脈絡(luò)膜脫離
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正常脈絡(luò)膜上腔的壓力等于或略小于眼壓，如果這種壓力關(guān)系遭到破壞，液體會積聚于脈絡(luò)膜上腔稱之為脈絡(luò)膜脫離。
目錄 |
脈絡(luò)膜脫離的病因
(一)發(fā)病原因
誘發(fā)脈絡(luò)膜脫離的因素，以眼外傷最多。外傷可直接損傷脈絡(luò)膜大血管、睫狀動脈和渦狀靜脈等，都可引起脈絡(luò)膜上腔出血。外傷如伴有大量脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜出血，提示傷情嚴重，預(yù)后甚差。其次為內(nèi)眼手術(shù)，其中又以抗青光眼手術(shù)和玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)為多，術(shù)中、術(shù)后均可發(fā)生。高眼壓狀態(tài)下或晚期青光眼病人的眼外引流手術(shù)，術(shù)中或術(shù)后發(fā)生脈絡(luò)膜脫離甚至出血是較常見的并發(fā)癥。視網(wǎng)膜脫離作鞏膜手術(shù)時廣泛、過度的冷凝、電凝;外加壓或環(huán)扎過緊，或位置偏后;玻璃體手術(shù)時間過長，灌注壓偏低，大面積的激光光凝均可引發(fā)術(shù)中或術(shù)后的脈絡(luò)膜脫離。近年來白內(nèi)障手術(shù)因超聲乳化的普及，手術(shù)切口小、時間短、術(shù)中眼壓保持恒定，白內(nèi)障術(shù)中或術(shù)后發(fā)生脈絡(luò)膜脫離已很少見。但高度近視眼的核性白內(nèi)障，特別核硬度在Ⅳ級或以上者，在超聲乳化手術(shù)中仍可能發(fā)生，且多為脈絡(luò)膜上腔出血。此外，在縫合懸吊式人工晶狀體手術(shù)中，因縫針損傷了3或9點鐘的睫狀長動脈，引發(fā)脈絡(luò)膜上腔出血的也有報道。在外傷中，高齡、高度近視、高眼壓、糖尿病、高血壓、動脈硬化等心血管疾病以及多次內(nèi)眼手術(shù)史，都是內(nèi)眼手術(shù)易誘發(fā)脈絡(luò)膜脫離或脈絡(luò)膜上腔出血的高危因素，術(shù)前應(yīng)注意預(yù)防。外傷或內(nèi)眼手術(shù)后脈絡(luò)膜上腔病變依嚴重程度可分為：①脈絡(luò)膜水腫增厚。②脈絡(luò)膜上腔血腫(suprachoroidal hematomas)。③脈絡(luò)膜滲出性脫離。④脈絡(luò)膜上腔出血(suprachoroidal hemorrhage)。⑤驅(qū)逐性脈絡(luò)膜上腔出血(suprachoroidal expulsive hemorrhage)：后者危險最大，預(yù)后也最嚴重。其他少見與手術(shù)無關(guān)的病因如特發(fā)性脈絡(luò)膜滲漏、真性小眼球、過度使用降眼壓藥物、后鞏膜炎、血液病、極度營養(yǎng)不良導(dǎo)致的低蛋白血癥等等，均可誘發(fā)脈絡(luò)膜滲出及脫離。
(二)發(fā)病機制
脈絡(luò)膜組織血流占眼球血液總量的70%，是一高度血管化的組織，另一方面，脈絡(luò)膜毛細血管內(nèi)皮細胞間存在間隙，血管通透性高;血管非終末支，有廣泛的交通支。由于這些因素，脈絡(luò)膜上腔病變實際上是源于脈絡(luò)膜血管的病變。從損傷過程看可大致分為3類：
1.直接損傷脈絡(luò)膜血管 如嚴重眼外傷。
2.間接損傷脈絡(luò)膜血管 常見原因有：①眼壓突然下降：使脈絡(luò)膜血管擴張，引發(fā)大量滲出或出血，如在多種眼內(nèi)手術(shù)和孔源性視網(wǎng)膜脫離術(shù)中放液后所發(fā)生的。②脈絡(luò)膜血液回流障礙：如鞏膜手術(shù)中渦狀靜脈受壓或先天性鞏膜增厚，如真性小眼球。③炎癥：各種創(chuàng)傷所致的眼內(nèi)炎癥因子介導(dǎo)的血管通透性改變。④脈絡(luò)膜新生血管出血。
脈絡(luò)膜上腔積聚的液體可以是滲出液、漏出液、血液或者是三者皆而有之。習(xí)慣上液體以滲出液或漏出液為主的稱為脈絡(luò)膜滲出性脫離。以血液為主的則稱脈絡(luò)膜上腔出血。
按病因可以分為特發(fā)性脈絡(luò)膜脫離(idiopathic choroidal detachment)、手術(shù)后睫狀體脈絡(luò)膜脫離及繼發(fā)性脈絡(luò)膜睫狀體脫離。
脈絡(luò)膜脫離的癥狀
眼內(nèi)手術(shù)時如發(fā)生的驅(qū)逐性脈絡(luò)膜上腔出血，因出血突然且量大、可迫使眼內(nèi)容，包括虹膜、晶狀體、玻璃體、葡萄膜甚至視網(wǎng)膜從開放的傷口脫出。出血當時由于眼壓的突然增高或由于凝血塊直接刺激了睫狀神經(jīng)，患者多伴有劇烈眼痛。緊急關(guān)閉手術(shù)切口出血停止后，大量脈絡(luò)膜上腔的血液可滲至視網(wǎng)膜下或玻璃體內(nèi)，或突破鞏膜突附著點，進入前房，產(chǎn)生高眼壓并可致角膜血染。前房或脈絡(luò)膜上腔的血液液化后，可被房水靜脈引流至鞏膜表層，使鞏膜黃染。如不作進一步的處理，眼內(nèi)血液機化導(dǎo)致視網(wǎng)膜、睫狀體脫離，最后眼球萎縮，這是最嚴重的后果。病情輕者，脈絡(luò)膜脫離可逐步吸收而消失。一般脈絡(luò)膜脫離的典型表現(xiàn)為眼底出現(xiàn)1個或數(shù)個表面光整、球形或分葉狀的實性棕色隆起。脫離大小與高低可不相同。由于在赤道區(qū)為渦狀靜脈所分隔，此處的脈絡(luò)膜脫離多為數(shù)個半球形或分葉狀，赤道前的則呈環(huán)形扁平隆起。隆起甚高時，兩側(cè)脈絡(luò)膜隆起可相互接觸(kissing choroidls)而影響眼后部的觀察;長時的接觸更可能造成一側(cè)視網(wǎng)膜與對側(cè)視網(wǎng)膜間的粘連，使視網(wǎng)膜不再能恢復(fù)原位。一種特殊類型的視網(wǎng)膜脫離可伴有脈絡(luò)膜脫離，除有脫離外，尚有前房加深和低眼壓，并出現(xiàn)房水閃輝、晶狀體懸韌帶松弛。如不及時給予抗炎治療，長時間后虹膜后粘連、周邊虹膜前粘連以至繼發(fā)青光眼都可發(fā)生。持續(xù)的葡萄膜炎癥，也導(dǎo)致增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)的快速發(fā)生，使手術(shù)成功率降低。至于脈絡(luò)膜脫離患者的視力，后部脈絡(luò)膜未受累時視力影響少，當伴有玻璃體混濁或視網(wǎng)膜脫離時視力明顯下降。輕、中度脈絡(luò)膜脫離通常1～2周后消失，少留痕跡。持續(xù)時間長者眼底可留下斑駁或線條樣色素改變，自發(fā)復(fù)位后的視網(wǎng)膜會出現(xiàn)皺褶。長期的脈絡(luò)膜、睫狀體脫離可能產(chǎn)生低眼壓，出現(xiàn)視盤、黃斑水腫、脈絡(luò)膜皺褶等一系列改變，視力十分低下。原因不明的特發(fā)性脈絡(luò)膜滲漏多雙眼先后發(fā)病，由于脈絡(luò)膜脫離時間長，色素上皮的屏障功能受損，液體可經(jīng)色素上皮層進入視網(wǎng)膜下腔，引起滲出性視網(wǎng)膜脫離。
一般根據(jù)病史和眼底所見即可做出診斷。
脈絡(luò)膜脫離的診斷
脈絡(luò)膜脫離的檢查化驗
1.鞏膜透照 可區(qū)別脈絡(luò)膜上腔是滲出液或血液。
2.B超探查 在診斷脈絡(luò)膜脫離上的作用尤其突出，它不但可明確定出脫離的部位，還可根據(jù)脈絡(luò)膜上腔為低密度或高密度來區(qū)分是滲出性脫離或者出血性脫離。此外尚可顯示有無眼內(nèi)占位以及視網(wǎng)膜脫離等伴隨情況。
3.眼底熒光素血管造影(FFA) 檢查有助于鑒別脈絡(luò)膜黑色素瘤和脈絡(luò)膜脫離。
4.ICG 可鑒別視網(wǎng)膜色素上皮下出血與脈絡(luò)膜脫離。
5.影像學(xué)檢查 UBM、CT和MRI均有助于脈絡(luò)膜脫離的診斷與鑒別診斷。
需注意鑒別的疾病有：視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜劈裂以及鞏膜外加壓產(chǎn)生的嵴樣隆起。外傷后的低眼壓病例需做房角或超聲生物顯微鏡檢查以排除睫狀體房角漏(cyclodialysis cleft)。
脈絡(luò)膜脫離的鑒別診斷
1.大泡狀視網(wǎng)膜脫離(bullous retinal detachment) 為多發(fā)性后極部漿液性視網(wǎng)膜色素上皮脫離，也伴有無孔性視網(wǎng)膜脫離，又稱為多發(fā)性后極部色素上皮病變(multifocal posterior pigment epitheliopathy，MPPE)。其前驅(qū)期經(jīng)常有反復(fù)性、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變。突然發(fā)病，后極部出現(xiàn)圓形黃白色的色素上皮脫離，繼而發(fā)生無孔性視網(wǎng)膜脫離，很像葡萄膜滲漏。但后者常有周邊部的脈絡(luò)膜脫離，根據(jù)眼底熒光血管造影以及有無中漿病史可以區(qū)別。
2.后鞏膜炎 有的病例也可發(fā)生環(huán)狀睫狀體脈絡(luò)膜脫離及滲出性視網(wǎng)膜脫離，視網(wǎng)膜下液體也隨體位移動。但后鞏膜炎多有眼痛、眼球運動痛、眼紅，重者有復(fù)視、眼球運動障礙，甚至眼球突出。患者多有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，也可伴有前鞏膜炎。超聲波檢查可發(fā)現(xiàn)后部脈絡(luò)膜脫離、鞏膜增厚以及球后水腫等。本病皮質(zhì)激素治療有效。
3.孔源性視網(wǎng)膜脫離合并脈絡(luò)膜脫離 這是由于低眼壓或玻璃體到視網(wǎng)膜下的刺激而引起睫狀體脈絡(luò)膜脫離。常伴有葡萄膜炎、眼痛結(jié)膜充血，眼壓極低。
4.Harada病 眼底有滲出斑，伴有視網(wǎng)膜脫離，但脫離不隨體位而移動，前后節(jié)有明顯炎癥。皮質(zhì)激素治療有效，炎癥消退、視網(wǎng)膜脫離復(fù)位。
5.脈絡(luò)膜腫瘤 根據(jù)超聲波、熒光血管造影可以區(qū)別，而且眼壓正常或偏高。
脈絡(luò)膜脫離的并發(fā)癥
角膜血染、繼發(fā)性青光眼以及增殖性玻璃體現(xiàn)網(wǎng)膜病變(PVR)等。
脈絡(luò)膜脫離的西醫(yī)治療
(一)治療
1.保守治療 明確診斷并去除誘因后，多數(shù)無嚴重并發(fā)癥的脈絡(luò)膜脫離和脈絡(luò)膜上腔血腫只需觀察或藥物治療，如1%阿托品點眼，糖皮質(zhì)激素局部滴眼、筋膜囊下注射或全身應(yīng)用。數(shù)天或數(shù)周內(nèi)脈絡(luò)膜可復(fù)位，不留或少有并發(fā)癥。實際上視網(wǎng)膜脫離行環(huán)扎手術(shù)后，大部分成功病例都會有周邊脈絡(luò)膜或睫狀體的輕度環(huán)形脫離，數(shù)天后能自愈。
2.手術(shù)處理 有以下幾種情況需手術(shù)干預(yù)來中斷或逆轉(zhuǎn)產(chǎn)生脈絡(luò)膜脫離的過程。
(1)傷口漏：由外傷或內(nèi)眼手術(shù)導(dǎo)致的傷口漏與低眼壓，通常需修補傷口以恢復(fù)眼壓。眼壓升高后，通常脈絡(luò)膜脫離可自愈。
(2)前房消失、房角關(guān)閉：日后可引發(fā)繼發(fā)性閉角型青光眼。其處理方法是：經(jīng)角膜緣向前房注入BSS、Healon或消毒空氣形成前房。并在脈絡(luò)膜隆起最高處切開鞏膜放出脈絡(luò)膜上腔液體。應(yīng)注意若有大量液體流出，眼壓過低，可能導(dǎo)致脈絡(luò)膜再脫離。無晶狀體眼可繼續(xù)向前房注入BSS，有晶狀體眼則經(jīng)睫狀體平坦部將BSS注入玻璃體腔以恢復(fù)眼壓。不過要確認針頭是在玻璃體腔內(nèi)，以免將BSS注入脈絡(luò)膜上腔而加重脈絡(luò)膜脫離，甚至傷及對側(cè)的視網(wǎng)膜。
(3)大量脈絡(luò)膜上腔出血：特別是產(chǎn)生了“kissing choroidls”、不能控制的高眼壓、持續(xù)疼痛以及伴有其他玻璃體視網(wǎng)膜并發(fā)癥如大量玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離或視網(wǎng)膜嵌頓等，需作手術(shù)處理。手術(shù)時機一般掌握在出血后7～14天，此時脈絡(luò)膜上腔的血凝塊基本融化，便于放出。同時角膜水腫、眼內(nèi)炎性反應(yīng)也趨消退或穩(wěn)定，使手術(shù)易于進行。在放血前應(yīng)再行B超檢查，進一步核實脈絡(luò)膜上腔血液積聚最多的部位、液化狀況以及玻璃體視網(wǎng)膜狀態(tài);并參考原手術(shù)傷口愈合的情況，做出手術(shù)決定。切開鞏膜放血多需結(jié)合玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)。主要手術(shù)步驟有：①牽引四直?。阂员戕D(zhuǎn)動眼球。②形成前房及清洗前房血液并了解瞳孔區(qū)狀況，可將灌注針從角鞏膜緣插入前房以便持續(xù)灌注和維持眼壓。③鞏膜切開：根據(jù)B超所示，選在脫離最高處，通常在顳下象限距角鞏膜緣6～10mm處做一長約3mm鞏膜切口，必要時可在其他象限再做切口。切開鞏膜后，即見大量深褐色液體自切口流出。鞏膜切開可不做縫合，任其開放繼續(xù)引流。④放置玻璃體手術(shù)灌注管：多選擇6mm長灌注管并確認其已進入玻璃體腔后再開管放液。⑤引入導(dǎo)光纖維及玻璃體手術(shù)器械：注意與虹膜面平行緩慢引入，以免損傷已向前移位的視網(wǎng)膜，然后進行玻璃體視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)。大部分驅(qū)逐性脈絡(luò)膜上腔出血病例，通過上述處理得以挽回，保留了眼球，雖視功能的改善有限。
(二)預(yù)后
與脈絡(luò)膜脫離的原因及程度密切相關(guān)。
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