老年人陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

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PSVT是指起源于心房或房室交界區(qū)的心動(dòng)過(guò)速,大多數(shù)是由于折返激動(dòng)所致,少數(shù)由自律性增加和觸發(fā)活動(dòng)引起。心電圖連續(xù)3次以上室上性過(guò)早搏動(dòng)稱為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。包括房性和交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速,有時(shí)二者心電圖上難以鑒別,則統(tǒng)稱為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。


目錄

老年人陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的病因

(一)發(fā)病原因

冠心病、心肌梗死、缺氧血癥、低血鉀癥、預(yù)激綜合征心力衰竭、慢性阻塞性肺疾患、其他各種器質(zhì)性心臟病或伴有心房擴(kuò)大者、洋地黃或其他藥物毒性反應(yīng)、感染發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn),亦可見(jiàn)于無(wú)任何病因,或由于情緒激動(dòng)、過(guò)度疲勞、吸煙、飲酒誘發(fā)。

(二)發(fā)病機(jī)制

室上性和室性心動(dòng)過(guò)速的電生理機(jī)制大多為折返。少數(shù)屬異常自律性或后除極繼發(fā)激動(dòng)。室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí),折返可發(fā)生在竇房結(jié)與鄰近心房肌間、心房?jī)?nèi)、房室結(jié)內(nèi)、或房室間(經(jīng)旁束)。室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)折返環(huán)大多位于心室。束支折返少見(jiàn)。房室交接處快徑與慢徑路間電生理差別,前者傳導(dǎo)速度快、不應(yīng)期長(zhǎng),而后者傳導(dǎo)速度慢、不應(yīng)期短,為二者間環(huán)行運(yùn)動(dòng)或折返的基礎(chǔ)。環(huán)行預(yù)定方向以自慢徑下傳、快徑老年人陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的癥狀

1.心率快,多在160~220次/min,節(jié)律規(guī)則。

2.心悸或胸內(nèi)有強(qiáng)烈的心跳感。

3.多尿、出汗、呼吸困難。

4.持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)可導(dǎo)致嚴(yán)重循環(huán)障礙,引起心絞痛及ST段明顯壓低、頭昏、暈厥,甚至心衰、休克

5.突然發(fā)作又突然停止,在發(fā)作停止時(shí),由于恢復(fù)竇性心律間歇太長(zhǎng),偶有發(fā)生昏厥者。

6.刺激迷走神經(jīng)末梢,可使50%~80% PSVT突然中止。

7.心音絕對(duì)規(guī)則一致,頸靜脈不出現(xiàn)炮波。脈搏細(xì)速,血壓可下降。

近年來(lái),由于心臟電生理學(xué)的研究進(jìn)展,對(duì)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生機(jī)制及分型,有一些新的認(rèn)識(shí)。一般根據(jù)其發(fā)生部位及機(jī)制的不同分為六型,現(xiàn)將各型心電圖特征列于表1,以資鑒別。若體表心電圖P波不清者,可做食管導(dǎo)聯(lián)心電圖。

老年人陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的診斷

老年人陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的檢查化驗(yàn)

甲亢引起心動(dòng)過(guò)速,T3、T4可異常。

1.心電圖示 連續(xù)3個(gè)以上迅速出現(xiàn)QRS波,頻率160~220次/min。R-R間距相等。

2.動(dòng)態(tài)心電圖 24h心率變化,對(duì)患者心律失常的定性和定量診斷均有重要意義。

老年人陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷

臨床上需與竇性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、非陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速相鑒別。

老年人陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的并發(fā)癥

心動(dòng)過(guò)速頻率超過(guò)200次/min,可引起心、腦器官供血不足、血壓下降暈厥、抽搐發(fā)作(阿斯縮合征),以及心絞痛心力衰竭、甚至猝死

老年人陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的預(yù)防和治療方法

首先應(yīng)注意消除引起房早的因素,諸如精神情緒波動(dòng)、工作勞累、吸煙、飲酒等。當(dāng)出現(xiàn)頻繁的房早時(shí)應(yīng)積極治療??上仍囉?a href="/w/%CE%92%E5%8F%97%E4%BD%93%E9%98%BB%E6%BB%9E%E5%89%82" title="Β受體阻滯劑">β受體阻滯劑如普萘洛爾阿替洛爾等,若無(wú)效可順序選用維拉帕米、硫氮卓酮、普羅帕酮、胺碘酮奎尼丁等。洋地黃對(duì)有心功能不全或心臟增大的病例常有效,但應(yīng)除外洋地黃中毒所致的房早。對(duì)于難治性反復(fù)發(fā)作PSVT亦可考慮聯(lián)合用藥預(yù)防復(fù)發(fā)。

老年人陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的西醫(yī)治療

(一)治療

1.刺激迷走神經(jīng)末梢的方法,此法多適用于青年人,老年人不用。①請(qǐng)病人屏氣后用力呼氣;②刺激咽部引起惡心;③指壓或按摩頸動(dòng)脈竇,先試右側(cè)10s,如無(wú)效再試左側(cè)10s,切勿兩側(cè)同時(shí)加壓,以免引起大腦缺血;④指壓眼球,也是先右后左,每次不超過(guò)10s,不能用力過(guò)猛,否則有引起視網(wǎng)膜剝離的危險(xiǎn)。自律性房性心動(dòng)過(guò)速對(duì)刺激迷走神經(jīng)的方法無(wú)效。

2. 維拉帕米(異搏定)靜脈注射 病人2周內(nèi)未用β-受體阻滯藥者可作首選,每次mg加5%葡萄糖液10~20ml,靜脈緩慢注射(5~10min),監(jiān)測(cè)血壓心電圖,無(wú)效,30min后可重復(fù)使用,總量不超過(guò)20mg。

3. 毛花苷C(西地蘭) 對(duì)于PSVT伴心功能不全者應(yīng)首選,但預(yù)激綜合征有QRS波寬者禁用。1~2周內(nèi)未用洋地黃者可給0.4mg加葡萄糖液10~20ml,靜脈注射5~10min。

4.升壓藥 適于PSVT伴低血壓者,但老年人不宜用。常用間羥胺(阿拉明)每次~2.Omg或甲氧明(?浪倏誦旅?)5mg加葡萄糖液20ml靜脈緩注,亦可用去氧腎上腺素(新福林)1.0mg加葡萄糖液20ml,緩慢靜脈注射10min,同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓及心電圖。當(dāng)收縮壓超過(guò)22.7kPa(170mmHg)時(shí)暫?;蚓徸⑸龎核?,PSVT、中止后應(yīng)即停藥。

5.胺碘酮150~300mg加葡萄糖液30~50ml,靜脈注射30min。效果較毛花苷C(西地蘭)快,比維拉帕米(異搏定)慢,但副作用極少,原因是相當(dāng)多(60%~80%)的室上性心動(dòng)過(guò)速系經(jīng)房室結(jié)折返性,而靜注胺碘酮主要作用在房室結(jié)上,故可阻斷PSVT。

6.三磷腺苷(ATP) 該藥對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)均有明顯抑制作用,對(duì)經(jīng)房室交界區(qū)折返的PSVT有效。常用三磷腺苷(ATP)10~20mg快速靜脈注射,5s內(nèi)注完。該藥半衰期很短,僅有30s,故若無(wú)效,3~5min后可重復(fù)靜脈注射。為防止嚴(yán)重竇性靜止、房室傳導(dǎo)阻滯,可與阿托品0.5mg聯(lián)合靜脈推注。老年人及病竇綜合征者禁用。

7.超速或配對(duì)起搏 各種藥物治療無(wú)效者,可經(jīng)食管或心房內(nèi)超速或配對(duì)起搏以中止心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。

8.同步直流電復(fù)律 緊急情況時(shí),如急性心衰休克等,有條件可用同步直流電復(fù)律。一般用25J開(kāi)始,無(wú)效可增至50~200J。用過(guò)洋地黃類藥物者可從小劑量10J開(kāi)始。

9.手術(shù)治療 對(duì)各種藥物治療無(wú)效的PSVT或過(guò)于頻繁發(fā)作的,可作房室交界區(qū)電灼傷術(shù),術(shù)后必要時(shí)再安裝心臟永久性起搏器。對(duì)于WPW伴頑固性PSVT藥物治療無(wú)效者,可作旁道切除術(shù)。近年來(lái)應(yīng)用射頻導(dǎo)管法消融阻斷房室間旁道,安全有效,并發(fā)癥少。

(二)預(yù)后

無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病,偶爾發(fā)作,每次不超過(guò)幾分鐘,又無(wú)明顯癥狀者,預(yù)后良好,亦不必特殊治療。若有器質(zhì)性心臟病,尤其AMI并發(fā)PSVT易致心衰、休克,預(yù)后嚴(yán)重,應(yīng)積極控制。

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