膽道運動功能障礙
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膽道運動功能障礙(biliary tract dyskinesis syndrome)包括膽道運動功能失調(diào)(dyskinesis，即膽道排空速度異常)、膽道張力異常(dystonia，即膽道肌張力異常)和膽道共濟失調(diào)(ataxic，即膽道各部分間協(xié)調(diào)障礙)。
目錄 |
膽道運動功能障礙的病因
(一)發(fā)病原因
1.膽囊運動功能增強 這類功能障礙一般和膽囊的變應性反應或膽囊炎癥有關。
(1)膽囊運動功能亢進：膽囊張力正常，但對脂肪餐的運動反應亢進，因此膽囊排空加速，在餐后15min時，已大部分排空。
(2)膽囊張力過高：膽囊的肌張力過高，但排空時間不受影響，可以正常、加速或延緩。
2.膽囊運動功能減低
(1)膽囊運動功能減退：膽囊張力正常，但餐后收縮減弱，排空緩慢。
(2)膽囊張力降低和運動功能減退：空腹時膽囊張力降低，容積增大，餐后排空緩慢。
3.Oddi括約肌功能障礙
(2)Oddi括約肌痙攣：多由于精神因素引起，但亦可繼發(fā)于鄰近器官的病變，如乳頭炎、十二指腸炎、球部潰瘍、十二指腸寄生蟲如腸賈第鞭毛蟲、類圓線蟲感染等。
(二)發(fā)病機制
1.膽道系統(tǒng)運動的基礎 肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)的解剖結構組成如下：膽小管→赫令管→小葉間膽管→肝管→肝總管 膽囊→膽囊管→膽總管 胰管→十二指腸，膽道系統(tǒng)接受肝臟分泌的膽汁并發(fā)揮貯存、濃縮及運輸?shù)墓δ?，同時可對膽汁進入上端小腸的速度進行調(diào)節(jié)。這個過程可受到體內(nèi)外諸多因素的影響，并可導致膽道系統(tǒng)運動功能障礙。
Oddi括約肌由3部分組成，即膽總管括約肌、胰膽管括約肌和壺腹括約肌，其中壺腹括約肌為環(huán)形肌，另兩部分既有環(huán)形肌又有斜形肌。膽囊壁平滑肌分為內(nèi)縱外環(huán)兩層;肝總管、膽囊管也有一些平滑肌，但較膽總管和膽囊中少得多，其在膽汁流動中的作用尚無一致意見;胰管在接近十二指腸黏膜下層形成膽胰壺腹，約2～17mm，通過乳頭開口于十二指腸降段，少數(shù)人胰管與膽總管不匯合，而是分別開口于十二指腸。
肝外膽道的膽汁流符合流體力學的原理，壓強等于流速乘以阻力，因此，在壓強相對固定的情況下，阻力增加則流速減慢。膽道系統(tǒng)中的阻力很大程度上與Oddi括約肌張力有關。括約肌壓強超過膽道10～30mmHg，在2～8次/min收縮中，壓強可達100mmHg。前述的一些遠端膽道系統(tǒng)結構產(chǎn)生一定的壓力并決定膽汁從膽管流入十二指腸或膽囊，或者暫時貯存于膽道中。結石及其所致?lián)p傷以及其他損傷也可對膽汁是否進入膽囊產(chǎn)生影響。
2.影響膽道系統(tǒng)運動功能的因素 膽道系統(tǒng)的運動受到體內(nèi)外多種因素的影響。正常情況下，肝外膽道中的膽汁流可受以下一些內(nèi)在因素的影響：
(1)肝膽汁分泌的壓力、膽管內(nèi)壓力。
(2)肝膽汁的量。
(3)膽道閉合程度。
(4)膽囊壁彈性、膽囊肌張力及收縮功能。
(5)膽囊濃縮功能、膽汁的黏滯性。
(6)膽管括約肌的張力及反應性。
(7)十二指腸壁的張力及運動。
(8)十二指腸乳頭的閉合。
(9)消化道蠕動及消化道其他部分運動對膽道系統(tǒng)的影響。
在上述復雜而又相互關聯(lián)的因素中，有些因素尤為重要。包括：①膽汁分泌壓和Oddi括約肌的阻力是決定膽道功能的重要因素。②膽囊調(diào)節(jié)肝外膽道的壓強，其形狀和體積隨膽管樹中的壓強而改變。③膽囊接受稀薄的膽汁緩慢進入其內(nèi)，并加以濃縮和貯存。④正常膽囊受到脂肪餐等刺激后，可在15min內(nèi)將其內(nèi)的濃縮膽汁排出一半。⑤經(jīng)手輕柔而持續(xù)地按壓膽囊區(qū)后，膽囊可發(fā)生排空，但突然用力按壓則否。⑥摘除有功能的膽囊后膽總管可發(fā)生一定程度的擴張。⑦消化道蠕動沖的幅值、持續(xù)時間及頻率也與膽管基礎壓和膽汁的流動有密切關系，但蠕動沖超過一定值后，頻率增加或持續(xù)時間延長則不一定能促進膽汁流，甚至還可能使其減慢。
很多激素和肽類都對Oddi括約肌有影響，其中縮膽囊素對括約肌的作用研究較為廣泛，它可使膽囊收縮，降低Oddi括約肌包括胰管括約肌的張力及收縮幅度。促胰液素對膽道括約肌無明顯作用，但對胰管括約肌則有抑制作用，而對膽管括約肌則僅在藥物劑量下才發(fā)揮抑制作用。此外，經(jīng)過動物實驗研究的激素及肽類有胃泌素、五肽胃泌素、組胺和前列腺素E1。組胺和前列腺素E1都能降低括約肌的收縮活力，前列腺素E2、胃動素及蛙皮素也有類似作用。血清素和內(nèi)啡肽則對Oddi括約肌不同部分有不同的作用。
部分藥物對括約肌作用的研究。丁基山莨菪堿可阻斷括約肌的收縮活動并降低基礎壓;舌下含化硝酸甘油可降低括約肌的基礎壓和收縮幅度，但不減少頻率;嗎啡既增加收縮的頻率也增加基礎壓;噴他佐辛(鎮(zhèn)痛新)僅增加基礎壓，而丁丙諾非(叔丁啡)則對括約肌無任何作用;哌替啶可降低收縮頻率;安定對基礎壓和收縮活動都沒有影響;對于Oddi括約肌運動障礙者，硝苯地平(心痛定)可降低括約肌的各種活動，但對正常人則沒有這種作用;膽道局部灌注乙醇可明顯提高基礎壓，但乙醇經(jīng)胃和經(jīng)靜脈途徑進入體內(nèi)的效應則各不同。以上結果及其他一些藥物的效應。
膽道運動功能障礙的癥狀
本病多見于女性，其臨床表現(xiàn)與膽囊結石非常相似，主要表現(xiàn)為腹痛，為上腹部或右上腹陣發(fā)性絞痛，部分患者可伴惡心、嘔吐，可因進食油膩食物誘發(fā)，常持續(xù)2～3h，用解痙藥后癥狀緩解。
1.疼痛 膽道疾病的核心癥狀為疼痛。疼痛可源于擴張的膽總管，但疼痛感覺常位于上腹部及右季肋下，亦可位于胸骨下段、肩胛間區(qū)，甚至背部下方。疼痛和飲食無關，但亦可在餐后出現(xiàn)。疼痛也有可能由于Oddi括約肌痙攣所致，其性質(zhì)和部位與膽絞痛很相似，但發(fā)作時間較短，僅數(shù)分鐘至半小時，發(fā)作次數(shù)較多，一天多次;發(fā)作和精神因素如憂慮、緊張、情緒不穩(wěn)定等有關;發(fā)作時吸入亞硝酸異戊酯或舌下含硝酸甘油0.6mg，疼痛可迅速停止;嗎啡10mg皮下注射可誘發(fā)疼痛;發(fā)作時不出現(xiàn)發(fā)熱或黃疸。食管、小腸、大腸或心臟疾患引起的右上腹痛也可被誤認為膽源性疼痛。除有急性炎癥存在外，體征對判斷膽道運動性疾患幫助不大。
2.消化不良癥狀 包括食欲減退、噯氣、上腹脹滿感及其他上腹部不適癥狀。
3.厭油膩食物 表現(xiàn)為對脂肪食物的耐受性降低。部分患者對煎炸食品或高脂飲食不能耐受，并可出現(xiàn)腹瀉、腹痛等癥狀。
4.體征 上腹部或右上腹部壓痛，Murphy征可呈陽性。一般認為它和膽管內(nèi)壓力增加以及膽管炎癥有關。
1.臨床表現(xiàn)。
2.膽道系統(tǒng)運動功能的檢查 許多方法都曾用于膽道系統(tǒng)運動功能的檢查，但診斷價值各異，其中以膽囊造影、測壓術和定時膽汁引流術價值較大。
3.膽道運動功能障礙的類型 膽道運動功能障礙常被籠統(tǒng)地稱為運動障礙、肌張力不足或共濟失調(diào)，實際上這些術語各有其一定的內(nèi)涵。運動障礙是指膽管排空速度的異常;肌張力不足主要指張力的降低;共濟失調(diào)是指膽道各部位協(xié)同作用發(fā)生障礙。膽道運動功障礙的主要類型如下：
(1)高張性膽囊：高張性膽囊即痙攣性膽囊，約占膽道運動障礙的31%。空腹狀態(tài)下膽囊形狀細長，漏斗狀的輪廓較清楚，體積明顯減小。排空速度主要取決于膽囊壁的收縮及Oddi括約肌的抵抗力，因此排空速度可以正常，也可以加快或減慢。
(2)超動性膽囊：此型約占5%。主要表現(xiàn)為運動和反應速度加快，餐后15min排空程度明顯超過正常，60min時常見不到膽囊?？崭範顟B(tài)下膽囊大小、形狀(及體積)正常，表明其張力正常。
上述兩種膽囊運動障礙的原因有：膽囊壁內(nèi)的神經(jīng)網(wǎng)絡發(fā)生紊亂;膽囊的超敏反應;膽囊炎癥早期階段。當膽囊壁發(fā)生炎癥并出現(xiàn)纖維化時，則膽囊呈收縮狀態(tài)，即所謂的慢性非結石性膽囊炎。
(3)低動性膽囊：此型約占13%。主要表現(xiàn)為脂肪餐后膽囊收縮和排空減慢，而膽囊可保持正常張力，空腹狀態(tài)下體積及形狀正常。
(4)無動性膽囊：亦稱“懶膽囊”，約占8%。此型特點為空腹狀態(tài)下膽囊體積增大，外型似“U”形，脂肪餐后膽囊收縮和排空減慢。然而，慢性非結石性膽囊炎者若同時存在膽囊壁變薄和黏膜嚴重受損時，甚至根本看不到膽囊。
(5)膽囊壁纖維化：此型見于慢性非結石性膽囊炎，發(fā)生率約60%。由于膽囊管已閉塞而膽囊黏膜仍能正常發(fā)揮功能，因此膽囊體積縮小、輪廓不清，且脂肪餐后膽囊基本無改變。
(6)Oddi括約肌張力降低：此型約占4%。括約肌張力降低后，膽囊不能很好充盈，且在膽囊收縮后阻力降低，膽汁流速加快，因此膽囊常顯示不良，脂肪餐后排空加快。Oddi括約肌弛緩狀態(tài)下，膽囊造影呈陰性。
(7)Oddi括約肌張力增高及其周圍病變：Oddi括約肌張力增高與其周圍病變常有密切的聯(lián)系，有時二者的臨床特點極其相似，共占約24%，都可改變膽囊的動力學。Oddi括約肌張力增高，常稱為痙攣，多由于神經(jīng)精神因素所致，但也可由于周圍臟器的炎癥所致?？崭範顟B(tài)下的膽囊體積有時增大，有時正常，在空腹體積增大時，脂肪餐后排空速度加快。
影響到乏特壺腹部位的炎癥或激惹狀態(tài)主要包括過敏反應、十二指腸炎、十二指腸潰瘍、十二指腸寄生蟲感染等。這些情況下，十二指腸乳頭可出現(xiàn)水腫，Oddi括約肌可出現(xiàn)痙攣，亦可出現(xiàn)大膽管內(nèi)壓力增高，從而可導致膽囊體積不同程度的擴大。在膽囊有明顯收縮的情況下，由于阻力增加，膽囊排空延緩。
Oddi括約肌運動障礙既見于特發(fā)性復發(fā)性胰腺炎，也見于慢性胰腺炎。慢性胰腺炎時，胰管及其括約肌壓力均增高，這種增高還不能排除胰液的量和黏滯性增加所起的作用。此外，壓力增高是引起胰腺炎的原因，還是由于胰腺炎引起的水腫或瘢痕所導致的結果尚不清楚。同時，胰管括約肌在胰腺炎發(fā)生中的作用亦不清楚。
(8)牽涉到膽總管的器質(zhì)性病變：這類病變約占5%，包括十二指腸乳頭瘢痕性狹窄、壺腹部及胰頭腫瘤以及慢性胰腺炎。這些病變都可使膽總管壓力升高，繼而導致膽囊擴大和排空延遲。
4.膽道運動功能障礙的診斷程序 膽道運動功能障礙為膽道運動改變的統(tǒng)稱，可通過特殊的診斷手段加以識別，但應除外可引起運動紊亂的器質(zhì)性疾病。其中一個重要的診斷手段就是前述的各種放射學檢查，計時膽汁引流的時序也有一定價值。如潛伏期超過12 min則應懷疑Oddi括約肌或十二指腸痙攣;如潛伏期少于2min，則提示Oddi括約肌張力不足。B膽汁出現(xiàn)延遲提示膽囊動力不足或膽囊管異常;B膽汁流出時間如超過30min意義也相同。在解釋這些結果時，應考慮這些結果是否受到藥物的影響，這一點是非常重要的;情緒和緊張也有影響，必要時需重復進行檢查或按前面檢查中所述，應用平滑肌松弛劑。膽囊異?？蓞⒄涨笆鰴z查進行分類。Oddi括約肌運動障礙及診斷按Hogan和Geenen的分類可分為以下3類。
(1)第一類Oddi括約肌運動障礙：除有膽性疼痛外，患者還有：
①2次或2次以上的肝功能異常(堿性磷酸酶和谷草轉氨酶超過正常值上限2倍以上)。
③膽總管有擴張，直徑達12mm以上。此類患者多為Oddi括約肌狹窄而非運動功能障礙。測壓術可有所幫助，然而并非必要。
(2)第二類Oddi括約肌運動障礙：此類患者亦有膽性疼痛，但只有上一類①～③異常中的1～2項。病因既可為狹窄，也可為運動功能障礙。有必要進行測壓。
(3)第三類Oddi括約肌運動障礙：此類患者只有膽性疼痛，沒有上述①～③三項異常。病因可為Oddi括約肌運動功能障礙，但大多由于腸道功能性疾病或其他原因所致。進行膽道測壓前，應排除膽道系統(tǒng)以外的疾病。
診斷膽道運動功能障礙須首先排除膽道的器質(zhì)性疾病。膽囊運動功能異?？筛鶕?jù)臨床表現(xiàn)和膽囊造影，視膽囊形態(tài)、容積和排空情況而作出。Oddi括約肌痙攣為一種較常見的運動功能障礙，其診斷的建立有賴于有關檢查技術。靜脈膽道造影時可見膽總管增寬，而皮下注射嗎啡10mg后，進行靜脈膽道造影連續(xù)攝片也可見膽總管直徑增寬;在嗎啡誘發(fā)疼痛后，如吸入亞硝酸異戊酯，疼痛可迅速消失，增寬的膽總管直徑恢復;正常注射嗎啡后8h，血清ALT、AST值可增高1倍;ERCP檢查時，Oddi括約肌部不能通過一般口徑的探條，有時連直徑2mm的最小型探條亦不能通過;Oddi括約肌測壓術，當導管經(jīng)過Oddi括約肌部時，壓力突然增加5～10mmHg，如增高超過10mmHg，即提示有Oddi括約肌痙攣。
膽道運動功能障礙的診斷
膽道運動功能障礙的檢查化驗
肝功能和胰酶檢查：有腹痛、堿性磷酸酶和轉氨酶較明顯的升高，并且膽管造影無異常發(fā)現(xiàn)，提示可能有Oddi括約肌功能障礙。但實際上臨床情況并不都那么典型，肝功能的輕度受損既無特異性也缺乏敏感性，即使應用嗎啡和新斯的明后，典型的疼痛與肝功能受損及胰酶的升高也常不一致。
1.影像學檢查
(1)膽囊造影：禁食狀態(tài)下，膽囊的形狀和體積以及脂肪餐后膽囊排空的速率，可以反映控制膽汁流的各種因素的綜合作用，因而為確定膽道系統(tǒng)功能是否正常提供了基礎。通過一定條件下的膽囊影像學檢查，可計算出膽囊的體積。低脂飲食2～3天后，服用泛碘酸片6片，14h后于空腹狀態(tài)下拍攝膽囊點片?；颊呷≌划敿磾z片并顯影，然后在球管距膠片50cm和100cm情況下分別拍攝左前斜位片;此后將3個雞蛋黃攪入200ml全脂牛奶中，加糖一匙后口服(Boyden試餐)，右側臥15min后分別攝取餐后15min和60min點片。用透明紙描下膽囊影，然后放在有特殊線條的紙上，膽囊影被分為很多段，量取每一段的直徑，參照表格找出相應的體積，各段體積之和即為總體積。為消除誤差起見，可計算校正因素(校正系數(shù))。
禁食狀態(tài)下正常膽囊多呈梨形，少數(shù)呈球形，平均體積為32ml±5ml，脂肪餐后15min體積為16ml±3ml，60min為8ml±2.5ml。據(jù)此確定以體積為32ml±5ml、呈梨形或球形時的張力為正常張力，同時確定脂肪餐后15min和60min時膽囊體積縮小分別達50%和75%，則提示膽囊收縮和運動功能正常。
空腹時膽囊的形狀和體積取決于：肝膽汁的分泌量;肝膽汁分泌的壓力;肝管、膽囊管及膽總管的通透性;膽總管內(nèi)壓;Oddi括約肌的抵抗力;膽囊的張力及擴張性;膽囊黏膜的濃縮能力。
脂肪餐后膽囊排空速率取決于：足夠量的縮膽囊素的形成;血流對縮膽囊素的吸收和轉運;膽囊肌肉的收縮能力;膽汁的黏滯性;膽管的通透性;Oddi括約肌的松弛。
(2)逆行胰膽管造影：逆行胰膽管造影是顯示膽汁和胰液分泌的最佳檢查方法，可明確有無機械性或器質(zhì)性的改變，但在證實運動功能障礙方面價值不大。Oddi括約肌功能異常不易經(jīng)此項檢查而發(fā)現(xiàn)。有人提出在逆行胰膽管造影后取俯臥位，患者造影劑流出時間延遲(超過45min)可作為判斷膽汁排空障礙的一種檢查手段，但由于受到造影劑的注入量及檢查前用藥等因素的干擾，故目前尚未能統(tǒng)一，其價值有待進一步探討。
(3)核素掃描：核素掃描是證實膽總管部分梗阻的一種較為有用的方法?；颊呓?h后注入放射性核素(99mTc)并記錄90min，檢查發(fā)現(xiàn)有排空延遲，對于證實膽總管有部分梗阻的敏感性和特異性分別為67%和85%左右。與正常人相反，在有膽總管梗阻的情況下進脂肪餐或靜注縮膽囊素(CCK)后可使膽總管擴張。動態(tài)核素掃描如探測到膽總管排空延遲，則對證明膽總管部分梗阻有一定價值。最近發(fā)現(xiàn)，注射CCK后計算膽囊排空的百分比值很重要，尤其45min時的排空比值重復性較好。然而，核素掃描亦有其弊端，即在實質(zhì)性肝病晚期也可出現(xiàn)核素排出延遲，同時價格昂貴并有γ射線照射等也是其不足之處。
(4)超聲檢查：超聲檢查發(fā)現(xiàn)，正常人進脂肪餐或靜脈注射八肽縮膽囊素后，膽總管直徑不發(fā)生改變，而在Oddi括約肌功能障礙者，其直徑可增加2mm或以上(1mm的直徑改變屬測量誤差允許范圍)?；颊哂袩o膽囊或肝臟疾患都可以進行此項檢查，且安全和價值相對便宜。不足之外是人為因素有較大影響，檢查操作者的技術和主觀因素可影響檢查結果。且有報道，其敏感性和特異性分別為67%和100%，但少有大宗病例研究證實。盡管如此，由于該檢查無損傷和痛苦，價格較低，因此可望作為一種重要的篩選檢查手段。值得提出的是，膽囊切除術后3%～4%的無癥狀者可見膽總管擴張。
2.測壓術 測壓術可對Oddi括約肌的活動進行檢查。既往曾采用間接測壓術，即在手術中、手術后的測壓方法，這些檢查方法屬于非生理的，因此不能顯示括約肌壓力的快速變化。1975年，有學者開始采用直接測壓法，即采用末端有孔的導管經(jīng)內(nèi)鏡插入，以后逐步改進為三腔三孔的導管，可同時測定三處壓力，每處相隔2mm。直接測壓的根據(jù)就是Oddi括約肌收縮可在測壓系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生一個與其收縮相應的壓強，通過體外轉換器轉換為電信號，經(jīng)擴大后被記錄下來。目前，內(nèi)鏡下測壓術被認為是評價Oddi括約肌功能的金標準。檢查前先用安定鎮(zhèn)靜，避免使用抗膽堿能藥物、麻醉劑及胰高糖素等可影響括約肌功能的藥物;插入三腔套管后首先測定十二指腸壓，并標定為零，然后在側視內(nèi)鏡下將導管伸到乳頭內(nèi)，注意套管能在括約肌范圍內(nèi)靈活移動，避免形成銳角折彎?？赏ㄟ^注射造影劑或吸出膽汁證實套管位于膽總管內(nèi)。緩慢退出套管并使三個孔位于壺腹括約肌區(qū)域，再次測壓5～10min并記錄，包括基礎壓及收縮波;導管退出乳頭后再次測量十二指腸壓。還可用一定方法對十二指腸壓進行監(jiān)測。準確記錄基礎壓及收縮波后應給予藥物以進一步確定括約肌的反應，如果基礎壓明顯增高(超過40mmHg)，則應給予抑制性藥物，以區(qū)分是固定性病變導致壓力增高還是痙攣等非固定性病變所致。但必須強調(diào)，這樣區(qū)分并非都能辦到。在有了基礎壓、收縮波及快速通過的數(shù)據(jù)后，吸入亞硝酸異戊酯(1安瓿)或舌下含化硝酸甘油，如基礎壓和間斷性收縮波減少或消失，則提示肌神經(jīng)障礙的可能;如果沒有變化或壓強增大，則提示可能有固定性狹窄存在。上述劑量下兩藥都有全身性反應，但亞硝酸異戊酯較優(yōu)，因其作用時間較短。Oddi括約肌壓力及收縮活動測定標準。
盡管Oddi括約肌測壓術在技術上有一定難度，但重復性較好。描記中也可能產(chǎn)生一些假象，這主要發(fā)生在括約肌蠕動頻繁、導管移位、測壓系統(tǒng)中有氣泡存在或導管有漏孔等。進行此項操作前需經(jīng)ERCP明確解剖結構，并提示有必要進行測壓，測壓前還要確認有無造影劑從胰管中流出。測壓術的操作相對安全，采用改良的吸引式導管后，并發(fā)胰腺炎的危險性大為降低，并可長時間持續(xù)測壓。
3.計時膽汁引流 用硫酸鎂或橄欖油作刺激劑，記錄各段時間中膽汁流出時間及量。膽囊能發(fā)揮正常功能的情況下，括約肌有一個“關閉期”，又稱潛伏期，可持續(xù)2～12min，A膽汁出現(xiàn)后8min B膽汁即應出現(xiàn)，如時間上與此不符，就可能有膽道系統(tǒng)功能紊亂存在。
膽道運動功能障礙的鑒別診斷
1.膽總管下段結石 需與乳頭括約肌痙攣和牽涉到膽總管的器質(zhì)性病變進行鑒別?？赏ㄟ^十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP)及經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影(PTC)檢查進行鑒別。
2.膽囊(管)結石 可導致膽囊擴張，需與高張性膽囊和低動性膽囊進行鑒別。影像學診斷(B超、CT及MRI)可發(fā)現(xiàn)膽囊(管)結石，從而確診。
3.乏特壺腹周圍炎癥及感染 其表現(xiàn)可與Oddi括約肌張力增高類似，但多可經(jīng)內(nèi)鏡檢查加以確診。
4.壺腹周圍及胰頭腫瘤 可通過B超、內(nèi)鏡檢查、PTC等影像學檢查及手術探查與Oddi括約肌張力增高區(qū)分開來。
5.慢性胰腺炎 其臨床表現(xiàn)可類似于膽道運動功能障礙，但前者糞便中可有大量脂肪滴和未消化的肌纖維，多項影像學檢查可發(fā)現(xiàn)胰管及胰腺外形的改變。
6.不典型心絞痛和心肌梗死 其臨床表現(xiàn)可類似于膽道運動功能障礙，但心電圖和(或)心肌酶譜檢查可發(fā)現(xiàn)心臟病的相應改變。
膽道運動功能障礙的并發(fā)癥
膽道運動功能障礙的預防和治療方法
預防：針對引起膽道運動功能障礙的相關疾病進行治療和預防。
膽道運動功能障礙的中醫(yī)治療
中藥治療：常用的藥物有柴胡、枳殼、白芍、紅花、赤芍、丹參、莪術等。膽為奇恒之腑又為六腑之一,以通為用,所以通腑泄?jié)嵋彩侵委熌懙?a href="/w/%E5%B9%B6%E5%8F%91%E7%97%87" title="并發(fā)癥">并發(fā)癥不可或缺的法則,只有使膽道通暢,膽腑濁邪外泄,膽道并發(fā)癥才可緩解,常用藥物有茵陳、梔子、大黃、郁金、金錢草、海金沙。經(jīng)臨床觀察我們歸納,膽道并發(fā)癥的治則為疏肝活血，通腑泄?jié)?。通腑泄?jié)岣鶕?jù)患者的證候類型選用溫通和寒通，濕熱瘀阻的用寒通法,加黃柏、龍膽草;寒濕阻滯的用溫通法,加附子、干姜、桂枝。
膽道運動功能障礙的西醫(yī)治療
藥物治療：輕癥患者可應用鎮(zhèn)靜藥及抗膽堿能藥物，如地西泮(安定)、阿托品、山莨菪堿(654-2)等可能奏效;亞硝酸戊酯和硝酸甘油也有松弛平滑肌的作用，因而能緩解括約肌痙攣而發(fā)揮作用，但可有全身性的不良反應，且長期應用后可發(fā)生耐藥現(xiàn)象而不能發(fā)揮作用;胰高糖素、縮膽囊素及蛙皮素盡管都可能有效，但由于其價格昂貴、使用不便及可能發(fā)生過敏反應，故而限制了其使用的廣泛性;鈣離子拮抗藥如硝苯地平(心痛定)也可用于緩解括約肌痙攣。
有疼痛、慢性非結石性膽囊炎且可能存在感染者，應采用能在膽汁中發(fā)揮作用的抗生素，如利福平等;有十二指腸炎、高胃酸癥或消化性潰瘍與膽道運動功能障礙并存者，可采用抑制胃酸分泌及保護胃十二指腸黏膜的藥物進行治療，而對有胃酸缺乏者，需要時可加用0.5%稀鹽酸口服以刺激食欲。
手術治療：1.oddi括約肌氣囊或水囊擴張術：有人對疑為oddi括約肌運動功能障礙的患者分別施行氣囊擴張(gruntzig氣囊)術和假性擴張，所有患者oddi括約肌基礎壓均正常，兩組間療效無顯著差異。但由于這些患者的診斷未能確定，也未對基礎壓增高者進行擴張術研究，因此目前的結論只能說氣囊擴張術對oddi括約肌基礎壓正常者可能無效。水囊擴張術由于對患者的分類及采用的對照不合理，因此其療效尚不能作出結論。
2.括約肌切開術：內(nèi)鏡下括約肌切開術應用于膽道取石后不久，這項技術便開始應用于治療括約肌運動障礙所致的膽性疼痛，括約肌基礎壓超過40mmhg的患者，90%以上都能取得較好的治療效果，而在基礎壓低于40mmhg的患者，疼痛緩解率則不到40%，模擬性操作者中的緩解率約30%，但有極少數(shù)報道基礎壓與療效無關。大多數(shù)報道切開術都有一定的并發(fā)癥，發(fā)生率約16%，因此這種操作應在仔細考慮后進行?？偟恼f來，括約肌切開術對oddi括約肌靜止壓超過40mmhg者，尤其對所謂的膽囊術后綜合征患者療效較好，而對靜止壓正常者療效較差。由于胰管括約肌切開術的并發(fā)癥發(fā)生率更高且療效不佳，故多數(shù)學者認為不宜施行。
3.外科手術治療 大多數(shù)患者經(jīng)前述一般治療和藥物治療后，臨床癥狀均有不同程度的緩解。如果患者經(jīng)保守治療后癥狀仍不能緩解，亦不宜行內(nèi)鏡下括約肌切開術者，應考慮外科手術治療。
膽道運動功能障礙的護理
針對引起膽道運動功能障礙的相關疾病進行治療和預防。
膽道運動功能障礙吃什么好？
預后：膽道運動功能障礙雖然診斷較為復雜或困難，病程也相對較長，但預后大多良好。
保健:
1.盡量減少脂肪、特別是動物脂肪的食用量，不吃肥肉、油炸食物，盡可能地以植物油代替動物油。
2.有相當一部分膽囊炎和膽石癥的形成與體內(nèi)膽固醇的含量過高和代謝障礙確有關，因此要限制魚子、各種蛋類的蛋黃及各種食肉動物的肝、腎、心、腦等膽固醇含量高的食物。
3.烹調(diào)食品以蒸、煮、燉、燴為佳，切忌大量食用炒、炸、燒、烤、熏、腌制食品。
4.增加魚、瘦肉、豆制品、新鮮蔬菜和水果等富含優(yōu)質(zhì)蛋白和碳水化合物的食品食用量，以保證熱量供應，從而促進肝糖元的形成，保護肝臟。
5.多吃西紅柿、玉米、胡蘿卜等富含維生素A的食物，以保持膽囊上皮細胞的健全，防止上皮細胞脫落構成結石核心，從而誘發(fā)結石，或使結石增大、增多。
6.若條件許可，平時可多飲新鮮蔬菜或瓜果汁，如西瓜汁、橘子汁、胡蘿卜汁等，并增加飲水、吃飯的次數(shù)和數(shù)量，以增加膽汁的分泌與排泄，減輕炎癥反應和膽汁淤積。
7.少吃大頭菜、芹菜等纖維素含量豐富的食物，以免因難以消化而增加胃腸蠕動，從而引發(fā)膽絞痛。
8.戒煙酒及少食辛辣刺激性食物、濃烈調(diào)味品，如芥末油等，以免刺激胃腸道，誘發(fā)或加重病情。
9.宜進清淡、易消化、少渣、溫度適宜、無刺激性、低脂肪的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，切不可圖一時痛快而“放開手腳”，大吃大喝，以免造成不必要的麻煩，甚至誘發(fā)膽道出血而危及生命。
參看
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