類(lèi)癌
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類(lèi)癌（carcinoid）又稱(chēng)類(lèi)癌瘤（carcinoid tumor），是一組發(fā)生于胃腸道和其他器官嗜鉻細(xì)胞的新生物，其臨床、組織化學(xué)和生化特征可因其發(fā)生部位不同而異。此種腫瘤能分泌5-羥色胺（血清素）、激肽類(lèi)、組織胺等生物學(xué)活性因子，引起血管運(yùn)動(dòng)障礙、胃腸癥狀、心臟和肺部病變等，稱(chēng)為類(lèi)癌綜合征（carcinoid syndrome）?！ ?/p>
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病因?qū)W
本病病因尚未闡明。類(lèi)癌瘤是一種能產(chǎn)生小分子多肽類(lèi)或肽類(lèi)激素的腫瘤，即apud細(xì)胞瘤，它能通過(guò)靶細(xì)胞增加環(huán)腺甙單磷酸鹽起作用，能分泌具有強(qiáng)烈生理活性的血清素（5-羥色胺），胰舒血管素和組織胺外，有的還可分泌其它肽類(lèi)的激素，如促腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、生長(zhǎng)激素、甲狀旁腺激素、降鈣素、抗利尿素、促性腺激素、胰島素、胰升血糖素、前列腺素、胃泌素、胃動(dòng)素等物質(zhì)。產(chǎn)生類(lèi)癌綜合征的主要物質(zhì)是血清素和緩激肽，組織胺也參與一部分作用。
血清素對(duì)周?chē)芎头窝芫兄苯邮湛s作用，對(duì)支氣管也有強(qiáng)烈收縮作用，對(duì)胃腸道節(jié)前迷走神經(jīng)和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞有刺激作用，使胃腸道蠕動(dòng)增強(qiáng)，分泌增多。
緩激肽有強(qiáng)烈的擴(kuò)血管作用，有些類(lèi)癌瘤尤其是胃類(lèi)癌可產(chǎn)生大量的緩激肽、組胺等血管活性物質(zhì)而引起皮膚潮紅。循環(huán)中血清素增高還可引起心內(nèi)膜纖維化。
病理改變
90％以上的類(lèi)癌瘤發(fā)生于胃腸道，主要見(jiàn)于闌尾、末端回腸和直腸，少數(shù)發(fā)生于結(jié)腸、胃、十二指腸、mckel憩室以及膽道、胰管、性腺、肺和支氣管等。不同種族的人群，類(lèi)癌的好發(fā)部位可能有差別。在日本的病例中發(fā)生于胃、十二指腸和結(jié)腸的類(lèi)癌較歐美病例為多，小腸類(lèi)癌則較少，推測(cè)此可能與日本人和歐美人各臟器中嗜鉻細(xì)胞分布不同有關(guān)。
典型的胃腸道類(lèi)癌，瘤常為細(xì)小的黃色或灰色粘膜下結(jié)節(jié)樣腫塊，單發(fā)或多發(fā)，粘膜表面多完整，其形態(tài)不一，有結(jié)節(jié)狀，息肉樣或環(huán)狀等表現(xiàn)。少數(shù)瘤體表面可形成潰瘍，外觀酷似腺癌，常侵入肌層和漿膜層。一部分病人可有多源性類(lèi)癌瘤存在?；啬c類(lèi)癌常為多發(fā)，瘤體較小，直徑為3.5cm以下，多在1.5cm左右。國(guó)內(nèi)一組統(tǒng)計(jì)78例，直腸類(lèi)癌部位均在直腸10cm以下范圍，瘤體大小約0.2～2.5cm，多小于1.0cm，形似息肉，但無(wú)蒂。切面觀呈灰白或灰黃色，質(zhì)硬，邊界清楚。
類(lèi)癌細(xì)胞在顯微鏡下呈方形，柱狀，多邊形或圓形。細(xì)胞核均勻一致，很少有核分裂相，細(xì)胞漿內(nèi)含有嗜酸性顆粒。根據(jù)電子顯微鏡的觀察，胃腸道各部分類(lèi) 癌的胞漿內(nèi)顆粒形態(tài)與組織化學(xué)各呈不同表現(xiàn)。小腸類(lèi)癌細(xì)胞內(nèi)含有較大而多形的顆粒，銀染色反應(yīng)陽(yáng)性故為親銀性。胃類(lèi)癌細(xì)胞的顆粒呈圓形，銀染色反應(yīng)時(shí)，必須加入外源性還原劑才呈陽(yáng)性反應(yīng)，故為嗜銀性。直腸類(lèi)癌細(xì)胞的顆粒較大，圓形，均勻一致，親銀和嗜銀的染色反應(yīng)均陰性，故為無(wú)反應(yīng)性。
類(lèi)癌的組織學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)為瘤細(xì)胞的排列呈多樣化，soga等根據(jù)排列方式分成5型。
a型 類(lèi)癌細(xì)胞聚成結(jié)節(jié)性之實(shí)性巢團(tuán)，細(xì)胞大致圓形，排列不規(guī)則，呈索狀侵入周?chē)?。多?jiàn)于起源中腸系統(tǒng)的類(lèi)癌，是最典型的一型。
b型 瘤細(xì)胞呈小狀結(jié)構(gòu)，排列成一層，如殼狀，細(xì)胞核在周邊部分，排列整齊如柵狀或條帶狀，多見(jiàn)于起源于前腸系統(tǒng)的類(lèi)癌。
c型 方型細(xì)胞排列成腺體狀，但其中無(wú)空腔，或成玫瑰花型。
d型 瘤細(xì)胞形狀不規(guī)則，排列不規(guī)則，成大片髓樣結(jié)構(gòu)。c型及d型多見(jiàn)于起源于后腸系統(tǒng)的類(lèi)癌。
e型 為上述四型的各種混合型。
類(lèi)癌的不典型增生和核分裂相均不明顯，一般很難從細(xì)胞形態(tài)來(lái)判斷其惡性程度。可以參考：①類(lèi)癌的大小，綜合843例手術(shù)資料，最大直徑在1cm以下者，90％～100％表現(xiàn)為良性病程。1～2cm之間者，30％～50％有轉(zhuǎn)移。直徑＞2cm者，80％～100％有轉(zhuǎn)移。②浸潤(rùn)程度，據(jù)統(tǒng)計(jì)已侵犯胃腸道肌層的類(lèi)癌，90％發(fā)生轉(zhuǎn)移。③生長(zhǎng)部位，闌尾類(lèi)癌幾乎都呈良性病程，即使已浸潤(rùn)至漿膜，發(fā)生轉(zhuǎn)移仍較少見(jiàn)（＜2％）。
小腸類(lèi)癌的轉(zhuǎn)移率為30％，結(jié)腸為38％。十二指腸和胃的惡性類(lèi)癌比小腸少見(jiàn)。
類(lèi)癌的轉(zhuǎn)移途徑可以直接浸潤(rùn)生長(zhǎng)，穿透漿膜至周?chē)M織內(nèi)，亦可發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移或血行轉(zhuǎn)移。并無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而直接發(fā)生血行轉(zhuǎn)移亦偶見(jiàn)有報(bào)道。血行轉(zhuǎn)移以肝最多見(jiàn)，亦可轉(zhuǎn)移至骨、肺及腦，其他少見(jiàn)之轉(zhuǎn)移部位見(jiàn)諸報(bào)道的有：卵巢、附睪、皮膚、骨髓、后腹膜、眼眶、腎上腺、脾、胰、腎、甲狀腺、膀胱、前列腺、子宮頸。亦有轉(zhuǎn)移入乳腺的報(bào)道，其臨床體征與原發(fā)乳腺癌極為相似。
診斷
類(lèi)癌瘤缺乏特殊征象，診斷頗為困難。臨床上往往被忽略或誤診為闌尾炎、克隆病、腸癌等疾病。當(dāng)類(lèi)癌瘤出現(xiàn)類(lèi)癌綜合征時(shí)，診斷較易。典型者表現(xiàn)為皮膚潮紅、腹瀉、腹痛、哮喘、右心瓣膜病變和肝腫大等。血清5-HT含量增加和尿中5-HIAA排出增多，對(duì)診斷有意義，如超過(guò)261.5～523μmol/24h，診斷即可成立。腫瘤的組織學(xué)檢查可獲得確診。
類(lèi)癌的原發(fā)部位以及有否轉(zhuǎn)移，需要根據(jù)病情選擇以下檢查：①消化道內(nèi)鏡檢查及活檢；②支氣管鏡檢查可確定位于支氣管的類(lèi)癌；③選擇性血管造影對(duì)腸道類(lèi)癌有幫助；④B超或CT檢查可了解類(lèi)癌肝轉(zhuǎn)移情況；⑤直腸指診和直腸鏡檢查有助于直腸類(lèi)癌的診斷?！ ?/p>
治療措施
（一）手術(shù)治療
手術(shù)切除原發(fā)病灶是最有效的治療方法。早期手術(shù)效果尤好，但是即使發(fā)生轉(zhuǎn)移，切除大的原發(fā)病灶也能減輕和消除癥狀。闌尾類(lèi)癌瘤轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，一般認(rèn)為僅作單純闌尾切除即已足夠。當(dāng)肉眼下有明顯轉(zhuǎn)移，腫瘤直徑超過(guò)2cm者方考慮作擴(kuò)大根治手術(shù)。小腸類(lèi)癌惡變率高，應(yīng)積極作根治術(shù)。
小的無(wú)癥狀性直腸類(lèi)癌可作局部切除。Orloff報(bào)告，直徑超過(guò)1cm的直腸類(lèi)癌易播散到區(qū)域淋巴結(jié)，而直徑小于1cm者，病變一般不超過(guò)粘膜下層，認(rèn)為根治性手術(shù)只限于直徑超過(guò)2cm，侵犯肌層或局部切除后復(fù)發(fā)者。
胃、十二指腸類(lèi)癌瘤，如果直徑小于1cm者，可作局部切除。如超過(guò)1cm者應(yīng)作部分胃切除和網(wǎng)膜切除。十二指腸第二、三段類(lèi)癌瘤可能需要作胰十二指腸切除，但此手術(shù)的死亡率甚高，應(yīng)慎重掌握。
當(dāng)有肝臟轉(zhuǎn)移灶時(shí)，最好的姑息治療是肝葉切除或轉(zhuǎn)移瘤切除。有報(bào)告切除肝內(nèi)大的孤立轉(zhuǎn)移灶后，癥狀明顯緩解，尿中5-HIAA明顯下降，且生存多年。不能手術(shù)切除時(shí)可作肝動(dòng)脈插管栓塞或灌注治療。
類(lèi)癌瘤手術(shù)的并發(fā)癥較多，包括易發(fā)生麻醉意外，手術(shù)探查腫瘤時(shí)可促發(fā)類(lèi)癌危象，手術(shù)操作對(duì)腫瘤的擠壓?？梢饑?yán)重的低血壓，因此需作術(shù)前準(zhǔn)備，投用大劑量的抗血清素藥物，備用血管活性藥物及時(shí)糾正低血壓。避免使用兒茶酚胺類(lèi)藥物，慎用硫苯妥鈉作誘導(dǎo)。
類(lèi)癌綜合征患者的心臟瓣膜病變可通過(guò)修補(bǔ)手術(shù)獲得顯著療效已有報(bào)道。
（二）內(nèi)科治療
主要針對(duì)類(lèi)癌瘤所釋放的不同血管活性物質(zhì)以及對(duì)癥處理和支持療法。
1.血清素合成抑制劑 對(duì)氨苯基丙氨酸（Parachlorophenylanine）能抑制色胺酸羥化酶的活力，阻斷血清素的合成，劑量每日～4g，分4次口服。使腹瀉完全緩解，并可減輕皮膚潮紅的發(fā)作。目前此藥很少應(yīng)用，被5-氟色氨酸（5-Flurotryptophan）所代替，作用與前者相似，但副作用少。劑量600mg，分3次口服，6～8周時(shí)尿內(nèi)5-HIAA明顯減少。甲基多巴及鹽酸4-脫氧吡哆醇（4-Deoxy-pyridoxine HCl）抑制5-羥色胺的脫羥作用，從而阻斷血清素的合成，對(duì)緩解腹痛、腹瀉有一定效果，尤其對(duì)胃的類(lèi)癌綜合征所致的癥狀，劑量每次～500mg，3～4次/日。但對(duì)產(chǎn)生血清素的多數(shù)類(lèi)癌無(wú)效，其副作用易產(chǎn)生血壓下降。
2.血清素拮抗劑 有下列三種
（1）甲基麥角酰胺（methysergide）：每天6～24mg口服。急性發(fā)作時(shí)，可予1～4mg一次靜注，或用10～20mg加于100～200ml生理鹽水中在1～2小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，能較好地控制潮紅、哮喘發(fā)作和腹瀉。其控制腹瀉作用強(qiáng)于賽庚定。副作用有低血壓、暈厥、倦怠和抗藥性，長(zhǎng)期應(yīng)用可并發(fā)腹膜后、心瓣膜和其他組織纖維化性損害以及水潴留。
（2）賽庚定（cyproheptadine，periactin）：6～30mg/d口服。如為了緩解急性癥狀，可予50～75mg加于100～200ml生理鹽水中靜滴，療效與甲基麥角酰胺相似，但控制潮紅比后者為優(yōu)。副作用與甲基麥角酰胺相似，但不會(huì)引起纖維化性病變。
3）noznam：可分解5-HT，常用2.5g靜脈注射。
（1）抑肽酶（trasylol）：可抑制激肽釋放酶，作用最快最強(qiáng)，可使血中緩激肽迅速破壞，低血壓得以緩解。常用2.5～12.5萬(wàn)u靜脈注射，24小時(shí)內(nèi)可用250萬(wàn)u。
（2）6氨基己酸（6-amino caproic acid）：能對(duì)抗激肽釋放酶。先以5g靜脈滴入，繼以1g/hr維持。
（3）iniprol（Cy66）：也能抑制激肽釋放酶?？捎?00萬(wàn)u靜脈注入，必要時(shí)可加大劑量。
（4）苯氧芐胺（phenoxybenza mine）：予10～30mg/d?？梢种萍る尼尫琶傅尼尫?。
4.其他藥物的應(yīng)用
（1）抗組織類(lèi)藥物：在少數(shù)組織胺升高者有助于控制潮紅。
（2）皮質(zhì)類(lèi)固醇：可予強(qiáng)的松15～40mg/d，對(duì)伴有類(lèi)癌綜合征的前腸型類(lèi)癌有明顯效果，對(duì)其他類(lèi)癌無(wú)效。
（3）甲哌氯丙嗪（prochlorperazine）：10mg每日～4次，偶有助于控制潮紅。酚噻嗪（phenothiazine）對(duì)緩解前腸型類(lèi)癌內(nèi)分泌癥狀，有一定療效。
（4）甲基多巴（methyldopa，aldome）：250～500mg，每6～8小時(shí)一次，有助于緩解腹瀉。
（5）生長(zhǎng)抑素制劑善得定（Sandostatin）：近年文獻(xiàn)報(bào)告善得定能有效控制類(lèi)癌綜合征的癥狀，并使腫瘤縮小。每次μg，皮下注射，每日～3次，可使皮膚潮紅及腹瀉在短時(shí)內(nèi)迅速控制，血清素迅速下降，具有較好的姑息療效。
5.化學(xué)治療 阿霉素（adriamycin）或5-Fu均各有20％左右的有效率。鏈脲霉素（streptozotocin）與5-Fu的聯(lián)合應(yīng)用，可取得33％的有效率。中數(shù)有效維持期為7個(gè)月。近年來(lái)有報(bào)道使用α-干擾素治療，可以緩解類(lèi)癌綜合征的癥狀。每日300萬(wàn)u～600萬(wàn)u，肌注，有效率為47％，中數(shù)有效維持期34個(gè)月。
6.支持療法 食物應(yīng)富于營(yíng)養(yǎng)和熱卡，補(bǔ)充蛋白質(zhì)，給予足夠維生素，避免可誘發(fā)皮膚潮紅和腹瀉的食物如牛奶制品、蛋類(lèi)、柑桔等。
參考
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