股骨轉(zhuǎn)子間骨折
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股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生在66～76歲。女性發(fā)生率較男性高3倍。Griffin和Boyd對300例股骨轉(zhuǎn)子間骨折的研究表明：傷后3個月內(nèi)的病人病死率為16.7%，大約是股骨頸骨折病人病死率的2倍。如此高病死率的原因?yàn)椴∪四挲g較大;造成骨折的創(chuàng)傷較重;骨折后失血量大;治療手術(shù)相對較大。由此可見，轉(zhuǎn)子間骨折是較為嚴(yán)重的骨折。
股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，如僅考慮骨折愈合，保守治療即可奏效。但由于老年病人的病死率較高，保守治療中肢體活動長期受限，骨折合并癥較多。因此，近年來一致認(rèn)為，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療原則是，骨折的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及病人術(shù)后早期肢體活動。Horowitz報道，在轉(zhuǎn)子間骨折病人中，牽引治療組病死率達(dá)34.6%，而內(nèi)固定組病死率為17.5%。由于手術(shù)技術(shù)的提高，內(nèi)固定材料的不斷發(fā)展，手術(shù)合并癥的發(fā)生大大減少。手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折已成為首選方法。
目錄 |
股骨轉(zhuǎn)子間骨折的病因
(一)發(fā)病原因
直接暴力扭轉(zhuǎn)常致股骨轉(zhuǎn)子間骨折。
(二)發(fā)病機(jī)制
老年人骨質(zhì)疏松，肢體不靈活，當(dāng)下肢突然扭轉(zhuǎn)，跌倒或使大粗隆直接觸地致傷，甚易造成骨折。由于粗隆部受到內(nèi)翻及向前成角的復(fù)合應(yīng)力，引起髖內(nèi)翻畸形和以小粗隆為支點(diǎn)的嵌壓形成小粗隆蝶形骨折，亦可由髂腰肌突然收縮造成小粗隆撕脫骨折。粗隆部骨質(zhì)松脆，故骨折常為粉碎型。
股骨轉(zhuǎn)子間骨折的癥狀
病人多為老年人，傷后髖部疼痛，不能站立或行走。下肢短縮及外旋畸形明顯，無移位的嵌插骨折或移位較少的穩(wěn)定骨折，上述癥狀比較輕微。檢查時可見患側(cè)大粗隆升高，局部可見腫脹及淤斑，局部壓痛明顯。叩擊足跟部常引起患處劇烈疼痛。一般說在粗隆間骨折局部疼痛和腫脹的程度比股骨頸骨折明顯，而前者壓痛點(diǎn)在大粗隆部，后者的壓痛點(diǎn)在腹股溝韌帶中點(diǎn)外下方。往往需經(jīng)X線檢查后，才能確定診斷，并根據(jù)X線片進(jìn)行分型。
1.Evans分類法(圖1)
(1)第一大類
指骨折線從股骨大粗隆的外上方斜向內(nèi)下方者(小粗隆)。該類又分為以下四型：
①第Ⅰ型：系通過大小粗隆之間的裂縫骨折，或骨折間移位不超過3mm者。此型不僅穩(wěn)定，且愈合快、預(yù)后好。
②第Ⅱ型：指大粗隆上方開口，而小粗隆處無嵌頓、或稍許嵌頓(不超過5mm)者，伴有輕度髖內(nèi)翻畸形。此型經(jīng)牽引后易達(dá)到解剖對位，且骨折端穩(wěn)定，預(yù)后亦好。
③第Ⅲ型：于小粗隆部有明顯嵌頓，多為近側(cè)斷端內(nèi)側(cè)緣嵌插至遠(yuǎn)側(cè)端骨松質(zhì)內(nèi)。不僅髖內(nèi)翻畸形明顯，牽出后，被嵌頓處殘留骨缺損，以致甚易再次髖內(nèi)翻，甚至持續(xù)牽達(dá)4個月以上，也仍然無法消除這一缺損。因此，屬于不穩(wěn)定型。此種特點(diǎn)在I臨床上常不被初學(xué)者所注意。
④第Ⅳ型：指粉碎性骨折，與前者同樣屬于不穩(wěn)定性骨折，主要問題是因小粗隆部骨皮質(zhì)碎裂、缺損或嵌入等而易繼發(fā)髖內(nèi)翻畸形。因此，在治療上問題較多。
(2)第二大類：指骨折線由內(nèi)上方(小粗隆處)斜向外下方(股骨干上端)，此實(shí)際上系粗隆下骨折，易引起變位。主要是近側(cè)端外展、外旋及前屈，而遠(yuǎn)側(cè)端短縮及內(nèi)收，此型多需手術(shù)治療。本型又可分為兩型，即單純型與粉碎性。
外傷史，多為老年人，傷后髖部疼痛，不能站立或行走。下肢短縮及外旋畸形明顯，檢查時可見患側(cè)大粗隆升高，局部可見腫脹及淤斑，局部壓痛明顯。叩擊足跟部常引起患處劇烈疼痛。一般說在粗隆間骨折局部疼痛和腫脹的程度比股骨頸骨折明顯，往往需經(jīng)X線檢查后，才能確定診斷，并根據(jù)X線片進(jìn)行分型。
股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診斷
股骨轉(zhuǎn)子間骨折的檢查化驗(yàn)
股骨轉(zhuǎn)子間骨折的并發(fā)癥
股骨粗隆間骨折發(fā)病年齡較股骨頸骨折大7～8歲，并發(fā)癥多且重，術(shù)后病死率在5%～30%。其原因主要為股骨粗隆間骨折患者，平均年齡在76歲左右，體質(zhì)差，并發(fā)癥多，如：王福權(quán)報道106例粗隆間骨折中，有3種以上并發(fā)癥40例(38%)，并發(fā)癥中以心血管疾病為主，其次為糖尿病，腦血管病，給麻醉及手術(shù)及術(shù)后處理帶來難度。
1.預(yù)防方法 必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，應(yīng)該按以下標(biāo)準(zhǔn)選擇手術(shù)：
(1)心臟功能 ①心肌梗死，病情穩(wěn)定至少3個月;②心功能衰竭，病情穩(wěn)定至少超過6個月;③無嚴(yán)重的心律失常，心律失常<6次/min;④傷前可步行上樓。
(2)肺功能①屏氣時間>30s;②吹蠟距離>50cm;③無咳痰，哮喘，氣促;④動脈血氣，P02>60mmHg，PCO2>45mmHg，F(xiàn)VTl<70%。
(3)高血壓：血壓<160/90mmHg，有腦缺血，腦栓塞時，病情穩(wěn)定至少超過6個月。
(4)腎功能：尿蛋白< ，尿量>1ml/(kg.h)，BUN<80mmol/L。
(5)肝功能轉(zhuǎn)氨酶不超過正常值的1倍。
(6)糖尿?。?a href="/w/%E7%A9%BA%E8%85%B9" title="空腹">空腹血糖<8.0mmol/L。此標(biāo)準(zhǔn)一般病例能順利度過手術(shù)關(guān)。
(7)選擇創(chuàng)傷小的手術(shù)和經(jīng)皮穿針內(nèi)固定。
2.內(nèi)固定物失效發(fā)生髖內(nèi)翻 內(nèi)固定物失效，招致股骨粗隆間骨折發(fā)生髖內(nèi)翻畸形愈合或不愈合，內(nèi)固定成功取決于穩(wěn)定的骨連接，牢固把持骨折遠(yuǎn)近端固定能力，又取決于骨折類型、固定器械設(shè)計，固定器械正確使用、骨質(zhì)疏松的程度及術(shù)后合理功能鍛煉。內(nèi)固定物失效原因：①與骨折類型有關(guān)：在穩(wěn)定骨折中，后內(nèi)側(cè)支撐完好或輕度粉碎，骨折塊塌陷極小，變位或重建內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的接觸良好，骨折可獲穩(wěn)定，則發(fā)生內(nèi)固定失敗少，髖內(nèi)翻發(fā)生率低。相反在不穩(wěn)定骨折中，后內(nèi)側(cè)有大塊游離骨塊，后方粉碎，骨折復(fù)位后，仍極不穩(wěn)定，要依靠內(nèi)固定支撐維持，易造成內(nèi)固定失效及髖內(nèi)翻發(fā)生，約占粗隆間骨折80%。②與內(nèi)固定設(shè)計及操作不正確有關(guān)：目前股骨粗隆間骨折內(nèi)固定方法，歸納分為三種類型：釘-板類、髓內(nèi)固定類、多枚針類。
老年患者的髖內(nèi)翻畸形，一般無須治療。對青壯年，髖內(nèi)翻畸形嚴(yán)重者，可行粗隆楔形外展截骨術(shù)，術(shù)后選擇滑動加壓螺釘，γ釘內(nèi)固定，對極少見股骨粗隆間骨折不愈合者，可采用內(nèi)移、外翻截骨治療——粗隆間截骨，使股骨干內(nèi)移，近端骨塊外翻位固定，骨折線周圍植骨。
股骨轉(zhuǎn)子間骨折的預(yù)防和治療方法
股骨轉(zhuǎn)子間骨折的中醫(yī)治療
中醫(yī)治療
①內(nèi)治法：根據(jù)骨折愈合過程，分為三期辨證治療，再根據(jù)年齡、體質(zhì)、損傷程度、損傷部位進(jìn)行個性組方配藥。一般規(guī)律是：骨折早期宜破，中期宜和，后期宜補(bǔ)。這種破、和、補(bǔ)的分期治療，就是在治療骨折的始終必須掌握治傷與扶正的關(guān)系。骨折初期是指骨折傷后l～2周，常用攻下逐瘀法、行氣消瘀法、清熱涼血法等，可用活血靈、解毒飲、活血疏肝湯;中期是指骨折傷后3～4周，常用和營止痛法、接骨續(xù)筋法、舒筋活絡(luò)法等，如三七接骨丸、養(yǎng)血止痛丸;后期是指骨折1個月以后，常用補(bǔ)氣養(yǎng)血法、健脾益胃法、補(bǔ)益肝腎法、溫經(jīng)通絡(luò)法等，如加味益氣丸、特制接骨丸。
②外治法：外治法是指骨折損傷后的局部用藥，如敷、貼、洗、搽、撤、浸、熨等，根據(jù)骨折三期辨證，一般初、中期以藥膏、膏藥敷貼，如活血止痛膏，后期以藥物熏洗、熱熨或涂擦，如展筋丹、展筋酊。
股骨轉(zhuǎn)子間骨折的西醫(yī)治療
(一)治療
1.牽引療法 適應(yīng)所有類型的粗隆間骨折。對無移位的穩(wěn)定性骨折并有較重內(nèi)臟疾患不適于手術(shù)者;骨折嚴(yán)重粉碎骨質(zhì)疏松者，不適宜內(nèi)固定及病人要求用牽引治療者均適用。一般選用Russell牽引法，肢體安置在帶有屈膝附件的托馬架上，亦可用脛骨結(jié)節(jié)牽引。Russell牽引的優(yōu)點(diǎn)是可控制患肢外旋，對Ⅰ、Ⅱ型穩(wěn)定性骨折，牽引8周，然后活動關(guān)節(jié)，用拐下地，但患肢負(fù)重須持12周骨折愈合堅(jiān)實(shí)之后才可，以防髖內(nèi)翻的發(fā)生。
注意事項(xiàng)：
(1)牽引重量要足夠，約占體重的1/7，否則不足以克服髖內(nèi)翻畸形。
(2)持續(xù)牽引過程中，要保持足夠牽引維持重量，一旦髖內(nèi)翻畸形矯正后，不可減重太多，需保持占體重1/7～1/10的重量，以防髖內(nèi)翻畸形復(fù)發(fā)。
(3)牽引應(yīng)維持足夠時間，一般均應(yīng)超過8～12周，骨折愈合初步堅(jiān)實(shí)后去牽引，才有可能防止髖內(nèi)翻的再發(fā)。此方法的缺點(diǎn)是，膝關(guān)節(jié)長期處于伸直位，易于發(fā)僵，需要很好地康復(fù)以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)屈伸活動。因此，去牽引后重點(diǎn)練習(xí)膝關(guān)節(jié)活動，然后扶拐下地，16周后，患肢才逐步完全負(fù)重。
由于牽引治療高齡粗隆間骨折病死率高，Horowitz報道為34.6%，所以目前牽引治療已較少應(yīng)用。
2.手術(shù)治療 手術(shù)治療的根本目的是，對股骨轉(zhuǎn)子間骨折進(jìn)行牢固的固定。而固定是否牢固取決于以下因素：①骨骼質(zhì)量。②骨折類型。③復(fù)位。④內(nèi)固定物的設(shè)計。⑤內(nèi)固定材料的置放位置。
近年來，治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定材料不斷發(fā)展更新，其中常用的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)固定物可分為兩類：①滑動加壓螺釘加側(cè)方鋼板，如Richards釘板，DHS。②髓內(nèi)固定，如Ender針、帶鎖髓內(nèi)針、Gamma釘?shù)取?/p>
(1)滑動加壓螺釘加側(cè)方鋼板固定：20世紀(jì)70年代，滑動加壓螺釘加側(cè)方鋼板開始應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療。其基本原理是將加壓螺釘插入股骨頭頸部以固定骨折近端，在其尾部套入一側(cè)方鋼板以固定骨折遠(yuǎn)端。Sanstegard等人對Richards釘板固定的研究表明，骨折固定后，大部分負(fù)荷由Richards釘板承擔(dān)，而骨折部位所承受負(fù)荷很小。另外，加壓螺釘穿出股骨頭、加壓螺釘切割股骨頭等情況極少發(fā)生。Gurtler等人對不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，應(yīng)用髓腔內(nèi)固定(如Enders針)及加壓螺釘加側(cè)方鋼板固定后的比較研究，發(fā)現(xiàn)后者的固定強(qiáng)度較前者高5倍。由于滑動加壓螺釘加側(cè)方鋼板系統(tǒng)固定后承受大部分負(fù)荷直至骨折愈合;固定后股骨頸干角自然恢復(fù)，骨折端特別是骨距部分可產(chǎn)生加壓力，目前已成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用標(biāo)準(zhǔn)固定方法。對不穩(wěn)定的粉碎型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，傳統(tǒng)的轉(zhuǎn)子部截骨及股骨干內(nèi)移等提高穩(wěn)定性的方法，也很少應(yīng)用。
操作步驟：Richards釘板，DHS(圖2)。①自股骨大轉(zhuǎn)子下2cm向股骨頭頸部鉆入導(dǎo)針。②通過導(dǎo)針向股骨頭頸部擴(kuò)髓。③通過導(dǎo)針攻絲。④擰入相應(yīng)的加壓螺釘。⑤向釘尾套入側(cè)方鋼板。⑥用骨皮質(zhì)螺釘將鋼板固定于股骨干。⑦取出導(dǎo)針。
(2)髓內(nèi)固定(圖3)：目前常用的髓內(nèi)固定可分為兩類，股骨髁-股骨頭髓內(nèi)針和股骨頭-髓腔內(nèi)針。
①股骨髁-股骨頭髓內(nèi)針：1950年Leizius首先應(yīng)用髓內(nèi)針自股骨中段向股骨頭穿入,以固定股骨轉(zhuǎn)子間骨折。1964年Kuntcher將其入點(diǎn)移至股骨內(nèi)髁。由于股骨內(nèi)髁皮質(zhì)較薄，軟組織覆蓋少，因此更容易插入髓內(nèi)針。1970年Enders等人首先應(yīng)用3根較細(xì)而且更有彈性的髓內(nèi)針，治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折。與Kuntcher髓內(nèi)針相比，Enders針更容易插入。在股骨轉(zhuǎn)子部可分別放置于壓力、張力骨小梁處，提高固定的穩(wěn)定性。在20世紀(jì)70～80年代曾得以廣泛應(yīng)用。
Enders針固定的優(yōu)點(diǎn)(圖4)：A.手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，出血量少。B.病人肢體功能恢復(fù)快。C.感染率低。D.骨折延緩愈合及不愈合率低。
Enders針在廣泛應(yīng)用中，也暴露出一些缺點(diǎn)，其中有，術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛;髓內(nèi)針脫出;髓內(nèi)針穿出股骨頭;術(shù)后外旋畸形愈合等。近年來，Enders針的應(yīng)用逐漸減少。
②股骨頭-髓腔內(nèi)針(圖5，6)：股骨頭髓腔內(nèi)針固定股骨粗隆間骨折在近年來有很大發(fā)展，主要有Gamma釘、Russell-Tayler。重建釘、Uniflex釘?shù)?。其特點(diǎn)是通過髓內(nèi)針插入一螺栓至股骨頭頸(Interlocking)。其優(yōu)點(diǎn)：A.有固定角度的螺栓，可使股骨頸干角完全恢復(fù)。B.可有效防止旋轉(zhuǎn)畸形。C.骨折閉合復(fù)位，髓內(nèi)固定使骨折端干擾減少，提高骨折愈合率。D.中心位髓內(nèi)固定，內(nèi)固定物所受彎曲應(yīng)力較鋼板減少，內(nèi)固定物斷裂發(fā)生率降低。目前股骨頭髓腔內(nèi)針已逐漸成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，特別是粉碎、不穩(wěn)定型的首選固定方法。
(二)預(yù)后
股骨轉(zhuǎn)子間骨折的護(hù)理
股骨轉(zhuǎn)子間骨折系指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位所發(fā)生的骨折。亦為老年人常見的損傷。由于轉(zhuǎn)子部血液循環(huán)豐富，骨折后極少不愈合，故其預(yù)后遠(yuǎn)較股骨頸骨折為佳。
股骨轉(zhuǎn)子間骨折吃什么好？
股骨轉(zhuǎn)子間骨折的食療方(資料僅供參考，具體請?jiān)儐栣t(yī)生)
早期
三七10克，當(dāng)歸10克，肉鴿1只，共燉熟爛，湯肉并進(jìn)，每日1次，連續(xù)7-10天。
中期
當(dāng)歸10克，骨碎補(bǔ)15克，續(xù)斷10克，新鮮豬排或牛排骨250克，燉煮1小時以上，湯肉共進(jìn)，連用2周
后期
枸杞子10克，骨碎補(bǔ)15克，續(xù)斷10克，苡米50克。將骨碎補(bǔ)與續(xù)斷先煎去渣，再入余2味煮粥進(jìn)食
其它食療方
方1 赤小豆適量煎服，加赤砂糖少許溫服之，本方適用于活血化瘀期。
方2 豬骨頭1000克，黃豆250克，加水小火燒爛，加鹽姜調(diào)味分飲食之。
方3 豬脊骨一具，洗凈，紅棗120克，蓮子90克，降香、生甘草各9克，加水小火燒爛，加姜鹽調(diào)味分多次飲之。
方4 鮮湖蟹2只，取肉(帶黃)，待粳米粥熟時，入蟹肉，再加以適量生姜、醋和醬油服食，常服。
方5 烏雄雞1只(約500克)，去皮毛內(nèi)臟，洗凈，“三七”5克切片，納入雞肚中，加少量黃酒，隔水清燉，熟后用醬油蘸服，常服。
方6 生黃芪30～60克，濃煎取汁，加粳米100克，煮粥，早晚服食。
方7 當(dāng)歸20克，黃芪100克，嫩母雞1只，加水同煮湯食用。
方8 紫丹參50克，洗凈，加水煮，取汁，其汁與豬長骨1000克、黃豆250克同煮，待爛熟，加入少量桂皮、鹽即成。
方9 生螃蟹500克，搗爛，熱黃酒沖服250克，余渣敷患處，約半日“各各”有聲即好。用于骨折接骨。
股骨轉(zhuǎn)子間骨折最好吃什么
早期
飲食配合原則上以清淡為主，如蔬菜、蛋類、豆制品、水果、魚湯、瘦肉等
中期
后期
老母雞湯、豬骨湯、羊骨湯、鹿筋湯、燉水魚等，能飲酒者可選用杜仲骨碎補(bǔ)酒、雞血藤酒、虎骨木瓜酒等
股骨轉(zhuǎn)子間骨折不宜吃什么
早期忌酸辣、燥熱、油膩的東西，尤不可過早施以肥膩滋補(bǔ)之品，如骨頭湯、肥雞、燉水魚等。另外，果子露，白糖也不宜
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