通常發(fā)生于腰5～骶1處，為典型的Ⅱ度，且常引起背痛(不穩(wěn)定)，畸形或步態(tài)改變(“骨盆搖擺”和腘繩肌痙攣)，雖然本病癥狀可發(fā)生于人生的各個時期，但篩選研究顯示滑脫最常發(fā)生于5～8歲兒童和青少年中，在過伸活動中發(fā)病。愛斯基摩人發(fā)病率甚高(>50%)。嚴(yán)重的滑脫可伴有根性癥狀(腰5)及腰骶關(guān)節(jié)的后凸伴有或不伴有可觸及的棘突臺階感和圓形的臀部。脊椎滑脫可伴有隱性脊柱裂、胸椎后凸及Scheucrmann病。
①輕度滑脫：<50%，為明確脊椎峽部裂或輕度脊椎滑脫的診斷，常需行骨掃描或X線斷層照相，通常非手術(shù)治療(支具和鍛煉)是有效的，具有Ⅰ度滑脫的青少年患者，一旦癥狀消失，可恢復(fù)正常的活動。對那些不伴有癥狀的Ⅱ度滑脫病例，應(yīng)限制其活動，如體操。本病漸進(jìn)加重者少見，但危險因素包括年輕發(fā)病，女性，>10°的腰骶滑脫角(在側(cè)位X線片上看該角由骶骨上緣與腰5椎體下緣平行線的交點構(gòu)成)，嚴(yán)重的滑脫、上面半球狀或嚴(yán)重傾斜的骶骨(與垂直線成角>30°)。因此，Ⅰ度滑脫的病人或先天性脊椎滑脫有使滑脫加重的危險，并且由于神經(jīng)弓是完整的可引起馬尾神經(jīng)功能障礙。外科手術(shù)治療為腰5骶1后外側(cè)融合，適用于輕度滑脫或漸進(jìn)性滑脫者，也適用于經(jīng)非術(shù)治療無效的頑固性疼痛的病例。Wiltsc的椎旁入路至腰椎橫突和骶骨翼的后外側(cè)融合已常被應(yīng)用。在兒童輕度滑脫的病例中。腰5脊神經(jīng)根受累是很少見的，一旦發(fā)生則需行減壓手術(shù)。并利用一枚Lag螺釘(Buck)植骨加張力帶鋼絲固定(Bradford)或本椎椎板橫突植骨術(shù)(胥少汀)的手術(shù)方法來治療峽部裂。適于滑脫少于25%以及腰4或腰4以上部位峽部裂的年輕病例。
②Ⅲ度和Ⅳ度的脊椎滑脫及脊椎前移(spondyloptosis Ⅴ度)：更易引起神經(jīng)性癥狀。對滑脫超過50%的兒童建議予以預(yù)防性融合，常需在局部腰4～骶1處行雙側(cè)后外側(cè)融合，不用內(nèi)固定。對持續(xù)性無力的患者需行神經(jīng)根探查術(shù)。脊柱滑脫的復(fù)位，有20%～30%腰5神經(jīng)根損傷的發(fā)生率，其可慎重地應(yīng)用于有不能接受的嚴(yán)重畸形的病例，或?qū)?yán)重腰5后凸畸形使腰4至骶骨后力融合的骨塊承受張力而難以矯正后凸畸形的病例。在手術(shù)中和術(shù)后幾天中，應(yīng)行閉合性神經(jīng)監(jiān)測以監(jiān)測術(shù)后的神經(jīng)病變。僅后方減壓、腓骨椎間融合和不復(fù)位的后外側(cè)融合具有良好的遠(yuǎn)期療效(Bohlman)?！凹棺祷撐Ｏ蟆笔侵富颊呔哂袊?yán)重的滑脫、加重的疼痛和腘繩肌腱緊張，此種病例應(yīng)行復(fù)位及固定。吉爾(Gill)的手術(shù)方法，切除游離的椎弓，在兒童中為禁忌證且在成人中也很少應(yīng)用。
(2)成人脊椎滑脫：腰椎峽部裂脊椎滑脫者，并不是皆有癥狀，對有癥狀者，應(yīng)先行非手術(shù)治療，包括休息，腰圍或支具等至少3個月，不能緩解者，才考慮手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)證：①Ⅰ度以上腰椎滑脫，非手術(shù)治療不愈者。②進(jìn)行性滑脫或Ⅱ度以上滑脫。③腰椎滑脫并有神經(jīng)根或馬尾壓迫癥狀者。
術(shù)前檢查，除臨床體征檢查外，應(yīng)攝腰椎前屈后伸側(cè)位片，觀察滑脫椎體的穩(wěn)定性，椎體位移>3mm者，為不穩(wěn)定，最好行MRI檢查，觀察神經(jīng)根和馬尾有無受壓，有無椎間盤突出或間盤退變。
Dai等以MRI檢查73例腰椎峽部裂并有腰椎間盤突出的患者，MRI觀察椎間盤退變程度，發(fā)現(xiàn)峽部裂上方椎間盤的改變與對照組沒有區(qū)別，而峽部裂下方椎間盤退變與患者年齡的癥狀的時期有關(guān)，與臨床癥狀和滑脫程度不相關(guān)，該作者建議，峽部裂下方椎間盤明顯退變者應(yīng)予融合。
手術(shù)包括：①對馬尾或神經(jīng)根壓迫的解除，應(yīng)探查峽部纖維骨痂增生有無壓迫或切除椎弓徹底減壓;②滑脫復(fù)位，切除其下椎間盤使復(fù)位較易，不切除椎間盤，亦可使Ⅱ度脫位復(fù)位;③融合，椎體間植骨融合或橫突間(后側(cè)方)植骨融合。
①減壓，復(fù)位內(nèi)固定，椎體間植骨融合術(shù)：對Ⅱ度及以上滑脫適用此方法，俯臥位：A.先將峽部游離椎弓切除，探查神經(jīng)根，去除峽部的纖維增生組織，使馬尾及神經(jīng)根完全減壓;B.然后安置RF-Ⅱ型或其他椎弓根螺釘，以腰5峽部裂脊椎滑脫為例，提拉螺釘安置于腰5兩側(cè)椎弓根，角度螺釘安置于骶1雙側(cè)塊椎弓根內(nèi)，視脫位程度，安置不同角度，安置連接桿后進(jìn)行復(fù)位，達(dá)到完全復(fù)位后，松開一側(cè)固定桿;C.進(jìn)行椎間植骨，從該側(cè)牽開硬膜及神經(jīng)根，鑿除上下椎體的軟骨板，露出骨創(chuàng)面，進(jìn)行植骨，可取后髂3面皮質(zhì)骨塊，亦可用切下的游離椎弓的棘突及下關(guān)節(jié)突修剪后植入，最好植入并排兩塊骨，亦可先用BAK或TFC等椎間融合器，植骨于上下椎體的前后徑中間，此時再安上RFⅡ型此側(cè)連接桿，調(diào)整固定后，縫合切口，置引流(圖9)。
術(shù)后臥床，用椎間融合器者，可早日起床，用腰圍保護(hù)，至植骨融合，使用植骨塊者應(yīng)臥床6～8周，然后帶腰圍起床。
減壓、復(fù)位固定、椎間植骨方法，現(xiàn)在應(yīng)用較多，認(rèn)為是較好的選擇，但也引起一些爭論的問題。
A.減壓：切除游離的椎弓，其優(yōu)點是減壓徹底，視野清楚，對神經(jīng)根減壓較好，也有利于椎體間植骨的操作空間，缺點是硬膜后及兩側(cè)均暴露，為瘢痕所包圍。如擬行后側(cè)方植骨，則缺少關(guān)節(jié)突作為骨床，因此應(yīng)根據(jù)各例具體情況，CT、MRI橫切可顯示峽部纖維增生與神經(jīng)根的關(guān)系，可做參考。
B.復(fù)位：對滑脫腰椎復(fù)位，恢復(fù)腰骶椎序列，有益于脊柱功能，復(fù)位后椎體間接觸面積增大，有利于植骨融合。但筆者也觀察到少數(shù)病例術(shù)中神經(jīng)根減壓已徹底，但復(fù)位術(shù)后又出現(xiàn)神經(jīng)根牽拉癥狀，大多在1～2個月間癥狀消失。此乃因腰椎向前滑脫日久，當(dāng)復(fù)位后有可能牽拉在前面的神經(jīng)根，出現(xiàn)牽拉癥狀。對此，在術(shù)中，于復(fù)位后探查一下神經(jīng)根，有無緊張，如緊張，可將復(fù)位稍稍退回一點，在筆者不全復(fù)位的病例中，無神經(jīng)根牽拉癥狀出現(xiàn)。
C.椎間植骨：椎間植骨在脊椎的運動軸線中生物力學(xué)合理，融合的效果較好。特別是加了內(nèi)固定之后，融合率較高，是否需用Cage，則認(rèn)識不同，Cage的好處是對椎體之間撐住，術(shù)后立刻穩(wěn)定，有利于早起床活動，也節(jié)省植骨量，但有時不能置入2個Cage，而1個Cage在椎體間斜放，也是公認(rèn)的方法，則其融合面積較小，而植骨塊植入，面積較大，量較多，融合后效果好。
②減壓、復(fù)位或不復(fù)位后側(cè)方植骨：一般行椎板切除減壓，探查神經(jīng)根，用RF-Ⅱ型復(fù)位器，有利于穩(wěn)定。行后側(cè)植骨，最好包括關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與脫位椎和下位椎的橫突，由于復(fù)位器的位置，覆蓋關(guān)節(jié)突植骨困難，可行關(guān)節(jié)突間融合，加橫突植骨，取后髂長塊植骨，蓋于上下橫突上，最好以螺絲固定，雙側(cè)同樣植骨。單側(cè)橫突植骨，雖已融合，但有時未能限制住對側(cè)活動(圖10)。
③前路手術(shù)：前路椎間植骨融合術(shù)：硬膜外麻醉或全麻，患者仰臥，雙髖膝各屈曲30°。腹直肌外緣直切口，在該肌外緣直切開腹外與腹內(nèi)斜肌腱膜及腹橫筋膜，腹膜外分離，自側(cè)方推開腹膜，顯露椎體前大血管，對腰5～骶1間滑椎，顯露骶骨岬及腰5椎體前面，對腰4、5間滑椎，自腹主動脈及髂總血管左側(cè)顯露腰4、5椎體，確認(rèn)推開大血管后，以斯氏針打入椎體，作為牽開軟組織的固定牽開器，完成顯露。
切除椎間盤：將前面或前左側(cè)面椎間盤切除，并由此將髓核及大部椎間盤切除，包括上下椎體的軟骨板，向后面可切除后縱韌帶顯出硬膜或保留后縱韌帶，側(cè)方保留椎間盤的周邊部分，上下椎體做出骨粗面或一骨槽以接納植骨。丁壽勇等用環(huán)鋸及鑿除去骨，并用環(huán)鋸取骨植入。
用適當(dāng)器械如金屬方棍或圓柱，持續(xù)向后壓脫位椎體，5～10min可使脫位大部或部分復(fù)位，于髂骨結(jié)節(jié)處取適當(dāng)大小骨塊，植于兩椎體間，無內(nèi)固定或脊椎前固定器在向后壓迫脫位椎復(fù)位條件下，進(jìn)行固定，或斜行植入Cage，縫合切口(圖11)。術(shù)后臥床8周，打石膏腰圍起床，再固定8周，滑椎間隙于切除椎間盤后更不穩(wěn)定，雖有內(nèi)固定，術(shù)后早期站立，脊椎向前滑移的應(yīng)力不小，可致內(nèi)固定失敗。臥床則無滑椎的應(yīng)力因素，有利于保持復(fù)位，待8周植骨初步融合時，再起床活動。前路手術(shù)的并發(fā)癥為損傷骶前神經(jīng)叢，發(fā)生反流射精。
(二)預(yù)后
無周圍神經(jīng)麻痹的腰椎椎弓崩裂，其治療效果都比較滿意。
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