睪丸腫瘤
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睪丸腫瘤并不常見，僅占全身惡性腫瘤的1％。根據(jù)世界各地的統(tǒng)計資料，睪丸腫瘤的發(fā)病有地區(qū)和種族差異，歐美發(fā)病率較高，中國較低，但因為以下原因睪丸腫瘤受到特別重視。①70年代以后治療上有突破性進展，使死亡率從50％降至10％左右。②是15～35歲青年最常見癌，因為年輕人所以能承受手術、放療、化療等嚴格的綜合治療。③有分化的傾向，自發(fā)的或治療后由惡性變?yōu)榱夹?，如轉(zhuǎn)移癌經(jīng)化療后轉(zhuǎn)為良性畸胎瘤。若能弄清其機制，有可能使惡性腫瘤分化為良性腫瘤。④腫瘤分泌標記物質(zhì)，可以從血中查出，其他腫瘤不常見?！ ?/p>
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疾病病因
隱睪被認為發(fā)生睪丸腫瘤的危險因素，其發(fā)生腫瘤的機會比正常睪丸高3倍～4倍。睪丸腫瘤中有7％～10％發(fā)生在隱睪。據(jù)觀察10歲以后手術者不能防止，10歲前手術可明顯減少，3歲前手術能避免發(fā)生腫瘤。
另外睪丸腫瘤與遺傳、多乳癥、以及外傷睪丸萎縮、激素等亦有一定關系?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
1.睪丸腫大
88%的患者,睪丸呈不同程度腫大,有時睪丸完全被腫瘤取代,質(zhì)地堅硬,正常的彈性消失。早期表面光滑，晚期表面可呈結(jié)節(jié)狀，可與陰囊粘連，甚至破潰，陰囊皮膚可呈暗紅色，表面常有血管紆曲。做透光試驗檢查時，不透光。若為隱睪發(fā)生腫瘤多于腹部、腹股溝等處捫及腫塊，而同側(cè)陰囊是空虛，部分睪丸腫瘤患者同時伴有鞘膜積液。有的尚屬正常或稍大者，故很少自己發(fā)覺，往往在體檢或治療其它疾病時被發(fā)現(xiàn)，部分病人因睪丸腫大引起下墜感而就診。
2.疼痛
近90%的患者睪丸感覺消失,無痛感。所以一般認為腫瘤是無痛性陰囊腫塊。值得注意的是在臨床還可以見到急劇疼痛性睪丸腫瘤，但往往被認為是炎征，發(fā)生疼痛的原因是腫瘤內(nèi)出血或中心壞死，或因睪丸腫瘤侵犯睪丸外的組織而發(fā)生疼痛。
3.轉(zhuǎn)移癥狀
睪丸腫瘤以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主,常見于髂內(nèi)、髂總、腹主動脈旁及縱隔淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移灶可以很大，腹部可以觸及，患者訴說腰、背痛。睪丸絨毛癌患者，可出現(xiàn)乳房肥大，乳頭乳暈色素沉著。
病理改變
睪丸腫瘤病理分類方法較多，至1986年Morse等將各種常用的分類法總結(jié)歸納(表25-1)，根據(jù)這個分類，睪丸腫瘤可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性腫瘤中，又可分為生殖細胞瘤和非生殖細胞瘤，并特別將生殖細胞瘤中最常見的精原細胞瘤單獨列出，這對指導治療和闡明預后有獨到之處。
睪丸生殖細胞瘤都是同一來源，受不同致癌因素的影響，可發(fā)生精原細胞瘤或胚胎組織和胚外組織腫瘤如胚胎癌、畸胎癌以及絨癌、卵黃囊腫瘤。
睪丸腫瘤組織分類
（一）原發(fā)性腫瘤
1.生殖細胞腫瘤
（1）精原細胞瘤
典型精原細胞瘤
間質(zhì)型精原細胞瘤
精母細胞瘤性精原細胞瘤
（2）胚胎瘤
（3）畸胎瘤（有無惡性變）
成熟型
未成熟型
（4）絨膜上皮癌
（5）卵黃囊腫瘤（內(nèi)胚竇、胚胎性腺癌）
2.非生殖細胞腫瘤
（2）間質(zhì)(leydig）細胞瘤
支持（xertoli為）細胞瘤
（3）性腺胚細胞瘤
（4）其他類型腫瘤
間質(zhì)性腫瘤
腎上腺殘留腫瘤
（二）繼發(fā)性腫瘤
（三）睪丸旁腫瘤
1.腺瘤樣腫瘤
2.附睪囊腺瘤
3.間質(zhì)性腫瘤
4.皮質(zhì)瘤
高危人群
1.隱睪患者
出生時睪丸未下降到陰囊內(nèi)的隱睪患者，其發(fā)生睪丸腫瘤的機會比正常人大20-40倍。隱睪患者2歲前手術，睪丸一般不會發(fā)生惡變；3-10歲間手術，可明顯降低睪丸的惡變率；10歲以后即使手術，也不能降低睪丸惡變率。
2.近親中有患睪丸腫瘤的人；
3.睪丸有外傷史，或接觸過某些化學物質(zhì)如鋅、鎘等；
4.長期服用雌激素的女性，其男性后代患睪丸腫瘤的機會增加；
5.患各種感染性疾病如流行性腮腺炎、猩紅熱等時，并發(fā)睪丸炎而導致睪丸萎縮者。
疾病診斷
（一）腫瘤標記（瘤標） 目前應用最廣的是胎甲球（AFP）和人類促性腺激素（HCG）。
AFP：正常值＜40ng/ml，半衰期4天～5天。睪丸腫瘤中全部卵黃囊瘤、50％～70％胚胎癌、畸胎癌時升高；純絨癌和純精原細胞瘤不升高。
HCG：正常值＜1ng/ml，全部絨癌和40%～60％胚胎癌HCG陽性，“純”精原細胞瘤5％～10％陽性。
應用以上兩種瘤標檢查，非精原細胞瘤90%有其一或兩都陽性。純精原細胞瘤HCG陽性占5％～10％，即90％以上純精原細胞瘤不產(chǎn)生瘤標，非精原細胞瘤不產(chǎn)生瘤標者10％，所以一旦臨床上診斷睪丸腫瘤后應立即行睪丸切除術，不必等候瘤標結(jié)果。
瘤標可作為觀察療效的指標，手術或化療、放療后迅速下降則預后較好，下降緩慢或不下降者可能有殘余腫瘤。所以一旦臨床上診斷皋丸腫瘤后應立即行辜九切除術，不必等候瘤標結(jié)果。
瘤標可作為觀察療效的指標，手術或化療、放療后迅速下降則預后較好，下降緩慢或不下降者可能有殘余腫瘤。
(二)B超 可用于確定睪丸內(nèi)腫瘤和腹股溝有無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)等病狀。
(三)CT及MRI可發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶＜2cm的病變。
另外還有足背淋巴造影和泌尿系造影等。
（四）X線檢查，可了解有無肺、骨轉(zhuǎn)移。
（五）CT檢查：CT檢查以其檢查的全面性和清晰性，能更詳細地、準備地反應睪丸及全身各處的轉(zhuǎn)移情況，對睪丸腫瘤的臨床分期、科學的綜合治療，以及預后的指導等，都有重要價值?！ ?/p>
治療措施
睪丸腫瘤的治療決定于其病理性質(zhì)和分期，治療可分為手術、放療和化療。首先應做經(jīng)腹股溝的根治性睪丸切除術。標本應作詳細檢查，最好行節(jié)段切片，了解腫瘤性質(zhì)，尤其是精原細胞瘤是純的還是混合的，治療上有相當大的差別，一般統(tǒng)計精原細胞瘤65％～70％已有轉(zhuǎn)移。如果純精原細胞瘤無腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而已有肺、肝轉(zhuǎn)移灶，應想到非精原細胞瘤成分，以下分別討論治療方案。
(一)精原細胞瘤 睪丸切除后放射治療，25～35GY(2500～3500rad)3周照射主動脈旁和同側(cè)髂、腹股溝淋巴結(jié)。第l期者90％～95％可生存5年。如臨床發(fā)現(xiàn)腹膜后病變即第2期，則縱隔及鎖骨上區(qū)亦照射20～35GY(2000～3500rad)2～4周5年生存率亦可達80％以上。腹內(nèi)大塊轉(zhuǎn)移和遠處病灶預后不良，生存率僅20％～30％，近年亦用含順鉑的化療，生存率可以明顯提高，60％～100％有效應(PVB或DDP十GY)化療方案在下段內(nèi)介紹。
睪丸切除時精索有病變者，半側(cè)陰囊亦應包括在照射區(qū)內(nèi)。腹部有＞10cm腫瘤，肺部轉(zhuǎn)移癌均有明顯的放療效應。
(二)非精原細胞瘤 包括胚胎癌、畸胎癌、絨癌、卵黃囊腫瘤或各種混合組成腫瘤。腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移極常見，由于對放射線不如精原細胞瘤敏感，因此，除睪丸切除外應同時行腹膜后淋巴結(jié)清掃術，第l期病例手術證明約10％～20％已有轉(zhuǎn)移，即病理屬2期。睪丸切除加腹膜后淋巴結(jié)清除術，病理l期者90％左右可生存5年以上，病理2期者降至50％左右。第3期遠處轉(zhuǎn)移144例中肺89％，肝73％、腦31％、骨30％、腎30％、腎上腺29％、消化道27％、脾13％、腔靜脈11％。以化療為主要治療。在非精原細胞瘤中絨癌常是先轉(zhuǎn)移至肺等遠處病灶。在治療過程中密切觀察瘤標記HCG及AFP的改變。
嬰幼兒3歲以內(nèi)胚胎癌惡性程度比成年人低，對手術、化療、放療耐受性差，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移亦低于成年人，僅4％左右，一般不考慮行腹膜后淋巴結(jié)清除術，小兒畸胎瘤、卵黃囊腫瘤等處理與胚胎癌相同。死亡多為血行轉(zhuǎn)移。必要時行化療。
化療：化療在非精原細胞瘤中有一定地位，主要適應證：①預后不良的I期非精原細胞瘤，已侵及精索或辜九，切除后瘤標仍持續(xù)升高者。②ⅡA—Ⅳ的非精原細胞瘤。③晚期難治的腫瘤復發(fā)或用藥無效，采用挽救性化療方案。
化療方案PvB為基礎應用最廣，即順鉑，長春新鹼，博來霉素組成。常用方案：順鉑20mg／m2／日。第1、2、3、4、5日，長春新鹼o．2mg／kg。第2年，博來霉素30mg／周，第2、9、16日，3周為一療程，共12周。
上述三藥綜合治療，部分緩解可達100％，完全緩解70％。I期睪丸腫瘤無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)者可不作化療，亦有主張Ⅱ期病例在多發(fā)時再次化療，可減少對病人不必要的打擊。
腹膜后大塊腫瘤，未超過橫膈亦可化療，等腫瘤縮小再作腹膜后淋巴結(jié)清除術。Ⅲ期患者以化療為主?！ ?/p>
治愈標準
睪丸腫瘤自然病史短，常用2年生存判斷療效，由于生存并不一定治愈，近年用5年生存作為療效標準?！ ?/p>
疾病預后
(一)罕見完全自發(fā)消退。
(二)所有成人生殖細胞腫瘤應視為惡性，所謂“良性畸胎瘤”鏡下有向管侵犯最終29％單純睪丸切除者死于腫瘤。小兒畸胎瘤為良性。
(三)白膜為天然屏障，腫瘤穿破常在腫瘤縱隔，該處是血管、淋巴管、神經(jīng)和小管通過部位，10％～15％擴展到附睪和精索者淋巴和血行轉(zhuǎn)移危險增加。
(四)全部睪丸腫瘤好發(fā)于淋巴轉(zhuǎn)移，雖然純絨癌也有血液播散。精索4根～8根淋巴管向上扇形散開至腹膜后淋巴鏈。右側(cè)睪丸的最初到達的淋巴結(jié)是L3椎體主動脈區(qū)間的淋巴結(jié)，左側(cè)睪丸第一梯隊淋巴結(jié)主動脈旁區(qū)：左輸尿管、腎靜脈、腸系膜下動脈起始部與主動脈間。向上可達乳糜池、胸導管、鎖骨上淋巴結(jié)(左側(cè)為主)，亦可向下逆行轉(zhuǎn)移至髂、腹股溝淋巴結(jié)。腹股溝病亦可由陰囊病變轉(zhuǎn)移引起。
(五)淋巴結(jié)以外轉(zhuǎn)移可直接侵入血管或瘤栓從淋巴靜脈吻合處播散，大多數(shù)血行轉(zhuǎn)移在淋巴轉(zhuǎn)移之后。如果A期非精原細胞僅做睪丸切除術則20％擴散，其中大多數(shù)即80％為腹膜后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，20％轉(zhuǎn)移與之無關。純精原細胞瘤轉(zhuǎn)移常為精原細胞瘤，少于10％為其他成分轉(zhuǎn)移，而有其他成分轉(zhuǎn)移者占純精原細胞瘤死亡的30％～45％。
非精原細胞瘤發(fā)展迅速，倍增時間僅10天～30天，治療無效者85％二年內(nèi)死亡，其余在三年以內(nèi)。精原細胞瘤可以在有效的治療后經(jīng)2年～10年復發(fā)。
預防護理
一、預防
2.戒煙戒酒，少量或不食辛辣食物。
二、護理
1.注意觀察順鉑所引起的消化道反應、腎毒性所帶來的一系列癥狀，以便及時對癥處理。
2.應用BLM時要觀察病人呼吸的變化，以警惕BLM所致的肺纖維化。還要注意口腔炎、發(fā)熱及過敏處理。
3.囑病人要營養(yǎng)飲食，并進行靜脈高營養(yǎng)療法，以保證放、化療的順利完成?！ ?/p>
護理建議
1.積極配合醫(yī)生治療
認真聽取經(jīng)治醫(yī)生的說明，不要一個人這里那里胡思亂想，過分憂慮?；颊咦陨硪埠茫覍僖埠?，要冷靜，要齊心協(xié)力盡早安排今后的治療。特別是在治療轉(zhuǎn) 移病灶長期接受有嘔吐等強烈副作用化學療法時，在必須切除轉(zhuǎn)移灶等大手術時，肉體和精神上的痛苦是很大的。全體家屬要從物質(zhì)和精神方面給患者以充分的溫暖 和支持。
但是，因為可憐而嬌寵病人也是不應該的。為了不使患者灰心失望，要激勵患者鼓起勇氣，勇敢地面對痛苦的治療，有時甚至有斥責患者的必要。
2.出院后要定期復查
出院后毋需療養(yǎng)。只是在因化學療法的副作用有手足麻木的時候，注意在行走時不要跌倒。在有腎功能和肝功能障礙的時候，對于飲食和運動要求，可仔細聽取經(jīng)治醫(yī)生的忠告。
出院后最重要的事就是聽從醫(yī)生的指示，認真定期上醫(yī)院檢查，觀察有無復發(fā)。因為即使復發(fā)也常常不出現(xiàn)癥狀，不要自己武斷地認為已經(jīng)治好而有所忽視。不及時就診，復發(fā)了還放棄治療，就會造成不可收拾的局面。
家屬也要牢記這些忠告，如果患者拒絕診療，要盡力勸說他。經(jīng)過3年以后的話雖然問題不大了，但還是要每年1次地接受醫(yī)生的檢查。
營養(yǎng)防治
◎營養(yǎng)治療
1、每天攝入量的新鮮蔬菜和水果，其中豐富的維生素、葉綠素，有很強的抗癌作用。
2、金針菇，富含多種氨基酸和核苷酸，有明顯的抗癌作用，應多食。
3、果膠和海帶、海藻中含有海藻鈉，易和致癌物質(zhì)結(jié)合而排出體外，有較強的防癌作用，宜常食。
4、多食用大蒜，其富含的硒元素有明顯的抑制泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的作用。
5、多食用富含精氨酸的食物，如山藥、銀杏、鱔魚、海參、墨魚、章魚。
6、多食胡蘿卜、卷心菜、青瓜、豌豆、銀耳、黑木耳及豆類，有利于機體抑制癌。
◎營養(yǎng)食譜
[ 用料 ] 馬鞭草 30 克，豬肝片 60 克。
[ 制作 ] 馬鞭草洗凈切段，與豬肝片加調(diào)料共蒸熟爛食。
[ 備注 ] 脾胃虛寒者慎用。
薜藶果燉豬肉
[ 用料 ] 薜藶果 1～2個，豬瘦肉 100 克，冬瓜 100 克。
[ 制作 ] 先凈薜藶果對半劈開，加入豬瘦肉、冬瓜同燉湯。
臨床分期
1.TNM分期方法
原發(fā)腫瘤（T）分期：
如未做睪丸切除術，則用T表示。
Tx：未能滿足確定原發(fā)腫瘤范圍的最低要求。
T0：未見原發(fā)性腫瘤。
T1：腫瘤局限于睪丸體部。
T2：腫瘤擴散超越睪丸白膜。
T3：腫瘤侵及睪丸網(wǎng)或附睪。
T4A：侵及精索。
T4B：侵及精囊。
區(qū)域淋巴結(jié)或鄰區(qū)淋巴結(jié)（N）分期：
區(qū)域淋巴結(jié)即主動脈旁及腔靜脈旁淋巴結(jié)，在陰囊手術后同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)也包括在內(nèi)。鄰區(qū)淋巴結(jié)是指盆腔內(nèi)淋巴結(jié)、縱隔和鎖骨上淋巴結(jié)。
Nx：未能滿足確定區(qū)域淋巴結(jié)范圍的最低要求。
N0：無區(qū)域淋巴結(jié)受侵的征象。
N1：同側(cè)單個淋巴結(jié)受侵，如在腹股溝應是可活動的淋巴結(jié)。
N2：對側(cè)、雙側(cè)或多個區(qū)域淋巴結(jié)受侵或腹股溝活動的淋巴結(jié)。
N3：有腹部可觸及的腫塊或腹股溝固定的淋巴結(jié)。
N4：侵犯鄰區(qū)淋巴結(jié)。
遠處轉(zhuǎn)移（M）分期：
Mx：未能滿足確定遠處轉(zhuǎn)移的最低要求。
M0：無遠處轉(zhuǎn)移的征象。
M1：有遠處轉(zhuǎn)移。
M1a：有隱匿的轉(zhuǎn)移，根據(jù)生化和（或）其他檢查確定。
M1b：某一器官的單個轉(zhuǎn)移。
M1c：某一器官的多處轉(zhuǎn)移。
M1d：多個器官的轉(zhuǎn)移。
說明：限于睪丸體，有包括附睪。必須有病理學診斷，分為不同的組織學類型，惡性淋巴瘤不包括在內(nèi)。有病理檢查方為確定TNM的最低要求。否則用Tx、Nx、或MX表示。
T：須經(jīng)臨床檢查、睪丸檢查（在此代表活檢）。
N：須經(jīng)臨床檢查、淋巴X線造影、泌尿系統(tǒng)X線造影。
M：須經(jīng)臨床檢查、胸部X線拍片、生化檢查。
2.臨床分期
Ia期:腫瘤限于睪丸內(nèi)。
IB期：局部腫瘤屬于Ia期，但腹膜后淋巴結(jié)清除中有癌浸潤。
Ⅱ期：腹股溝、盆腔內(nèi)、腹主動脈旁、橫膈下的淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移，但無遠位臟器的轉(zhuǎn)移。
Ⅲ期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移越過橫膈以上，并有實質(zhì)性臟器的癌轉(zhuǎn)移?！ ?/p>
檢查睪丸腫瘤是否惡變方法
1.醫(yī)生仔細檢查雙側(cè)陰囊內(nèi)腫塊后，大致可區(qū)分良惡性病變。懷疑睪丸腫瘤后，不宜作睪丸腫瘤局部穿刺活檢，因較輕易引起腫瘤轉(zhuǎn)移。確診睪丸腫瘤性質(zhì)需依靠手術后的病理報告。
2.B超檢查，可較準確測定睪丸的大小、形態(tài)及有無腫瘤發(fā)生。非凡是隱睪患者，可了解睪丸發(fā)育情況及是否腫大、惡變等。
3.抽血化驗腫瘤標記物人絨毛膜促性腺激素(HCG，正常值<5微克/升)和甲胎蛋白(AFP.正常值<25微克/升)，檢查值超過正常值，應作進一步檢查。
4.胸部X線檢查，包括透視或拍胸片，以了解有無肺部轉(zhuǎn)移。
5.計算機斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)，可較為精確地了解腹膜后有無轉(zhuǎn)移，對尚未行隱睪摘除、可能已惡變的患者尤為有益。
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