腸外結核
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腸結核(Intra-abdominal Tuberculosis)是臨床上較為常見的肺外結核病，是因結核桿菌侵犯腸道而引起的慢性感染。絕大多數(shù)繼發(fā)于腸外結核，特別是開放性肺結核。發(fā)病年齡多為青壯年，女略多于男。
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腸外結核的原因
腸結核一般都由人型結核桿菌引起，偶有因飲用帶菌牛奶或乳制品罹患牛型結核者，結核桿菌侵犯腸道的主要途徑有：
一、胃腸道感染 為腸結核的主要感染方式，患者原有開放性肺結核，因經(jīng)常吞咽含有結核菌的自身痰液而繼發(fā)感染;或經(jīng)常與肺結核患者密切接觸。又忽視消毒隔離措施可引起原發(fā)性腸結核?！ 〗Y核桿菌被食入后，因其具有含脂外膜，多數(shù)不被胃酸殺滅。病菌到達腸道(特別是在回盲部)時，含有結核桿菌的食物已成食糜，有較大機會直接接觸腸粘膜，同時因回盲部存在著生理性潴留及逆蠕動
二、血行播散 血行播散也是腸結核的感染途徑之一。見于粟粒型結核徑血行播散而侵犯腸道。
三、鄰近結核病灶播散 腸結核還可由腹腔內結核病灶直接蔓延而引起，如輸卵管結核、結核性腹膜炎、腸系膜淋巴結核等。此種感染系通過淋巴管播散?！ 〗Y核病和其它許多疾病一樣，是人體和細菌(或其它致病因素)相互作用的結果。只有當入侵的結核桿菌數(shù)量較多、毒力較強，并有機體免疫功能異常(包括腸道功能紊亂引起的局部抵抗力削弱)時，方能致病。
腸外結核的診斷
病史及癥狀：
右下腹或臍周隱痛及鈍痛，多在進食后誘發(fā)，伴不全性腸梗阻者，腹痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇。大便習慣改變，腹瀉，糞便呈糊狀，可含粘液，不伴里急后重，便血少見?；?a href="/w/%E8%85%B9%E6%B3%BB%E4%B8%8E%E4%BE%BF%E7%A7%98%E4%BA%A4%E6%9B%BF" title="腹瀉與便秘交替">腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。增殖型腸結核，多以便秘為主。多伴有發(fā)熱、盜汗、消瘦、全身乏力、惡心、嘔吐、腹脹、食欲減退等癥狀。另外應注意詢問有無結核病史及既往檢查治療情況，是否行抗癆治療，療程及療效如何。
體驗發(fā)現(xiàn)：
右下腹有固定性壓痛點，并發(fā)腸梗阻時可有腸鳴音亢進、腸型及蠕動波，增殖型腸結核右下腹可觸及包塊，一般比較固定，中等質硬，伴有輕重不等的壓痛。另外有貧血征象、詳細檢查患者存在哪些體征有助于判斷病情輕重及腸結核的病理分型。
典型病例的診斷一般無困難。但疾病早期，常因癥狀不明顯或缺乏特征性而易漏診。下列幾點可做為診斷本病的依據(jù)。
1、青壯年患者，原有腸外結核，特別是開放性肺結核，或與開放性肺結核患者有密切接觸史者;
2、 有腹瀉、腹痛、便秘等消化道癥狀，并伴有發(fā)熱、盜汗等全身癥狀;
3、腹部檢查發(fā)現(xiàn)右下腹壓痛，或伴包塊，或出現(xiàn)原因不明的腸梗阻;
4、血液檢查：可有中度貧血，白細胞計數(shù)正常，淋巴細胞增高，血沉多明顯增高;
5、糞便檢查：糞便多為糊樣，一般不含黏液或膿血，常規(guī)鏡檢可見少量膿細胞和紅細胞。糞便濃縮找結核桿菌，陽性者有助于腸結核的診斷，但僅在痰液檢查陰性者才有意義;
6、X線檢查：鋇劑在病變腸段呈激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病變上下腸段的鋇劑充盈良好，回腸末段有鋇劑潴留積滯。病變腸道如能充盈，可見黏膜皺襞粗亂，腸壁邊緣不規(guī)則，有時呈鋸齒狀。也可見腸腔變窄，腸段收縮變形，回腸盲腸正常角度消失;
7、纖維結腸鏡檢查：一般不作常規(guī)檢查。如病變累及上段結腸，為了明確潰瘍的性質與范圍，則對診斷與鑒別診斷有很大幫助;
此外，在本病的早期，因癥狀多不明顯，診斷常有困難，有時X線檢查也呈陰性，因此在疑為腸結核的患者，應定期隨診或作診斷性抗結核治療。
腸外結核的鑒別診斷
一、克隆病 本病的臨床表現(xiàn)和X線征象與腸結核極為酷似，有時甚難鑒別，可借助下列幾點協(xié)助診斷：①本病無肺結核或腸外結核病史;②病程一般更長，不經(jīng)抗結核治療可出現(xiàn)間斷緩解;③糞便及其它體液及分泌物檢查無結核菌;④X線檢查可見病變以回腸末端為主，有多段腸曲受累，并呈節(jié)段性分布;⑤腸梗阻、糞瘺等并發(fā)癥較腸結核更為多見;⑥切除病變腸段作病理檢查無干酪樣壞死，鏡檢與動物接種均無結核桿菌。
二、右側結腸癌?、俦静“l(fā)病年齡多為40歲以上中老年人;②無長期低熱、盜汗等結核毒血癥及結核病史;③病情進行性加重，消瘦、蒼白、無力等全身癥狀明顯;④腹部腫塊開始出現(xiàn)時移動性稍大且無壓痛，但較腸結核腫塊表面堅硬，結節(jié)感明顯;⑤X線檢查主要有鋇劑充盈缺損，病變局限，不累及回腸;⑥腸梗阻較早、較多出現(xiàn);⑦纖維結腸鏡檢可窺見腫瘤，活檢常可確診。在臨床上結腸癌的發(fā)病率較腸結核為高。
三、阿米巴或血吸蟲病性肉芽腫 腸阿米巴或血吸蟲病可形成肉芽腫病變，在鑒別診斷上應注意。該類疾病無結核病史，膿血便較常見，糞便中發(fā)現(xiàn)有關的病原體，直腸及結腸鏡?？勺C實診斷，相應的特異性治療有效。
四、其他疾病 除上述疾病外，腸結核尚應與下列疾病鑒別：以腹痛、腹瀉為主要表現(xiàn)者應與腹型淋巴瘤、腸放線菌病相鑒別;以急性右下腹劇痛為主要表現(xiàn)者應注意避免誤診為急性闌尾炎;以慢性腹痛牽扯上腹部者易與消化性潰瘍、慢性膽囊炎混淆;有稽留高熱者需排除傷寒。
病史及癥狀：
右下腹或臍周隱痛及鈍痛，多在進食后誘發(fā)，伴不全性腸梗阻者，腹痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇。大便習慣改變，腹瀉，糞便呈糊狀，可含粘液，不伴里急后重，便血少見?；?a href="/w/%E8%85%B9%E6%B3%BB%E4%B8%8E%E4%BE%BF%E7%A7%98%E4%BA%A4%E6%9B%BF" title="腹瀉與便秘交替">腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。增殖型腸結核，多以便秘為主。多伴有發(fā)熱、盜汗、消瘦、全身乏力、惡心、嘔吐、腹脹、食欲減退等癥狀。另外應注意詢問有無結核病史及既往檢查治療情況，是否行抗癆治療，療程及療效如何。
體驗發(fā)現(xiàn)：
右下腹有固定性壓痛點，并發(fā)腸梗阻時可有腸鳴音亢進、腸型及蠕動波，增殖型腸結核右下腹可觸及包塊，一般比較固定，中等質硬，伴有輕重不等的壓痛。另外有貧血征象、詳細檢查患者存在哪些體征有助于判斷病情輕重及腸結核的病理分型。
典型病例的診斷一般無困難。但疾病早期，常因癥狀不明顯或缺乏特征性而易漏診。下列幾點可做為診斷本病的依據(jù)。
1、青壯年患者，原有腸外結核，特別是開放性肺結核，或與開放性肺結核患者有密切接觸史者;
2、 有腹瀉、腹痛、便秘等消化道癥狀，并伴有發(fā)熱、盜汗等全身癥狀;
3、腹部檢查發(fā)現(xiàn)右下腹壓痛，或伴包塊，或出現(xiàn)原因不明的腸梗阻;
4、血液檢查：可有中度貧血，白細胞計數(shù)正常，淋巴細胞增高，血沉多明顯增高;
5、糞便檢查：糞便多為糊樣，一般不含黏液或膿血，常規(guī)鏡檢可見少量膿細胞和紅細胞。糞便濃縮找結核桿菌，陽性者有助于腸結核的診斷，但僅在痰液檢查陰性者才有意義;
6、X線檢查：鋇劑在病變腸段呈激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病變上下腸段的鋇劑充盈良好，回腸末段有鋇劑潴留積滯。病變腸道如能充盈，可見黏膜皺襞粗亂，腸壁邊緣不規(guī)則，有時呈鋸齒狀。也可見腸腔變窄，腸段收縮變形，回腸盲腸正常角度消失;
7、纖維結腸鏡檢查：一般不作常規(guī)檢查。如病變累及上段結腸，為了明確潰瘍的性質與范圍，則對診斷與鑒別診斷有很大幫助;
此外，在本病的早期，因癥狀多不明顯，診斷常有困難，有時X線檢查也呈陰性，因此在疑為腸結核的患者，應定期隨診或作診斷性抗結核治療。
腸外結核的治療和預防方法
對腸結核的預防，應著重在腸外結核的早期診斷與積極治療。廣泛進行有關結核病的衛(wèi)生宣教，教育肺結核或喉結核患者不要吞咽唾液，并保持大便通暢。日常生活應注意飲食衛(wèi)生，在公共場所進餐時提倡用一次性碗筷進餐，牛奶應經(jīng)過滅菌消毒。腸結核的治療目的是消除癥狀，改善全身情況，促使病灶愈合及防止腸梗阻、腸穿孔等并發(fā)癥。此外，加強衛(wèi)生管理，禁止隨地吐痰，講究飲食衛(wèi)生，提高全民抗癆意識對其預防有一定意義。隨著抗結核藥物的普及和發(fā)展，在加強支持療法的基礎上，腸結核經(jīng)充分治療一般可痊愈。除了早期用藥外，合理選用抗結核藥物，保證劑量充足、規(guī)律、全程用藥，是決定預后的關鍵因素，加強支持治療，提供幽靜休息環(huán)境，清新，易消化吸收、營養(yǎng)豐富、維生素、微量元素，無污染的食物，對腸結核的康復是必不可少的。
1) 休息與營養(yǎng)：休息與營養(yǎng)可加強患者的抵抗力，是治療的基礎?；顒有阅c結核須臥床休息，積極改善營養(yǎng)，對消瘦、營養(yǎng)不良和因胃腸癥狀而妨礙進食者，宜予以靜脈內高營養(yǎng)治療;
2) 抗結核治療：應做到早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程用藥。為了使患者早日康復，防止耐藥性的產(chǎn)生，目前多采用短程療法，療程為6-9個月，一般用異煙肼與利福平聯(lián)合用藥;伴嚴重腸外結核者，宜加鏈霉素或吡嗪酰胺或乙胺丁醇，三聯(lián)用藥1-1.5年;
3) 對癥治療：腹痛可用顛茄、阿托品和其他抗膽堿能藥物。攝入不足或腹瀉嚴重者，應補充液體與鉀鹽，防止水、電解質與酸堿失衡。對不完全性腸梗阻的患者，不僅要按上述對癥治療外，還需配合胃腸減壓，以緩解梗阻近段腸區(qū)的膨脹與潴留;
4) 手術治療：適用于完全性腸梗阻、急性或慢性腸穿孔引起的糞瘺以及腸道大出血等內科治療無效者。此外，對增生型結核也可考慮部分手術治療。
本病的預后取決于能否早期診斷治療。腸結核早期病變是可逆的，經(jīng)適當治療可完全痊愈;如果病程已至后期，即使給予合理、足量的抗結核藥物治療，各種并發(fā)癥也難免發(fā)生。
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