脫敏治療
| A+醫(yī)學(xué)百科 >> 脫敏治療 |
脫敏療法（desensitization）又稱為特異性免疫治療（specific immunotherapy）或減敏療法（hyposensitization）。1997年WHO根據(jù)多年來對特異性免疫治療機(jī)制的了解和臨床療效，提出了新的術(shù)語即特異性變態(tài)反應(yīng)疫苗治療（specific allergy vaccination ,SAV）。SAV是在臨床上確定過敏性疾病患者的變應(yīng)原后，將該變應(yīng)原制成變應(yīng)原提取液并配制成各種不同濃度的制劑，經(jīng)反復(fù)注射或通過其它給藥途徑與患者反復(fù)接觸，劑量由小到大，濃度由低到高，從而提高患者對該種變應(yīng)原的耐受性，當(dāng)再次接觸此種變應(yīng)原時(shí)，不再產(chǎn)生過敏現(xiàn)象或過敏現(xiàn)象得以減輕。
強(qiáng)調(diào)：脫敏治療并非十全十美，也并不盡如人意，患者朋友應(yīng)該在醫(yī)師的專業(yè)指導(dǎo)下治療。
目錄 |
歷史
1911年Noon & Freeman開始試用SAV（當(dāng)時(shí)稱為脫敏療法）來治療花粉癥，至今已有90余年的歷史，此后逐漸改進(jìn)治療方法，并用于治療其它變應(yīng)原引起的各種過敏性疾病。70年代后期John's Hopkins大學(xué)著名變態(tài)反應(yīng)學(xué)家P.S.Norman曾倡議不再使用脫敏或減敏等名詞，推薦用變應(yīng)原免疫治療（allergen immunotherapy）的名詞。在過去的幾十年里，由于該療法可能激發(fā)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)以及吸入糖皮質(zhì)激素治療哮喘有了較好的療效后，SAV一度曾受到冷落。近年來隨著對吸入糖皮質(zhì)激素療效局限性的認(rèn)識，SAV的療效得到重新評價(jià)，其在治療過敏性疾病的地位重新得到WHO的肯定。
研究表明，包括哮喘病在內(nèi)的過敏性疾病是由于免疫應(yīng)答中Th1/Th2的比例失衡和其它一些因素綜合引起的。免疫治療可以通過調(diào)節(jié)過敏性疾病的細(xì)胞免疫應(yīng)答和體液免疫應(yīng)答，干擾Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的自然發(fā)展進(jìn)程，同時(shí)也可預(yù)防發(fā)生新變應(yīng)原的變態(tài)反應(yīng)發(fā)生以及防止由過敏性鼻炎發(fā)展到哮喘。SAV是迄今為止對過敏性疾病進(jìn)行病因治療的最直接方法，主要用于過敏性哮喘、過敏性鼻炎、花粉癥、過敏性皮膚病和蜂毒過敏癥等Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病的防治。
歐洲變態(tài)反應(yīng)和臨床免疫學(xué)學(xué)會（EAACI）分別在1988年和1992年較為全面地總結(jié)了近年來SAV的研究進(jìn)展，肯定了SAV對過敏性哮喘、過敏性鼻炎等過敏性疾病具有預(yù)防發(fā)作和病因治療的雙重意義，且療效持久，副作用少。中國上海用粉塵螨治療過敏性哮喘、異位性皮炎和過敏性鼻炎已有20余年歷史，共治療了200萬人次，成人的有效率達(dá)70％，兒童可達(dá)80％。1997年日內(nèi)瓦WHO變應(yīng)原免疫治療工作組會議，公布了WHO立場文件(Allergen immunotherapy :Therapeutic vaccines for allergic diseases),成為全球變態(tài)反應(yīng)疾病的治療指南。由于變應(yīng)原的標(biāo)準(zhǔn)化有了很大進(jìn)展，會議決定把變應(yīng)原浸液（allergen extract）改稱為變應(yīng)原疫苗（allergen vaccine），納入藥品管理和注冊范圍。1997年柏林國際變態(tài)反應(yīng)研討會明確指出了SAV的適應(yīng)癥、開始治療的最好時(shí)機(jī)和療程。全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）也把SAV歸入治療規(guī)范之中。
由于采用高純度、高免疫原性和低變應(yīng)原性的標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原制劑，加上治療方法的改進(jìn)以及非注射途徑的應(yīng)用，使SAV的療效逐漸提高和更為安全，成為目前哮喘病緩解期治療中的重要措施之一，在目前以吸入糖皮質(zhì)激素等抗炎藥物和支氣管解痙劑為主的哮喘治療方案中占有一席之地。
瞻望21世紀(jì)的SAV，將圍繞以下四方面進(jìn)行研究：①變應(yīng)原基因免疫治療：通過DNA疫苗將微量變應(yīng)原基因?qū)塍w內(nèi)，使機(jī)體產(chǎn)生持久的免疫反應(yīng)；②重組變應(yīng)原治療：利用基因工程技術(shù)重組變應(yīng)原的抗原蛋白進(jìn)行免疫治療，可為變應(yīng)原疫苗的商品化提供物質(zhì)保障；③突擊免疫治療、口服或舌下免疫治療的研究；④對SAV在哮喘患兒的特應(yīng)癥早期運(yùn)用干預(yù)性治療的可行性進(jìn)行研究?！ ?/p>
治療目的
改變過敏性哮喘、鼻炎等過敏性疾病的療程
過敏性哮喘、過敏性鼻炎等過敏性疾病的規(guī)范化治療應(yīng)該聯(lián)合使用藥物治療和SAV。通過藥物治療控制哮喘患者的癥狀，而SAV能改變哮喘病演變過程和改善預(yù)后，如通過降低對變應(yīng)原的敏感性，減輕氣道炎癥反應(yīng)，預(yù)防哮喘不可逆性的氣道炎性損傷出現(xiàn)，通過抑制或消除氣道炎癥來減輕哮喘癥狀，減少哮喘患者的用藥量，提高患者生命質(zhì)量，從而改善過敏性哮喘、過敏性鼻炎等過敏性疾病的預(yù)后，并有可能使一些哮喘患者得到治愈?！ ?/p>
預(yù)防過敏性哮喘、鼻炎等過敏性疾病發(fā)生
1．對于過敏性鼻炎患者早期進(jìn)行SAV，可以防止疾病進(jìn)一步發(fā)展到過敏性哮喘。據(jù)統(tǒng)計(jì)，過敏性鼻炎患者進(jìn)行常規(guī)SAV后，只有5％出現(xiàn)過敏性哮喘，而不進(jìn)行SAV者則有23-68％發(fā)展成為過敏性哮喘。
2．SAV可以防止哮喘患者對新的變應(yīng)原出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，提高機(jī)體對各種變應(yīng)原的耐受性。
以上幾點(diǎn)對哮喘患兒尤其重要。長年的臨床實(shí)踐已經(jīng)證實(shí)，SAV對兒童哮喘的療效比成人顯著，通過適當(dāng)?shù)腟AV可以大大提高哮喘患兒的長期緩解率，并可防止患過敏性鼻炎的兒童發(fā)展成過敏性哮喘。通過SAV還可使特應(yīng)性素質(zhì)的患兒對相應(yīng)變應(yīng)原的耐受性大大提高，甚至受益終身?！ ?/p>
脫敏治療的適應(yīng)證和禁忌證
大多數(shù)變態(tài)反應(yīng)學(xué)家認(rèn)為SAV的適應(yīng)證應(yīng)該和長期預(yù)防性用藥的適應(yīng)證是相同的，即緩解期的抗炎治療（包括吸入糖皮質(zhì)激素或色甘酸鈉等）與SAV可同步進(jìn)行。輔助SAV可以改變包括哮喘病在內(nèi)的Ⅰ變態(tài)反應(yīng)疾病的自然病程。由于過敏性哮喘、過敏性鼻炎等過敏性疾病誘因多，特別是許多吸入性變應(yīng)原很難避免，在目前我國居住條件還不完善時(shí)，完全避免吸入變應(yīng)原對大多數(shù)患者來說還難以做到，因此，SAV在我國具有更廣泛的適應(yīng)證。過敏性哮喘、過敏性鼻炎等過敏性疾病患者進(jìn)行SAV前應(yīng)考慮以下幾方面問題：
確定病因
證實(shí)為IgE介導(dǎo)并已明確變應(yīng)原的支氣管哮喘患者，特別是一些難以避免的變應(yīng)原所誘發(fā)的哮喘患者，應(yīng)早期進(jìn)行SAV。治療前通過仔細(xì)詢問病史、皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)，變應(yīng)原-特異性IgE和變應(yīng)原-特異性T細(xì)胞的測定，以明確變應(yīng)原。超過三種完全不相關(guān)的變應(yīng)原或變應(yīng)原難以查清，或變應(yīng)原可以避免的哮喘患者，則不主張進(jìn)行SAV?！ ?/p>
病程
主張?jiān)谙脑缙陔A段進(jìn)行，因?yàn)榇藭r(shí)尚未發(fā)生氣道不可逆性損傷。SAV可以改變其自然病程，減輕氣道慢性炎癥，避免氣道不可逆損傷。
晚期患者經(jīng)適當(dāng)藥物治療后，其FEV1值仍低于預(yù)計(jì)值的70％，提示此時(shí)已存在氣道不可逆損傷，不主張SAV。在病程晚期進(jìn)行SAV療效較差，且易激發(fā)嚴(yán)重副作用。
病情
制定治療方案前應(yīng)判斷哮喘患者病情的嚴(yán)重程度，結(jié)合其他因素分析是否適合SAV，并充分考慮SAV可能帶來的好處以及風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。以下情況應(yīng)考慮SAV：
（1）通過采用避免變應(yīng)原措施或應(yīng)用適當(dāng)藥物治療后病情仍有進(jìn)展或從過敏性鼻炎發(fā)展到哮喘的患者。
（2）過敏性鼻炎、過敏性鼻炎哮喘綜合癥和過敏性哮喘需每日用藥物控制癥狀者。
（3）過敏性鼻炎、過敏性鼻炎哮喘綜合癥和過敏性哮喘需常年使用預(yù)防用藥者。
（4）通過吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管解痙劑仍不能控制病情的哮喘患者。
以下情況不主張使用SAV：
（1）重度哮喘。哮喘越嚴(yán)重，療效越差。
（3）病情不穩(wěn)定者。因?yàn)镾AV有可能激發(fā)病情加重?！ ?/p>
年齡
對兒童哮喘和過敏性鼻炎哮喘綜合癥的療效優(yōu)于成人哮喘和成人過敏性鼻炎哮喘綜合癥。因?yàn)橄純翰〕潭蹋窗l(fā)生不可逆性的氣道損傷，加上兒童的免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，可塑性較強(qiáng)，因此在兒童早期進(jìn)行SAV有可能達(dá)到治愈的目的。一般主張年齡＞5歲，但隨著安全性的提高及使用非注射途徑后，＜5歲患兒亦不作禁忌，但應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，并密切觀察，現(xiàn)場應(yīng)有搶救措施，能迅速建立靜脈通路等。
老年性哮喘患者療效較差。由于老年性哮喘患者大多已發(fā)生氣道不可逆性的炎性損傷或已經(jīng)出現(xiàn)了不可逆性肺功能障礙，并且IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)在老年性哮喘的發(fā)病機(jī)制中的重要性下降。加上老年患者往往合并心臟病或高血壓等，SAV一旦發(fā)生意外反應(yīng)，腎上腺素的使用受到限制。故老年性哮喘患者接受SAV的療效/安全性比例較差，不主張使用?！ ?/p>
全身狀況
有以下身體狀況時(shí)，不宜使用SAV：
（1）孕婦。沒有證據(jù)顯示SAV有致畸作用，但合并妊娠的患者一般不主張開始SAV，但懷孕前如已進(jìn)行SAV，也不必停藥。
（2）合并嚴(yán)重自身免疫性疾病或惡性腫瘤的患者。如患者伴有膠原性疾病、自身免疫性疾病、淋巴組織增生性疾病等較為嚴(yán)重的免疫性疾病時(shí)禁忌使用，以免加重病情；合并嚴(yán)重異位性皮炎者慎用。
（3）合并高血壓、冠心病等不宜使用腎上腺素治療的患者，禁忌使用。因?yàn)镾AV可能引起全身過敏反應(yīng)甚至過敏性休克，此類患者不能用腎上腺素進(jìn)行急救，使危險(xiǎn)性大大提高。用β受體阻滯劑治療者亦不宜接受SAV。
（4）缺乏依從性患者不宜使用。成功的免疫治療要求患者與醫(yī)師配合，長期和定期接受治療，完成療程，如患者缺乏合作或有嚴(yán)重心理障礙不宜進(jìn)行SAV。
綜上所述，進(jìn)行SAV應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，綜合評價(jià)療效與副作用之比，選擇合適的患者達(dá)到最佳治療效果，并避免嚴(yán)重副作用的出現(xiàn)。有關(guān)脫敏治療的各種治療方案可以參考擴(kuò)展閱讀。
治療方案
快速減敏注射
該方法是在短時(shí)間內(nèi)就達(dá)到維持量，開始治療后，每天注射抗原2~4次，并且抗原的劑量倍增，也就是0.1，0.2，0.4，0.8ml，大約兩天就更換一個(gè)濃度，然后在抗原的濃度已經(jīng)達(dá)到了維持量后改為每一兩周注射一次。選擇這種方法患者需要住院治療。使用快速減敏注射療效顯著，方便患者，但是經(jīng)常會發(fā)生一定的局部以及全身反應(yīng)。像出現(xiàn)鼻炎癥狀、胸悶、哮喘等。這里提到了一個(gè)維持量，實(shí)際上還有一個(gè)維持濃度，這兩者都是指患者所能夠耐受的程度，也就是患者不會產(chǎn)生局部以及全身反應(yīng)的最大劑量以及濃度?！ ?/p>
常年性減敏注射
選擇常年性減敏注射治療過敏性鼻炎，安全性有保證，一般是不會出現(xiàn)全身反應(yīng)的，療效持久穩(wěn)定，但是需要的時(shí)間會很長，患者需要堅(jiān)持治療。使用該方法，剛開始在確定了起始濃度后，從0.1ml起開始注射，初始兩三天注射一次，一次遞增，以十天為一個(gè)療程，一個(gè)療程使用一個(gè)濃度。一般來說第一療程的濃度為1∶106～1∶108，然后根據(jù)療程遞增，最終達(dá)到維持濃度和維持量。注射的次數(shù)是逐漸減少，由剛開始的兩三天一次到一周一次再到兩周或一個(gè)月一次等等，根據(jù)患者情況一次類推。往往需要堅(jiān)持兩三年久?！ ?/p>
季節(jié)前減敏注射
這種方法主要是針對季節(jié)性過敏性鼻炎的，在花粉期前的三個(gè)月就開始注射，以在花粉期到來時(shí)能夠達(dá)到足夠濃度，有效防治過敏性鼻炎。在花粉期過后就可以停止注射了。
脫敏治療與哮喘
常用的脫敏治療方法有皮下注射脫敏治療和舌下含服脫敏治療。皮下注射脫敏治療為傳統(tǒng)的脫敏治療方法。舌下含服脫敏治療是近年來世界衛(wèi)生組織提倡的新療法，是在一段時(shí)間內(nèi)，給病人服用特異性的脫敏藥物，藥物劑量從低開始，隨著療程劑量逐漸增加，在2-5周內(nèi)達(dá)到預(yù)定的飽和劑量并維持一段時(shí)間，以刺激患者的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生對該特定致敏原的耐受性，使患者即使在日常生活中再接觸到該致敏原，也不再產(chǎn)生哮喘癥狀。與皮下注射脫敏治療比較，舌下含服脫敏治療具有用藥方便、不受時(shí)間和場地的限制；給藥方式溫和、無須打針，更適于進(jìn)行長期脫敏治療的患者，尤其適合兒童患者；療效與皮下注射脫敏治療相當(dāng)；安全性更高，使用至今未發(fā)生過敏性休克。病人經(jīng)1到3年的舌下脫敏治療后，能明顯減輕哮喘患者的發(fā)作次數(shù)及嚴(yán)重程度，部分患者更能達(dá)到完全無癥狀的狀態(tài)。更為重要的是所有患者均可大大減低使用激素的次數(shù)和劑量。
參看
| 關(guān)于“脫敏治療”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |