腰椎不穩(wěn)
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腰椎不穩(wěn)癥是腰椎退變疾病中的重要疾病之一。 腰椎不穩(wěn)癥是指腰椎體位正常負(fù)荷下，不能保持互相之間的正常位置關(guān)系而發(fā)生的病理變換，以及由此而產(chǎn)生的一系列臨床表現(xiàn)，該病好發(fā)于中年男性，女性肥胖者也不少見，好發(fā)部位以L4-5最多，其次是L5-S1。
目錄 |
腰椎不穩(wěn)的原因
造成腰椎不穩(wěn)最常見的原因有四個(gè)面：1、退變因素：腰椎退變是腰椎之間的組織、腰椎間盤發(fā)生退行性變。當(dāng)髓核與纖維環(huán)含水量下降后，其體積迅速縮小，椎體間隙變窄，與周圍組織之間的位置發(fā)生改變，尤其是椎間盤變薄，前后縱韌帶可發(fā)生松弛，與之相關(guān)的隨意肌也發(fā)生退變。當(dāng)軀干前屈或后伸時(shí)，由于無力制約椎體的正常弧形運(yùn)動(dòng)而松動(dòng)，使椎體過度前移或后移而呈現(xiàn)影像學(xué)的階梯狀改變。這種活動(dòng)和改變會(huì)觸發(fā)疼痛感受器，從而引起患者腰酸腰痛;2、醫(yī)源性原因：椎旁集群及其他纖維結(jié)構(gòu)及其椎節(jié)本身的任何解剖結(jié)構(gòu)，都是維持腰椎穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)。腰椎的任何手術(shù)都會(huì)或多或少的破壞了這些未定腰椎的重要組織，從而引起椎體失穩(wěn)。3、內(nèi)分泌異常因素：內(nèi)分泌異常(激素失衡)容易造成骨質(zhì)疏松，引發(fā)關(guān)節(jié)韌帶及關(guān)節(jié)囊松弛、彈性降低，導(dǎo)致腰椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)，從而出現(xiàn)腰痛。4、其他原因如家族遺傳性、代謝性、肥胖體型、神經(jīng)源性及精神因素等。
腰椎不穩(wěn)的診斷
X線檢查對(duì)于腰椎不穩(wěn)的診斷具有重要意義，尤以動(dòng)力性攝片更具價(jià)值，可早于MRI檢查發(fā)現(xiàn)椎節(jié)不穩(wěn)。常規(guī)攝片亦有一定的參考意義。
1.常規(guī)腰椎X線平片
(1)一般所見：在腰椎椎節(jié)不穩(wěn)情況下，其主要表現(xiàn)為：小關(guān)節(jié)、棘突的不對(duì)稱排列，小關(guān)節(jié)增生、肥大及半脫位等異常所見。
(2)牽引性骨刺(traction spur)：此種骨刺一般多位于椎體前方或側(cè)方，呈水平方向突起，基底部距椎間盤外緣約1mm。這是由于，腰椎不穩(wěn)時(shí)相鄰椎體出現(xiàn)異?；顒?dòng)，使椎間盤纖維環(huán)的外層纖維受到牽張性勞損所致。其臨床意義也不同于常見的爪形骨刺。小的牽張性骨刺意味著有腰椎不穩(wěn)存在，而大的牽張性骨刺僅提示該節(jié)段曾經(jīng)有過不穩(wěn)。當(dāng)腰椎重新獲得穩(wěn)定后，牽張性骨刺可逐漸消失(圖2)。
(3)椎間隙狹窄：椎間隙狹窄是腰椎疾患中常見的一種征象，是髓核脫位、移位及整個(gè)椎間盤退變的間接依據(jù)。小關(guān)節(jié)的改變常與椎間隙狹窄同時(shí)存在，因?yàn)樽甸g隙狹窄使小關(guān)節(jié)承受的壓力增加，容易受到損傷和產(chǎn)生疼痛。
2.動(dòng)力性攝片
(1)概述：相鄰椎體間的相對(duì)移位異常增加，是腰椎不穩(wěn)的重要表現(xiàn)之一，也是腰椎不穩(wěn)的實(shí)質(zhì)所在。臨床上對(duì)于懷疑有腰椎不穩(wěn)癥的患者，醫(yī)生總希望藉X線檢查來發(fā)現(xiàn)腰椎不穩(wěn)的可靠證據(jù)。但一般腰椎X線平片是在患者不做伸屈活動(dòng)時(shí)的直立位拍攝的。由于骶棘肌的緊張及運(yùn)動(dòng)節(jié)段的靜止，退變節(jié)段椎體間后緣相互位置的變化很難表現(xiàn)出來，此時(shí)需采用腰椎完全屈曲和伸展時(shí)的動(dòng)力學(xué)觀察。動(dòng)力性X線攝影及測(cè)量技術(shù)的不斷改進(jìn)有助于腰椎不穩(wěn)的診斷。
(2)攝片方法：首先在腰椎X片上確認(rèn)Luscka關(guān)節(jié)的遺跡(圖3)。在正常運(yùn)動(dòng)節(jié)段上，Luscka關(guān)節(jié)遺跡的位置在活動(dòng)時(shí)是保持不變的(圖4);而當(dāng)運(yùn)動(dòng)節(jié)段不穩(wěn)時(shí)，它們相互之間的關(guān)系就會(huì)發(fā)生改變(圖5)。其次，需要有一個(gè)適當(dāng)高度和長度的拱型架，患者俯臥或仰臥于其上面，病變間隙置于最高點(diǎn)，使腰肌在完全松弛的情況下能達(dá)到完全屈曲和完全伸展的目的。在拱型架上攝腰椎動(dòng)力片時(shí)，由于髂骨與骶骨相重疊，故需控制好攝片條件。一般來說，球管中心作水平測(cè)向，對(duì)準(zhǔn)拱形支架最高點(diǎn)射入暗匣中心，投照距離為100cm，曝光條件為95kV，200ms。
(3)移位值的測(cè)量和計(jì)算：在X線片上找出椎體間相互位置關(guān)系異常的節(jié)段，在下一椎體上，做后上緣和后下緣的連線A，再通過上一椎體的后上緣做A的平行線C。測(cè)量直線A、C之間的垂直距離，后移用RO表示，前移用AO表示，并測(cè)量上一椎體的矢狀徑W。移位值=RO(或AO)/W×100%，當(dāng)仰臥位移位值>9%，或俯臥位移位值>6%時(shí)，可以輔助臨床診斷為退變性腰椎不穩(wěn)癥(圖6，7)。
當(dāng)腰椎完全屈曲時(shí)，如果病變運(yùn)動(dòng)節(jié)段的Luscka關(guān)節(jié)遺跡的位置破裂，上一椎體向前滑移，一般說明椎間盤只有輕度的退變;當(dāng)腰椎完全伸展時(shí)，如果病變運(yùn)動(dòng)節(jié)段的Luscka關(guān)節(jié)遺跡的位置破裂，上一椎體向后滑移，一般說明椎間盤有中度或嚴(yán)重的退變。Adams等提出“優(yōu)勢(shì)損傷”的概念。他們認(rèn)為，腰椎完全屈曲時(shí)，棘間和棘上韌帶有最高的緊張度，而腰椎完全伸展時(shí)，前縱韌帶有最高的緊張度。因此，當(dāng)椎間盤發(fā)生中度以上退變時(shí)，前制約因素——前縱韌帶松弛。如果此時(shí)使腰椎完全伸展，那么已經(jīng)松弛的前縱韌帶就無力限制運(yùn)動(dòng)節(jié)段的后移，也即前制約因素的優(yōu)勢(shì)損傷。
3.CT和MRI檢查在診斷中的意義
(1)概述：椎體的不穩(wěn)可導(dǎo)致小關(guān)節(jié)的過度運(yùn)動(dòng)，久之可產(chǎn)生小關(guān)節(jié)的磨損和反應(yīng)性骨增生，最后發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎，既降低了制約椎體前屈的功能，又加重了椎體的不穩(wěn)。X線平片能清楚地顯示不穩(wěn)節(jié)段移位的程度，還可顯示大部分病例的小關(guān)節(jié)是否對(duì)稱，有無增生肥大，間隙是否狹窄，以及是否有骨刺或骨贅形成。但由于骨結(jié)構(gòu)的重疊，其他病理征象在X線平片上常顯示不清，因此CT及MR檢查將發(fā)揮作用。
(2)CT檢查的診斷意義：X線平片只能反映所查部位的二維結(jié)構(gòu)，而CT檢查能更詳細(xì)地顯示X線平片所見到的退變征象外，還可清楚地顯示一些與神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)壓迫有關(guān)的改變，包括關(guān)節(jié)囊鈣化、黃韌帶肥厚、神經(jīng)根管狹窄、側(cè)隱窩狹窄、椎管變形或狹窄等，這些征象有助于解釋臨床癥狀和體征以及X線征象不符的問題。在創(chuàng)傷性腰椎不穩(wěn)的診斷方面，CT檢查能發(fā)揮更優(yōu)越的作用。因?yàn)椋珻T檢查不但能顯示椎旁血腫，而且能顯示后部結(jié)構(gòu)的損傷，還可以檢查出微小的骨結(jié)構(gòu)排列紊亂和小關(guān)節(jié)交鎖。
(3)MRI檢查的作用：臨床觀察表明：MRI檢查在用于分析脊柱穩(wěn)定性時(shí)既有X線平片與CT檢查的優(yōu)越性，又能直觀地發(fā)現(xiàn)脊髓的改變。CT檢查對(duì)脊柱成角、椎體滑脫等直接征象的顯示較為困難，因此有時(shí)CT檢查在診斷腰椎不穩(wěn)時(shí)也不可靠。MRI檢查多方位成像和直接顯示脊髓的優(yōu)點(diǎn)，使它在評(píng)價(jià)脊柱不穩(wěn)時(shí)有特殊的優(yōu)越性，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
①椎體滑脫的診斷和分度。
②了解椎管是否狹窄及其程度。
③了解腰椎是否有側(cè)凸、成角及其方向。
④顯示椎間盤、椎間關(guān)節(jié)退變的程度和范圍。
⑤顯示脊髓有無受損及其性質(zhì)和范圍。
⑥可顯示影響脊柱穩(wěn)定性的脊柱周圍軟組織，必要時(shí)可同時(shí)進(jìn)行脊柱動(dòng)力位成像。
MRI片上既可用X線平片的標(biāo)準(zhǔn)，也可用Denis標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行脊柱不穩(wěn)的分析。
腰椎不穩(wěn)的鑒別診斷
在一般情況下，將腰椎不穩(wěn)癥分為以下3個(gè)階段：(1)早期退變期：即本病的開始階段，以動(dòng)力性不穩(wěn)為主，故也叫功能障礙期。此時(shí)小關(guān)節(jié)囊稍許松弛，關(guān)節(jié)軟骨可呈現(xiàn)早期纖維化改變。此時(shí)，如施加外力，可使椎體出現(xiàn)移位;但此期一般臨床癥狀較輕，即使有急性癥狀發(fā)作也可很快恢復(fù)正常。(2)不穩(wěn)定期：隨著病變的加劇，促使小關(guān)節(jié)囊松弛度增加，關(guān)節(jié)軟骨及椎間盤退變明顯，并易出現(xiàn)各種臨床癥狀，動(dòng)力性攝片可見椎體異常移位。生物力學(xué)測(cè)試表明，在此階段，不穩(wěn)定節(jié)段最容易出現(xiàn)椎間盤突出。(3)畸形固定期：隨著病變的進(jìn)一步發(fā)展，由于小關(guān)節(jié)及椎間盤周圍骨贅的形成而使脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段重新獲得穩(wěn)定，此時(shí)出現(xiàn)較為固定的畸形。
X線檢查對(duì)于腰椎不穩(wěn)的診斷具有重要意義，尤以動(dòng)力性攝片更具價(jià)值，可早于MRI檢查發(fā)現(xiàn)椎節(jié)不穩(wěn)。常規(guī)攝片亦有一定的參考意義。
1.常規(guī)腰椎X線平片
(1)一般所見：在腰椎椎節(jié)不穩(wěn)情況下，其主要表現(xiàn)為：小關(guān)節(jié)、棘突的不對(duì)稱排列，小關(guān)節(jié)增生、肥大及半脫位等異常所見。
(2)牽引性骨刺(traction spur)：此種骨刺一般多位于椎體前方或側(cè)方，呈水平方向突起，基底部距椎間盤外緣約1mm。這是由于，腰椎不穩(wěn)時(shí)相鄰椎體出現(xiàn)異?；顒?dòng)，使椎間盤纖維環(huán)的外層纖維受到牽張性勞損所致。其臨床意義也不同于常見的爪形骨刺。小的牽張性骨刺意味著有腰椎不穩(wěn)存在，而大的牽張性骨刺僅提示該節(jié)段曾經(jīng)有過不穩(wěn)。當(dāng)腰椎重新獲得穩(wěn)定后，牽張性骨刺可逐漸消失(圖2)。
(3)椎間隙狹窄：椎間隙狹窄是腰椎疾患中常見的一種征象，是髓核脫位、移位及整個(gè)椎間盤退變的間接依據(jù)。小關(guān)節(jié)的改變常與椎間隙狹窄同時(shí)存在，因?yàn)樽甸g隙狹窄使小關(guān)節(jié)承受的壓力增加，容易受到損傷和產(chǎn)生疼痛。
2.動(dòng)力性攝片
(1)概述：相鄰椎體間的相對(duì)移位異常增加，是腰椎不穩(wěn)的重要表現(xiàn)之一，也是腰椎不穩(wěn)的實(shí)質(zhì)所在。臨床上對(duì)于懷疑有腰椎不穩(wěn)癥的患者，醫(yī)生總希望藉X線檢查來發(fā)現(xiàn)腰椎不穩(wěn)的可靠證據(jù)。但一般腰椎X線平片是在患者不做伸屈活動(dòng)時(shí)的直立位拍攝的。由于骶棘肌的緊張及運(yùn)動(dòng)節(jié)段的靜止，退變節(jié)段椎體間后緣相互位置的變化很難表現(xiàn)出來，此時(shí)需采用腰椎完全屈曲和伸展時(shí)的動(dòng)力學(xué)觀察。動(dòng)力性X線攝影及測(cè)量技術(shù)的不斷改進(jìn)有助于腰椎不穩(wěn)的診斷。
(2)攝片方法：首先在腰椎X片上確認(rèn)Luscka關(guān)節(jié)的遺跡(圖3)。在正常運(yùn)動(dòng)節(jié)段上，Luscka關(guān)節(jié)遺跡的位置在活動(dòng)時(shí)是保持不變的(圖4);而當(dāng)運(yùn)動(dòng)節(jié)段不穩(wěn)時(shí)，它們相互之間的關(guān)系就會(huì)發(fā)生改變(圖5)。其次，需要有一個(gè)適當(dāng)高度和長度的拱型架，患者俯臥或仰臥于其上面，病變間隙置于最高點(diǎn)，使腰肌在完全松弛的情況下能達(dá)到完全屈曲和完全伸展的目的。在拱型架上攝腰椎動(dòng)力片時(shí)，由于髂骨與骶骨相重疊，故需控制好攝片條件。一般來說，球管中心作水平測(cè)向，對(duì)準(zhǔn)拱形支架最高點(diǎn)射入暗匣中心，投照距離為100cm，曝光條件為95kV，200ms。
(3)移位值的測(cè)量和計(jì)算：在X線片上找出椎體間相互位置關(guān)系異常的節(jié)段，在下一椎體上，做后上緣和后下緣的連線A，再通過上一椎體的后上緣做A的平行線C。測(cè)量直線A、C之間的垂直距離，后移用RO表示，前移用AO表示，并測(cè)量上一椎體的矢狀徑W。移位值=RO(或AO)/W×100%，當(dāng)仰臥位移位值>9%，或俯臥位移位值>6%時(shí)，可以輔助臨床診斷為退變性腰椎不穩(wěn)癥(圖6，7)。
當(dāng)腰椎完全屈曲時(shí)，如果病變運(yùn)動(dòng)節(jié)段的Luscka關(guān)節(jié)遺跡的位置破裂，上一椎體向前滑移，一般說明椎間盤只有輕度的退變;當(dāng)腰椎完全伸展時(shí)，如果病變運(yùn)動(dòng)節(jié)段的Luscka關(guān)節(jié)遺跡的位置破裂，上一椎體向后滑移，一般說明椎間盤有中度或嚴(yán)重的退變。Adams等提出“優(yōu)勢(shì)損傷”的概念。他們認(rèn)為，腰椎完全屈曲時(shí)，棘間和棘上韌帶有最高的緊張度，而腰椎完全伸展時(shí)，前縱韌帶有最高的緊張度。因此，當(dāng)椎間盤發(fā)生中度以上退變時(shí)，前制約因素——前縱韌帶松弛。如果此時(shí)使腰椎完全伸展，那么已經(jīng)松弛的前縱韌帶就無力限制運(yùn)動(dòng)節(jié)段的后移，也即前制約因素的優(yōu)勢(shì)損傷。
3.CT和MRI檢查在診斷中的意義
(1)概述：椎體的不穩(wěn)可導(dǎo)致小關(guān)節(jié)的過度運(yùn)動(dòng)，久之可產(chǎn)生小關(guān)節(jié)的磨損和反應(yīng)性骨增生，最后發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎，既降低了制約椎體前屈的功能，又加重了椎體的不穩(wěn)。X線平片能清楚地顯示不穩(wěn)節(jié)段移位的程度，還可顯示大部分病例的小關(guān)節(jié)是否對(duì)稱，有無增生肥大，間隙是否狹窄，以及是否有骨刺或骨贅形成。但由于骨結(jié)構(gòu)的重疊，其他病理征象在X線平片上常顯示不清，因此CT及MR檢查將發(fā)揮作用。
(2)CT檢查的診斷意義：X線平片只能反映所查部位的二維結(jié)構(gòu)，而CT檢查能更詳細(xì)地顯示X線平片所見到的退變征象外，還可清楚地顯示一些與神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)壓迫有關(guān)的改變，包括關(guān)節(jié)囊鈣化、黃韌帶肥厚、神經(jīng)根管狹窄、側(cè)隱窩狹窄、椎管變形或狹窄等，這些征象有助于解釋臨床癥狀和體征以及X線征象不符的問題。在創(chuàng)傷性腰椎不穩(wěn)的診斷方面，CT檢查能發(fā)揮更優(yōu)越的作用。因?yàn)?，CT檢查不但能顯示椎旁血腫，而且能顯示后部結(jié)構(gòu)的損傷，還可以檢查出微小的骨結(jié)構(gòu)排列紊亂和小關(guān)節(jié)交鎖。
(3)MRI檢查的作用：臨床觀察表明：MRI檢查在用于分析脊柱穩(wěn)定性時(shí)既有X線平片與CT檢查的優(yōu)越性，又能直觀地發(fā)現(xiàn)脊髓的改變。CT檢查對(duì)脊柱成角、椎體滑脫等直接征象的顯示較為困難，因此有時(shí)CT檢查在診斷腰椎不穩(wěn)時(shí)也不可靠。MRI檢查多方位成像和直接顯示脊髓的優(yōu)點(diǎn)，使它在評(píng)價(jià)脊柱不穩(wěn)時(shí)有特殊的優(yōu)越性，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
①椎體滑脫的診斷和分度。
②了解椎管是否狹窄及其程度。
③了解腰椎是否有側(cè)凸、成角及其方向。
④顯示椎間盤、椎間關(guān)節(jié)退變的程度和范圍。
⑤顯示脊髓有無受損及其性質(zhì)和范圍。
⑥可顯示影響脊柱穩(wěn)定性的脊柱周圍軟組織，必要時(shí)可同時(shí)進(jìn)行脊柱動(dòng)力位成像。
MRI片上既可用X線平片的標(biāo)準(zhǔn)，也可用Denis標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行脊柱不穩(wěn)的分析。
腰椎不穩(wěn)的治療和預(yù)防方法
腰椎不穩(wěn)的治療分為保守治療和手術(shù)治療。我認(rèn)為，保守治療是治療腰椎不穩(wěn)的重要手段。首先，患者應(yīng)注重腰背肌練功，運(yùn)動(dòng)應(yīng)持之以恒;其次，患者應(yīng)通過佩戴腰圍制動(dòng)，限制腰部異常活動(dòng);第三，肥胖患者應(yīng)適當(dāng)減肥，而太瘦的患者則應(yīng)恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)體重，否則無法維持脊柱平衡，穩(wěn)定腰椎;最后，患者還可以選擇一些能調(diào)節(jié)腰椎穩(wěn)定的理療方法進(jìn)行治療。醫(yī)生將根據(jù)患者病情選擇不同的方式。
參看
- 第3腰椎橫突過長畸形
- 下腰椎不穩(wěn)癥
- 腰椎退變性小關(guān)節(jié)損傷性關(guān)節(jié)炎
- 腰椎小關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥
- 極外側(cè)型腰椎間盤突出癥
- 腰椎椎管狹窄癥
- 胸、腰椎爆裂骨折
- 胸、腰椎椎體單純性、楔形壓縮骨折
- 第三腰椎橫突綜合征
- 腰椎間盤突出
- 坐骨神經(jīng)痛
- 腰部癥狀
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