真菌性關節(jié)炎
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真菌性關節(jié)炎又稱霉菌性關節(jié)炎。真菌感染所致肌肉骨骼病變罕見，但致病性和機遇性真菌感染的發(fā)生以及新種真菌感染的出現(xiàn)則在增多，特別是免疫抑制病人。慢性演變和診斷遲延都是常有的事。真菌是慢性肉芽腫性關節(jié)炎的常見致病因子。各種真菌都可以引起骨關節(jié)病變。侵害筋骨系統(tǒng)的最常見真菌是粗球孢子菌(Coccidioide immitis)、莢膜組織胞漿菌(Histoplasma capsulatum)、皮炎芽生菌(Blastomycetes dermatitis)、申氏孢子絲菌(Sporothrix schenckii)和免疫機能障礙者的念珠菌、曲霉、隱球菌和組織胞漿菌等。
目錄 |
真菌性關節(jié)炎的病因
(一)發(fā)病原因
真菌是慢性肉芽腫性關節(jié)炎的常見致病因子。各種真菌都可以引起骨關節(jié)病變。侵害筋骨系統(tǒng)的最常見真菌是粗球孢子菌(Coccidioide immitis)、莢膜組織胞漿菌(Histoplasma capsulatum)、皮炎芽生菌(Blastomycetes dermatitis)、申氏孢子絲菌(Sporotrichum schenckii)和免疫機能障礙者的念珠菌、曲霉、隱球菌和組織胞漿菌等。
(二)發(fā)病機制
真菌感染關節(jié)的方式，很少由血行性傳播感染，大多是由于鄰近關節(jié)的骨骼真菌性病灶，直接擴散到關節(jié)。孢子絲菌還可以經(jīng)皮膚及皮下直接侵入關節(jié)。球孢子菌由呼吸道吸入肺，也可由皮膚微小損傷進入皮膚，引起原發(fā)性肺或皮膚感染。
真菌性關節(jié)炎的癥狀
多數(shù)病例表現(xiàn)為慢性無痛性關節(jié)炎。由于身體原有病變吸引著患者和家屬的注意力，關節(jié)部位的不適，腫脹，活動范圍減少，少量積液等癥狀常被忽略，有時直到關節(jié)內(nèi)的骨和軟骨出現(xiàn)不可逆損害時，才被注意到。
1.念珠菌是人體內(nèi)的正常寄生菌，在機體抵抗力顯著下降時，念珠菌才會由寄生菌轉(zhuǎn)變成為侵害機體的致病菌。近年來念珠菌病患者有增加趨勢。幾乎每個病例都有明顯的削弱人體正常防御機能的因素存在。但由于醫(yī)療水平的進步，經(jīng)積極治療后多數(shù)患者的病變可得到控制。念珠菌性關節(jié)炎主要發(fā)生于播散型念珠菌病患者。多見于膝關節(jié)，也有相當一部分患者為多關節(jié)受累。
2.孢子絲菌是土壤、木材、植物的腐生菌，廣泛存在于自然界。孢子絲菌病是由申克孢子絲菌引起的一種慢性肉芽腫病。常見于農(nóng)民、園林工人，因皮膚被樹枝等刺傷，孢子絲菌經(jīng)由皮膚傷口感染機體。主要病理變化是化膿性肉芽腫性反應。這種反應可見于皮膚結(jié)節(jié)，受累的淋巴結(jié)中。典型結(jié)節(jié)性損害中有特殊的三層排列，中央為化膿層，含有中性粒細胞，第二層繞以“結(jié)核樣”層，其外為第三層，由淋巴細胞及漿細胞組成的“園細胞”層。
臨床上將孢子絲菌病分為皮膚型和系統(tǒng)型兩類。皮膚型表現(xiàn)為結(jié)節(jié)，毛囊性膿皰，斑塊、疣狀、腫瘤狀損害及潰瘍;或沿淋巴管向近側(cè)作帶狀傳播，呈典型帶狀分布，皮膚損害為蠶豆大小的肉芽腫、結(jié)節(jié)、膿腫和潰瘍。系統(tǒng)型表現(xiàn)為肺和腦膜的感染。而最常見的是侵犯骨骼和關節(jié)。
孢子絲菌關節(jié)炎的受累關節(jié)以上下肢大關節(jié)較多，可以是單個或少數(shù)幾個關節(jié)受累，也可以是多關節(jié)。同時可有內(nèi)臟及皮膚受累。關節(jié)炎呈亞急性或慢性過程，也可有周圍皮膚損害或竇道形成。
3.皮炎芽生菌廣泛分布于自然界中，如土壤、木材中。本病發(fā)病過程常表現(xiàn)為急性發(fā)病，全身中毒癥狀明顯，可有發(fā)熱、局部化膿及形成竇道。關節(jié)炎與皮膚和肺部損害常同時存在，受累關節(jié)多見于膝關節(jié)和踝關節(jié)，發(fā)病過程大多是由于經(jīng)血源性感染引起芽生菌骨髓炎，再由骨髓炎延及關節(jié)，引起關節(jié)炎。
4.球孢子菌病是一種地方病，致病菌為粗球孢子菌。球孢子菌的傳染性極強，據(jù)報道，在美國南部和墨西哥的疫區(qū)，居住5年的居民有80%感染此菌，只是其中75%帶菌者并無臨床癥狀，稱為無癥狀型。有癥狀者中，輕者類似感冒，重者可有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、無力。胸部X線攝片，在中下肺葉可見有2～3cm直徑的結(jié)節(jié)，愈合后結(jié)節(jié)鈣化。有0.1%～0.2%的帶菌者，球孢子菌在體內(nèi)發(fā)生播散，侵及腦、腦膜、消化道、肌肉，稱為繼發(fā)型。其中有20%侵及骨骼和關節(jié)。
受累關節(jié)多為單關節(jié)，好發(fā)于踝關節(jié)、膝關節(jié)以及腕、肘關節(jié)。組織病理顯示化膿和肉芽腫相互交替出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)與其他肉芽腫性關節(jié)炎類同。主要表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、腫脹。X線攝片除軟組織腫脹外無明顯改變;少數(shù)有關節(jié)間隙狹窄;半數(shù)有鄰近關節(jié)骨骼骨髓炎。關節(jié)損壞過程緩慢，若不治療，最終也可造成關節(jié)永久性損壞。
真菌性關節(jié)炎的診斷依賴于在滑膜和關節(jié)液中找到致病真菌。滑膜組織培養(yǎng)比關節(jié)液培養(yǎng)陽性率高。涂片和培養(yǎng)要避免污染，以免干擾判斷。
1.念珠菌病X線攝片檢查可見2/3患者鄰近關節(jié)處有骨髓炎?；ひ?a href="/w/%E7%97%85%E5%8E%9F%E8%8F%8C" title="病原菌" class="mw-redirect">病原菌培養(yǎng)陽性可以確立診斷。
2.孢子絲菌病關節(jié)液或滑膜組織中培養(yǎng)出真菌即可確定診斷。組織學檢查可見肉芽腫性滑膜炎，但很少直接見到雪茄形菌體。
3.芽生菌關節(jié)炎在臨床上與結(jié)核性關節(jié)炎難以區(qū)別，需依靠病原菌的分離，才能確定診斷。
真菌性關節(jié)炎的診斷
真菌性關節(jié)炎的檢查化驗
真菌性關節(jié)炎在滑膜和關節(jié)液中可找到致病真菌?；?a href="/w/%E7%BB%84%E7%BB%87%E5%9F%B9%E5%85%BB" title="組織培養(yǎng)">組織培養(yǎng)比關節(jié)液培養(yǎng)陽性率高。如念珠菌病，孢子絲菌病的滑膜液病原菌培養(yǎng)大多是陽性。
X線攝片，表現(xiàn)為骨質(zhì)溶解或骨溶解和骨硬化同時存在。但X線表現(xiàn)很難與其他肉芽腫性關節(jié)炎相區(qū)別。如念珠菌病X線攝片檢查可見2/3患者鄰近關節(jié)處有骨髓炎。滑膜液病原菌培養(yǎng)陽性可以確立診斷。
真菌性關節(jié)炎的鑒別診斷
要注意與結(jié)核性關節(jié)炎區(qū)別，需依靠病原菌的分離，組織學檢查，才能確定診斷。
真菌性關節(jié)炎的并發(fā)癥
孢子絲菌的系統(tǒng)型，可并發(fā)肺和腦膜的感染。芽生菌可并發(fā)骨髓炎。球孢子菌在中下肺葉可并發(fā)2～3cm直徑的結(jié)節(jié)，半數(shù)有鄰近關節(jié)骨骼骨髓炎。
真菌性關節(jié)炎的預防和治療方法
(一)治療
使用兩性霉素B靜脈滴注和關節(jié)內(nèi)注射，或用酮康唑、克霉唑口服。病灶清除是縮短治療時間和治愈關節(jié)炎的重要手段。
1.念珠菌病治療首先要去除患病誘因，再用兩性霉素B關節(jié)內(nèi)注射和靜脈滴注，或者用酮康唑、克霉素口服。也可以采用手術清除關節(jié)內(nèi)病灶方法來治療。
2.孢子絲菌病治療上，據(jù)報道碘制劑療效較好。方法是10%碘化鉀溶液，口服，每天3g，若無不良反應，可增至每天6g，療程1～3個月，癥狀于用藥2周左右改善，皮損消退需4～12周。兩性霉素B靜脈滴注或關節(jié)注射，配合以手術清除肉芽腫性滑膜效果可更好。也有用關節(jié)內(nèi)碘化物注射治療的報道。
3.芽生菌關節(jié)炎用兩性霉素B靜脈滴注和關節(jié)內(nèi)注射，效果非常好。
4.球孢子菌病治療播散性病例，強調(diào)兩性霉素B或酮康唑足量使用。手術切除肉芽腫結(jié)節(jié)，可縮短病程。
(二)預后
球孢子菌病關節(jié)損壞過程緩慢，若不治療，最終也可造成關節(jié)永久性損壞。
真菌性關節(jié)炎的護理
1.消除和減少或避免發(fā)病因素，改善生活環(huán)境空間，養(yǎng)成良好的生活習慣，防止感染，注意飲食衛(wèi)生，合理膳食調(diào)配。
2.注意鍛煉身體，增加機體抗病能力，不要過度疲勞、過度消耗，戒煙戒酒。
3.早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，堅持治療。
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