結(jié)核性角膜病變
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結(jié)核是一種古老的慢性傳染病，至今仍為重要的傳染病之一。結(jié)核病主要引起肺部感染，眼瞼、眼眶、淚器、結(jié)膜、角膜、鞏膜、葡萄膜、視網(wǎng)膜以及視神經(jīng)等眼部組織均可直接或間接受到感染。角膜可發(fā)生多種結(jié)核性病變。
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結(jié)核性角膜病變的病因
(一)發(fā)病原因
結(jié)核分枝桿菌(mycobacterium tuberculosis，MTB)是引起結(jié)核病的病原菌，主要分為人、牛、鳥、鼠等型，對人類致病者主要是人型菌，牛型菌較少，鳥型更少。
(二)發(fā)病機(jī)制
結(jié)核性角膜病變是在眼部其他部位的結(jié)核病灶基礎(chǔ)上發(fā)生的，因此多為繼發(fā)性，可發(fā)生于以下情況：
1.由周圍的結(jié)膜或鞏膜的結(jié)核病變蔓延而來。
2.從虹膜、睫狀體的結(jié)核結(jié)節(jié)沿Schlemm管而感染。
3.葡萄膜結(jié)核灶播散出的結(jié)核菌，直接侵犯角膜的后部組織。
結(jié)核性角膜病變的癥狀
1.結(jié)核性鞏膜角膜炎和硬化性角膜炎(tubercular sclerokeratosis and sclerosing keratitis) 由鄰近鞏膜結(jié)核蔓延而來。開始在角膜緣出現(xiàn)睫狀充血，接著在相應(yīng)的角膜周邊部出現(xiàn)深層浸潤(邊緣性角膜炎)，然后融合成三角形或舌形深層浸潤，嚴(yán)重時呈瓷白色(硬化性角膜炎)。病程進(jìn)展遲緩，時好時壞，每次發(fā)作都遺留瘢痕和新生血管形成，最后形成廣泛角膜瘢痕或角膜葡萄膜炎而導(dǎo)致失明。
2.結(jié)核性角膜基質(zhì)炎(tubercular parenchymatous keratitis) 多發(fā)生于青年女性，單眼受累?？捎舌徑≡?a href="/w/%E6%84%9F%E6%9F%93" title="感染">感染所致或?qū)?a href="/index.php?title=%E7%BB%93%E6%A0%B8%E8%8F%8C%E7%B4%A0&action=edit&redlink=1" class="new" title="結(jié)核菌素（尚未撰寫）" rel="nofollow">結(jié)核菌素過敏有關(guān)。好發(fā)于角膜下方，浸潤多在基質(zhì)中層和深層，常局限于一定區(qū)域內(nèi)，表現(xiàn)為灰黃色結(jié)節(jié)狀浸潤。由于混濁擴(kuò)大、融合，有時也可呈彌漫性浸潤。新生血管深淺不一，表層血管在形態(tài)上具有一定的典型性。很少有毛刷狀血管翳形成。角膜后壁常有黃色油脂樣沉著物或假性前房積膿形成。病程緩慢，時愈時發(fā)，可延續(xù)數(shù)年之久。最后遺留瘢痕(或鈣化)混濁，視力嚴(yán)重受損。
3.結(jié)核性中央性角膜炎(tubercular central keratitis) 臨床表現(xiàn)與單孢病毒性盤狀角膜基質(zhì)炎極為近似，但無淺層角膜炎病史，角膜感覺正常，睫狀充血輕或無。新生血管先出現(xiàn)于深部，僅在晚期才有表層新生血管出現(xiàn)。痊愈后遺留中央?yún)^(qū)白斑，并呈鈣化樣變性。
4.結(jié)核性角膜潰瘍(tubercular corneal ulcer) 非常少見。常發(fā)生于與球結(jié)膜相鄰近的角膜周邊部，也可由于角膜基質(zhì)炎侵犯上皮而形成潰瘍。角膜淺、深層均有新生血管侵入，病情頑固，久治不愈，?？梢?a href="/w/%E6%B7%B7%E5%90%88%E6%84%9F%E6%9F%93" title="混合感染">混合感染和發(fā)生角膜穿孔，造成嚴(yán)重后果。
5.泡性角膜炎(phlyctenular keratitis) 多數(shù)是對結(jié)核菌蛋白過敏所致，青少年較多見?；颊呱眢w其他部位常有活動性結(jié)核灶存在。角膜內(nèi)有1mm直徑圓形或卵圓形灰黃色浸潤灶，常伴有血管伸入，稱為束狀角膜炎。反復(fù)發(fā)作，病灶此起彼消，左右眼交替發(fā)生，延綿多年。愈后遺留角膜瘢痕，影響視力。
根據(jù)患者多有結(jié)核病史，胸透檢查結(jié)果及OT試驗陽性，單眼患病及特征性的角膜體征，診斷并不困難。
結(jié)核性角膜病變的診斷
結(jié)核性角膜病變的檢查化驗
1.MTB的檢出 是確認(rèn)結(jié)核病的主要依據(jù)。直接厚涂片抗酸染色顯微鏡檢查快速、簡便、假陽性少。鏡檢結(jié)果報告標(biāo)準(zhǔn)為：每300視野未檢出者為(-)，每300視野內(nèi)檢出1～2個者報菌數(shù);每100視野檢出3～9個者為(+);每10視野檢出3～9個者為(++);每視野檢出1～9個者為(+++);每視野檢出≥10個者為(++++)。
2.結(jié)核菌素試驗(簡稱結(jié)素試驗) 舊結(jié)素(OT)是一種粗制的提取物，由MTB已死亡的液體培養(yǎng)基中提煉的MTB代謝產(chǎn)物，主要成分為結(jié)核蛋白。OT中尚含有其他抗原，注射后還可引起非特異性反應(yīng)。PPD為結(jié)素純蛋白衍生物，優(yōu)于OT。經(jīng)硫酸銨沉淀制成PPD-S，精純、高效，非特異性變態(tài)反應(yīng)極少見，已被WHO定為哺乳類國際標(biāo)準(zhǔn)結(jié)素。WHO委托丹麥生產(chǎn)的定名為PPD-RT23，被國際上廣泛應(yīng)用。20世紀(jì)80年代與90年代我國生產(chǎn)的PPD-C與BCG-PPD，兩種PPD的蛋白含量均與PPD-S相近，高于PPD-RT23，目前已在國內(nèi)應(yīng)用。前者供卡介苗接種篩選對象、質(zhì)量監(jiān)測及臨床輔助診斷用;后者供流行病學(xué)調(diào)查用。
結(jié)核菌素試驗主要用于結(jié)核感染的流行病學(xué)調(diào)查?？ń槊缃臃N后可呈弱陽性反應(yīng)。中度陽性表示曾感染結(jié)核。我國城市居民感染率高達(dá)80%，成人結(jié)核菌素試驗陽性反應(yīng)無診斷意義。在3歲以下嬰幼兒結(jié)核菌素試驗陽性反應(yīng)按活動性結(jié)核病論，成人強(qiáng)陽性反應(yīng)提示活動性結(jié)核病可能，應(yīng)進(jìn)一步檢查。如用1U高稀釋度液作皮試呈強(qiáng)陽性反應(yīng)，可提示體內(nèi)有活動性結(jié)核灶，目前所用結(jié)素并非高度特異，與其他分枝桿菌，如奴卡菌和棒狀桿菌等有共同的細(xì)胞壁抗原，亦可引起OT試驗呈弱陽性反應(yīng)。在急性病毒感染(麻疹、流行性腮腺炎、水痘)、HIV感染、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥者、結(jié)節(jié)病、腫瘤、腎衰竭、營養(yǎng)不良、老年人DTH
反應(yīng)衰退者均可呈現(xiàn)陽性反應(yīng)。尚有少數(shù)極重度結(jié)核病者結(jié)素反應(yīng)陰性，其機(jī)制尚不清楚。當(dāng)排除上述疾病的影響因素后，特別是較高濃度的結(jié)核菌素試驗(10～100U)陰性反應(yīng)才能排除結(jié)核病。
3.新診斷技術(shù)
(1)新一代的BACTEC MGIT960是集分枝桿菌快速生長培養(yǎng)、檢測及藥敏技術(shù)為一體的全自動分枝桿菌培養(yǎng)儀。MGIT依賴一種氧敏感熒光化合物檢測分枝桿菌的生長，用Middlebrook 7H9培養(yǎng)基加有硅鑲嵌熒光化合物，溶解于培養(yǎng)基內(nèi)的氧猝滅化合物的熒光。細(xì)菌接種后消耗氧，產(chǎn)生熒光，用長波紫外燈或紫外透射儀365nm處觀察。該技術(shù)明顯縮短試驗的時間，據(jù)報道能累計縮短65天，有利于結(jié)核的診斷和治療。
(2)結(jié)核病細(xì)菌學(xué)基因診斷體系：測定MTB核酸同源性序列的標(biāo)記核酸片斷或序列核酸探針(DNA probe)，能使MTB DNA體外擴(kuò)增的聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)，以及利用直接觀察細(xì)菌染色體的限制性內(nèi)切核酸酶特征性帶譜鑒定分離株的核酸指印技術(shù)得以應(yīng)用。目前對核酸指印技術(shù)與核酸探針技術(shù)的實驗室研究尚需進(jìn)一步加強(qiáng)。
(3)血清學(xué)診斷：已在臨床中應(yīng)用的診斷技術(shù)有酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)、點免疫結(jié)合試驗(dot immunobinding assay，DIBA)、蛋白印跡法(Western blotting)、固相抗體競爭試驗(solid-phase antibody competition test，SACT)等，但仍有許多問題要研究。
4.X線檢查 包括透視、X線片、CT等。有助于早期診斷，并對病變部位、范圍、性質(zhì)、演變情況及治療效果做出判斷。
5.內(nèi)鏡檢查 包括纖維支氣管鏡、胸腔鏡、纖維結(jié)腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、腹腔鏡、膀胱鏡等。對某些結(jié)核病可提供病原學(xué)和病理學(xué)診斷。
6.活體組織檢查 對不排菌的肺結(jié)核以及與外界不溝通的臟器的結(jié)核病，可通過組織活體檢查進(jìn)行病原學(xué)和病理學(xué)診斷，如肺臟、胸膜、腹膜、肝臟、淋巴結(jié)等。
結(jié)核性角膜病變的鑒別診斷
1.結(jié)核性多為單眼發(fā)病;梅毒性則是雙眼居多。
2.結(jié)核性好發(fā)于角膜的下方;梅毒性多侵犯全角膜。
3.結(jié)核性混濁為深淺不一，濃淡不均;梅毒性則為彌漫性均一的灰白色混濁。
4.結(jié)核性病程分期不明確;梅毒性分期明顯。
5.結(jié)核性病程較長，反復(fù)發(fā)作，時好時壞;梅毒性極少有復(fù)發(fā)。
6.以結(jié)核菌素作皮內(nèi)試驗對結(jié)核性有一定價值;而康-華反應(yīng)對梅毒性的診斷有一定價值。
結(jié)核性角膜病變的并發(fā)癥
結(jié)核性角膜病變的預(yù)防和治療方法
為了控制結(jié)核病的流行，應(yīng)從控制傳染源、切斷傳播途徑和增強(qiáng)免疫力，降低易感性幾個方面入手。
1.建立防治系統(tǒng) 建立、健全各級防癆機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)組織和實施治、管、防、查工作。制定防治規(guī)劃，開展防癆宣傳、教育群眾養(yǎng)成良好文明衛(wèi)生習(xí)慣，培訓(xùn)防癆業(yè)務(wù)技術(shù)人員，評估實施國家結(jié)核病防治工作規(guī)劃(NTP)的防治效果。
2.早期發(fā)現(xiàn)和有效治療病人 對廠礦、服務(wù)性行業(yè)、學(xué)校托兒機(jī)構(gòu)工作人員及兒童玩具制作人員等定期健康檢查。對普查或門診發(fā)現(xiàn)的患者應(yīng)及時、徹底治療。提高綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的早期診斷水平，避免漏診和誤診。對結(jié)核菌素試驗強(qiáng)陽性兒童的家庭成員或排菌者周圍密切接觸者進(jìn)行檢查。查出必治、治必徹底才能控制并減少傳染源，防止耐藥慢性病例的形成和積累。
3.接種卡介苗 卡介苗(Bacillus Calmette-Guérin，BCG)是一種無毒牛型結(jié)核菌活菌疫苗，接種后機(jī)體反應(yīng)與低毒結(jié)核菌原發(fā)感染相同，產(chǎn)生DTH及獲得特異性免疫力。雖然不足以預(yù)防結(jié)核，但可以顯著降低兒童發(fā)病或減輕病情，特別是結(jié)核性腦膜炎等嚴(yán)重結(jié)核病的發(fā)病。我國規(guī)定新生兒出生后即接種BCG，每隔5年對結(jié)核菌素陰轉(zhuǎn)者補種，直到15歲。對邊遠(yuǎn)低發(fā)病地區(qū)進(jìn)入高發(fā)區(qū)的新生和新兵等結(jié)核菌素試驗陰性者亦必須接種BCG。對已患肺結(jié)核、急性傳染病愈后未滿1個月或有慢性疾病的兒童禁忌接種。近代的研究認(rèn)為在低感染率、低患病率國家接種BCG已無意義。在高疫情國家尤其是我國，新生兒仍需接種BCG，并被納入計劃免疫范圍，但加強(qiáng)接種已停止執(zhí)行。近10余年來研究開發(fā)新疫苗已成為新動向，以期提高BCG的免疫保護(hù)效果，如BCG重組DNA、結(jié)核DNA疫苗等。
4.化學(xué)預(yù)防 我國規(guī)定對兒童和青少年新感染者以及存在發(fā)病高危因素的結(jié)核菌素陽性者給予化學(xué)預(yù)防，INH 300mg/d，口服，持續(xù)1年，定期進(jìn)行肝功能監(jiān)測。
結(jié)核性角膜病變的西醫(yī)治療
(一)治療
1.全身抗結(jié)核治療 不宜單獨使用，一般至少聯(lián)合使用兩種或兩種以上藥物，常用的抗結(jié)核藥物有異煙肼、利福平、鏈霉素、卡那霉素、雙氨柳酸等。
2.局部治療 局部滴鏈霉素、利福平眼水。角膜基質(zhì)炎可采用糖皮質(zhì)激素滴眼。
3.增加體質(zhì)，加強(qiáng)營養(yǎng) 包括小兒卡介苗的接種，接受充分陽光照射及新鮮空氣，增加營養(yǎng)及休息等，應(yīng)用結(jié)核菌素進(jìn)行脫敏治療等。
(二)預(yù)后
控制結(jié)核性炎癥，可以阻止角膜疾病的進(jìn)展。
結(jié)核性角膜病變的護(hù)理
角膜炎的家庭護(hù)理
角膜炎常用滴眼劑及眼膏，應(yīng)注意有效的濃度及滴眼的次數(shù)，按醫(yī)囑進(jìn)行滴用。
保持結(jié)膜囊清潔，分泌物多者要及時清拭或沖洗，但如有角膜穿孔危險時不要沖洗。
角膜炎的恢復(fù)期可進(jìn)行熱敷，使局部血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收和加強(qiáng)組織修復(fù)。
應(yīng)培養(yǎng)講清潔、愛衛(wèi)生的習(xí)慣，不隨意用臟手與臟手帕揉拭眼睛，洗臉用具定期煮沸消毒，做好角膜炎家庭護(hù)理，預(yù)防重復(fù)感染，加重病痛，造成不良后果。
結(jié)核性角膜病變吃什么好？
中醫(yī)認(rèn)為黑睛(角膜)疾患證候?qū)賹崯?，飲食可適當(dāng)增加滋陰降火，清肝明目的食物，如蓮子、百合、梨等。對于年老患者，中醫(yī)認(rèn)為脾胃虛弱，運化無力，氣血容易虧損，宜食清淡、消化之品。
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