硬腦膜下血腫
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慢性硬腦膜下血腫系屬頭傷后3周以上始出現(xiàn)癥狀，位于硬腦膜與蛛網膜之間，具有包膜的血腫。好發(fā)于小兒及老年人，占顱內血腫的10％，為硬腦膜下血腫的25％，其中雙側血腫的發(fā)生率高達14.8％。本病頭傷輕微，起病隱襲，臨床表現(xiàn)無明顯特征，容易誤診。從受傷到發(fā)病的時間，一般在1～3個月，文獻中報告有長達34年久者。
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疾病診斷
由于這類病人的頭部損傷往往輕微，出血緩慢，加以老年人顱腔容積的代償間隙較大，故常有短至數(shù)周、長至數(shù)月的中間緩解期，可以沒有明顯癥狀。嗣后，當血腫增大引起腦壓迫及顱內壓升高癥狀時，病人早已忘記頭傷的歷史或因已有精神癥狀，癡呆或理解能力下降，不能提供可靠的病史，所以容易誤診。因此，在臨床上懷疑此癥時，應盡早施行輔助檢查，明確診斷。以往多采用腦超聲波、腦電圖、同位素腦掃描或腦血管造影等方法協(xié)助診斷。近年來依靠CT更提高了早期診斷水平，不僅能從血腫的形態(tài)上估計其形成時間，而且能從密度上推測血腫的期齡。一般從新月形血腫演變到凸形血腫，約需3～8周左右，血腫的期齡平均在3.7周時呈高密度，6.3周時呈低密度，至8.2周時則為等密度。但對某些無占位效應或雙側慢性硬膜下血腫的病人，必要時尚需采用增強后延遲掃描的方法，提高分辨率。此外，MRI更具優(yōu)勢，對CT呈等密度時的血腫或積液均有良好的圖像鑒別?！ ?/p>
治療措施
目前，對慢性硬腦膜下血腫的治療意見已基本一致，一旦出現(xiàn)顱內壓增高癥狀，即應施行手術治療，而且首選的方法是鉆孔引流，療效堪稱滿意，如無其他并發(fā)癥，預后多較良好。因此，即使病人老年病篤，亦需盡力救治，甚至進行床旁錐顱引流，只要治療及時，常能轉危為安?，F(xiàn)存的問題主要是術后血腫復發(fā)率仍有3.7%～38%（古賀久伸等1983）①鉆孔或錐孔沖洗引流術：根據(jù)血腫的部位和大小選擇前后兩孔（一高一低）。于局麻下，先于前份行顱骨鉆孔或采用顱錐錐孔，進入血腫腔后即有陳血及棕褐色碎血塊流出，然后用硅膠管或8號尿管小心放入囊腔，長度不能超過血腫腔半徑，進一步引流液態(tài)血腫。同樣方法于較低處（后份）再鉆孔或錐孔引流，放入導管，繼而通過兩個導管，用生理鹽水輕輕反復沖洗，直至沖洗液變清為止。術畢，將兩引流管分別另行頭皮刺孔引出顱外，接滅菌密封引流袋。高位的引流管排氣，低位的排液，約3～5日拔除。最近，有報道采用單純錐顱沖洗術，可在床旁直接經頭皮錐顱，排出陳血，用生理鹽水沖洗至清亮，每隔3～4天重復錐顱沖洗，一般2～4次左右，在CT監(jiān)測下證實腦受壓解除、中線結構復位后為止。②前囪側角硬腦膜下穿刺術：小兒慢性硬腦膜下血腫，前囪未閉者，可行前囪行硬膜下穿刺抽吸積血。選用針尖斜面較短的肌肉針頭，經前囪外側角采45度角斜行穿向額或頂硬膜下，進針0.5～1.0cm即有棕褐色液體抽出，每次抽出量以15～20ml為度。若為雙側應左右交替穿刺，抽出血液常逐日變淡，血腫體積亦隨之減小，如有鮮血抽出及/或血腫不見縮小，則需改行剖開術。
骨瓣開顱慢性硬膜下血腫清除術
適用于包膜較肥厚或已有鈣化的慢性硬膜下血腫。剖開方法已如前述，掀開骨瓣后，可見青紫增厚的硬腦膜。先切開一小孔，緩緩排出積血，待顱內壓稍降后瓣狀切開硬膜及緊貼其下的血腫外膜，一并翻開可以減少滲血。血腫內膜與蛛網膜多無愈著，易于分離，應予切除，但不能用力牽拉，以免撕破內外膜交界緣，該處容易出血，可在近緣0.5cm處剪斷。術畢，妥善止血，分層縫合硬腦膜及頭皮各層、血腫腔置管引流3～5天。對雙側血腫應分期分側手術。
術后血腫復發(fā)的處理
無論是鉆孔沖洗引流還是開顱手術切除，都有血腫復發(fā)的問題。常見的復發(fā)原因有：老年病人腦萎縮，術后腦膨起困難；血腫包膜堅厚，硬膜下腔不能閉合；血腫腔內有血凝塊未能徹底清除；新鮮出血而致血腫復發(fā)。因此，須注意防范，術后宜采用頭低位、臥向患側，多飲水，不用強力脫水劑，必要時適當補充低滲液體；對包膜堅厚或有鈣化者應施行開顱術予以切除；血腫腔內有固態(tài)凝血塊時，或有新鮮出血時，應采用骨瓣或窗開顱，徹底清除。術后引流管高位排氣，低位排液，均外接封閉式引流瓶（袋），同時經腰穿或腦室注入生理鹽水；術后殘腔積液、積氣的吸收和腦組織膨起需時10～20天，故應作動態(tài)的CT觀察，如果臨床癥狀明顯好轉，即使硬膜下仍有積液，亦不必急于再次手術?！ ?/p>
疾病病因
慢性硬腦膜下血腫的發(fā)生原因，絕大多數(shù)都有輕微頭部外傷史，尤以老年人額前或枕后著力時，腦組織在顱腔內的移動度較大，最易撕破自大腦表面匯入上矢狀竇的橋靜脈，其次靜脈竇、蛛網膜粒或硬膜下水瘤受損出血。非損傷性慢性硬腦膜下血腫十分少見，可能與動脈瘤、血管畸形或其他腦血管病有關。對慢性硬膜下血腫擴大的原因，過去有許多假說，如血腫腔內高滲透壓機理，現(xiàn)已被否定。目前多數(shù)研究證明，促使血腫不斷擴大，與病人腦萎縮、顱內壓降低、靜脈張力增高及凝血機制障礙等因素有關。據(jù)電鏡觀察，血腫內側膜為膠原纖維，沒有血管；外側膜含有大量毛細血管網，其內皮細胞間的裂隙較大，基膜結構不清，具有異常的通透性，在內皮細胞間隙處，尚可見到紅細胞碎片、血漿蛋白和血小板，說明有漏血現(xiàn)象。Yamashima等（1985）研究發(fā)現(xiàn)，血腫外膜中除紅細胞外，尚有大量嗜酸性粒細胞浸潤，并在細胞分裂時有脫顆粒現(xiàn)象，這些顆粒基質內含有纖維蛋白溶解酶原，具有激活纖維蛋白溶解酶而促進纖維蛋白溶解，抑制血小板凝集，故而誘發(fā)慢性出血。
小兒慢性硬腦膜下血腫雙側居多，常因產傷引起，產后顱內損傷者較少，一般6月以內的小兒發(fā)生率最高，此后則逐漸減少，不過外傷并非唯一的原因，有作者觀察到營養(yǎng)不良、壞血癥、顱內外炎癥及有出血性素質的兒童，甚至嚴重脫水的嬰幼兒，亦可發(fā)生本病。出血來源多為大腦表現(xiàn)匯入上矢狀竇的橋靜脈破裂所致，非外傷性硬膜下血腫，則可能是全身性疾病或顱內炎癥所致硬腦膜血管通透性改變之故。
病理改變
慢性硬腦膜下血腫的致病機理主要在于：占位效應引起顱內高壓，局部腦受壓，腦循環(huán)受阻、腦萎縮及變性，且癲癇發(fā)生率高達40%。為期較久的血腫，其包膜可因血管栓塞、壞死及結締組織變性而發(fā)生鈣化，以致長期壓迫腦組織，促發(fā)癲癇，加重神經功能缺失。甚至有困難再出血內膜破裂，形成皮質下血腫的報道?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
主要表現(xiàn)為慢性顱內壓增高，神經功能障礙及精神癥狀，多數(shù)病人有頭疼、乏力、智能下降、輕偏癱及眼底水腫，偶有癲癇或卒中樣發(fā)作。老年人則以癡呆、精神異常和錐體束體征陽性為多，易與顱內腫瘤或正常顱壓腦積水相混淆；小兒常有嗜睡、頭顱增大、頂骨膨隆、囪門凸出、抽搐、痙攣及視網膜出血等特點，酷似腦積水。Bender將慢性硬腦膜下血腫的臨床表現(xiàn)分為四級：Ⅰ級：意識清楚，輕微頭疼，有輕度神經功能缺失或無；Ⅱ級：定向力差或意識模糊，有輕偏癱等神經功能缺失；Ⅲ級：木僵，對痛刺激適當反應，有偏癱等嚴重神經功能障礙；Ⅳ級：昏迷，對痛刺激無反應，去大腦強直或去皮質狀態(tài)?！ ?/p>
鑒別診斷
應與以下疾病相鑒別：
1.慢性硬腦膜下積液：又稱硬腦膜下水瘤，多數(shù)與外傷有關，與慢性硬膜下血腫極為相似，甚至有作者診斷硬膜下水瘤就是引起慢性血腫的原因（Yamada,1980）。鑒別主要靠CT或MRI，否則術前難以區(qū)別。
2.大腦半球占位病變：除血腫外其他尚有腦腫瘤、腦膿腫及肉芽腫等占位病變，均易與慢性硬膜下血腫發(fā)生混淆。區(qū)別主要在于無頭部外傷史及較為明顯的局限性神經功能缺損體征。確診亦需借助于CT、MRI或腦血管造影。
3.正常顱壓腦積水與腦萎縮：這兩種病變彼此雷同又與慢性硬膜下血腫相似，均有智能下降及/或精神障礙。不過上述兩種病變均無顱內壓增高表現(xiàn)，且影像學檢查都有腦室擴大、腦池加寬及腦實質萎縮，為其特征。
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