拔牙術(shù)
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拔牙(extraction of tooth)，口腔科最常用的治療技術(shù)。因拔牙可造成局部組織的損傷，引起出血、腫脹、疼痛等反應(yīng)，也可導(dǎo)致血壓、體溫、脈搏的波動，所以必須慎重對待。對心血管病、血液病患者尤應(yīng)注意，否則會帶來嚴(yán)重后果。牙齒缺失可引起牙槽骨萎縮，鄰牙和對頜牙移位或伸長，造成咀嚼障礙。前牙缺失直接影響發(fā)音和外觀。兒童乳牙過早缺失，可造成牙頜發(fā)育畸形。因此，必須嚴(yán)格掌握拔牙的適應(yīng)癥，只有當(dāng)牙齒對健康有不良影響，而又不能用有效方法治療保存時，才考慮拔除。20世紀(jì)50年代，拔牙原因最多的是齲齒、牙周炎，隨著牙體、牙髓治療技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在因齲齒拔牙者減少，牙周炎仍是拔牙的常見原因。下頜最后一個磨牙阻生，常有牙齦蓋覆，在牙齦與牙冠面之間形成一個深袋，易儲存細(xì)菌與食物，引起冠周炎，并反復(fù)發(fā)作，為根除其痛苦，常需于炎癥消退后拔牙。隨著生活水平的提高，人們要求牙齒整齊、美觀，為使前牙排齊而拔除一、二個前磨牙叫做減數(shù)拔牙，是矯正上前牙列不齊的常用方法之一。
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相對禁忌癥
牙齒因病不能保存，需要拔除，而病人又有血液病、心血管病、肝腎病等全身疾病時，拔牙不是絕對禁忌，但要采取一些必要的措施，以減少可能發(fā)生的并發(fā)癥。
高血壓和冠心病
輕度高血壓和一般心臟病患者無心力衰竭時可以安全拔牙。但少數(shù)病情嚴(yán)重者應(yīng)先降壓或改善心功能后再拔牙。有條件者可在術(shù)前請內(nèi)科醫(yī)生會診，并在心電圖監(jiān)護下拔牙。拔牙前的精神緊張和憂慮、麻醉、拔牙時的疼痛和創(chuàng)傷，均可造成病人交感神經(jīng)活動增強，使腎上腺髓質(zhì)釋放較多的兒茶酚胺，血中兒茶酚胺濃度增高，將興奮心臟和血管內(nèi)的β受體，使血壓明顯升高，心率加快，心臟負(fù)擔(dān)明顯加大，心肌耗氧量劇增，這時可出現(xiàn)心律紊亂、心肌缺血、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。所以，凡有下列情況之一者，應(yīng)糾正后方可拔牙:①心率100次/分以上或50次/分以下；②期前收縮每分鐘6次以上；③Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，心功能Ⅲ級及Ⅲ級以上。并伴有血壓超過180/110mmHg，近期內(nèi)心絞痛頻發(fā)，6個月內(nèi)有心肌梗死史等情況。
術(shù)前一般用擴張血管藥（硝酸甘油、心痛定等）及鎮(zhèn)靜安定藥（安定等），必要時加用β阻滯藥（氨酰心胺、心得安等）。
麻醉可用利多卡因，該藥麻醉效果強，且具有抗心律失常作用。
出血傾向
血友病、血小板減少性紫癜、白血病等病人應(yīng)盡量避免拔牙。若貿(mào)然拔牙，常出血難止，對白血病患者尚可招致嚴(yán)重感染。若已拔牙，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密縫合拔牙創(chuàng)口，用浸有止血藥的紗卷加壓止血，必要時多次少量輸入鮮血，并需嚴(yán)格控制感染。肝功能有損害者，血中凝血酶原及纖維蛋白減少，容易出血，術(shù)前后應(yīng)投以維生素K以促進凝血酶原的合成。
糖尿病
此種病人術(shù)后感染可能性較大，而感染本身亦能加重糖尿病的病情，故術(shù)前應(yīng)控制血糖不超過160mg％，術(shù)前后注意控制感染。
甲狀腺功能亢進
感染、焦慮、各種手術(shù)可引起甲狀腺中毒的突然加重（甲狀腺危象），迅速引起衰竭甚至死亡。拔牙要在基礎(chǔ)代謝率＋20％以下、脈搏每分鐘100次以下時進行。術(shù)前后注意控制感染。
腎臟病
輕患者可進行拔牙，但應(yīng)注射足量的青霉素，以防拔牙造成的暫時性菌血癥促成腎臟病惡化。
牙源性急性炎癥
關(guān)于拔牙的時間尚有爭議，主張在急性期拔牙者，認(rèn)為通過牙槽窩引流，可預(yù)防炎癥進一步擴散，早期拔除病牙可以促使疾病痊愈；反對在急性炎癥期拔牙者，認(rèn)為拔牙（尤其是拔除下頜阻生第三磨牙）可造成炎癥的擴散，引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。是否拔牙要根據(jù)局部炎癥情況、病人全身狀態(tài)、年齡及拔牙手術(shù)難易而定。若牙病引起牙槽膿腫、蜂窩組織炎、頜骨骨髓炎時，需待炎癥控制、基本趨于恢復(fù)之時方可拔牙。例如切開引流后引流口仍有膿，局部還略有腫脹，開口也有些障礙，此時若拔除病源牙（指引起此次炎癥發(fā)作的病牙）可以縮短病程。如果炎癥已局限于牙根端，牙齦無明顯紅腫，但有叩痛，而病牙已無保存價值，此時也是拔除病源牙的適當(dāng)時機。上述根據(jù)炎癥控制的程度拔牙，是指病牙容易拔除的情況而言，若病牙破壞大，估計在拔除過程中牙根會折斷，或是阻生牙拔除較難，需要做切開、翻瓣、去骨拔牙術(shù)的，則需待炎癥完全消退后再行拔除為宜。病牙的部位也要考慮，如下頜垂直阻生第三磨牙因解剖位置關(guān)系，炎癥擴散易引起嚴(yán)重并發(fā)癥，亦以炎癥消退后拔除為宜。
手術(shù)步驟
消毒、麻醉、分離牙齦、挺松、拔除、紗卷壓迫止血。主要拔牙器械為骨膜分離器（為分離骨膜或牙齦之用）、牙挺和牙鉗。
拔牙時，一般采用普魯卡因、利多卡因等作傳導(dǎo)或浸潤麻醉。近來多用改進后的高速渦輪手機拔除阻生牙，它不僅切割速度快，易于將根冠橫斷，分別取出，而且具有耐腐蝕、耐高溫的特點，能用高壓蒸氣、干熱、煮沸等方法消毒，以避免造成交叉感染，特別是避免對乙型肝炎的傳播。拔牙后不應(yīng)立即漱口，不要以舌舐吮創(chuàng)口，禁用手指觸摸。2小時后，血塊凝結(jié)較好時，才可進食，一般以半流質(zhì)飲食及軟食為宜，且勿用拔牙側(cè)咀嚼，進食后輕漱口，防止創(chuàng)口感染。
術(shù)后抗菌藥物的應(yīng)用
拔牙后1～2天，創(chuàng)口有輕痛屬正常現(xiàn)象，若疼痛加劇，則可能有感染。常見的并發(fā)癥多為急性蜂窩組織炎、頜骨骨髓炎等。主要是金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌引起，其次為肺炎鏈球菌、大腸桿菌、梭形桿菌等的混合感染。腐敗壞死性蜂窩組織炎主要是厭氧菌引起的混合性感染，比較少見。應(yīng)針對病原菌使用抗菌藥，臨床常用的藥物有磺胺藥、青霉素、卡那霉素及慶大霉素等。卡那霉素用于治療耐青霉素的金黃色葡萄球菌、大腸桿菌或變形桿菌感染，但有可能引起聽神經(jīng)和腎臟損害，故療程不宜過長(一般7～10天)。慶大霉素作用近似卡那霉素，毒性較小。
拔牙創(chuàng)的愈合
拔牙創(chuàng)內(nèi)充滿血液，約15分鐘即可開始形成血凝塊，數(shù)小時后牙齦組織收縮，使拔牙創(chuàng)口變小，24小時后血凝塊逐漸有結(jié)締組織長入，3～4天后牙齦上皮由周圍向血凝塊表面生長并完全覆蓋，2周后逐漸有骨組織生長。
并發(fā)癥及其防治
常見的并發(fā)癥有兩種：
拔牙后出血
牙拔除后半小時吐出紗布卷，一般即不再出血。拔牙后1～2日內(nèi)唾液中帶少量血絲是正?，F(xiàn)象。若仍有明顯出血，即稱為拔牙后出血，絕大多數(shù)為局部原因引起，如牙齦撕裂、殘存碎骨片等，清除縫合后，再用紗卷壓迫止血；若為全身原因引起，應(yīng)在局部處理同時，根據(jù)病因進行治療。
干槽癥
拔牙后數(shù)日內(nèi)創(chuàng)部空虛無凝血塊，而為一層具有特殊惡臭的腐敗物所覆蓋。局部有明顯疼痛，向耳顳或下前方擴散，輕探或以冷水刺激可引起劇痛，是拔牙的重要并發(fā)癥，尤其是下頜阻生第三磨牙拔除后，干槽癥的發(fā)生率在10～30％之間。其病因雖經(jīng)大量研究，認(rèn)識仍未統(tǒng)一。20世紀(jì)60年代認(rèn)為創(chuàng)傷及感染為主要病因；70年代，中國學(xué)者認(rèn)為除創(chuàng)傷因素外，解剖因素為下頜阻生第三磨牙干槽癥的另一重要病因。下頜阻生第三磨牙拔除后，牙槽窩大，因為拔牙窩需要容納部分牙冠，且常缺少兩牙根之間的骨間隔，早期血塊向周圍牙槽壁收縮時，中心部分容易空虛，使血塊感染脫落或脫落感染而發(fā)生干槽癥。北歐學(xué)者認(rèn)為，纖維蛋白溶解系統(tǒng)活動的增加使血塊分解，是干槽癥發(fā)病原因。由于創(chuàng)傷并發(fā)牙槽炎癥，牙槽釋放活化因素，使血塊的纖維蛋白溶解酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶解酶，使血塊溶解，從而細(xì)菌侵入發(fā)展成干槽癥。因其病理機制是纖維蛋白溶解，故稱為纖維蛋白溶解性牙槽炎。
用碘仿海綿置入拔牙創(chuàng)內(nèi)可以縮小拔牙創(chuàng)，保持血塊的存在及防止感染。也有人提出用抗血纖溶芳酸預(yù)防干槽癥。治療干槽癥時，在局部麻醉下徹底清創(chuàng)，即以鑷子夾取小棉球蘸3％過氧化氫溶液，反復(fù)擦拭牙槽骨壁，將粘著的腐敗壞死物徹底清除。然后緊密填塞碘仿紗條。這樣可以促進干槽的早期炎癥消退和肉芽生長，徹底隔離外界刺激。絕大多數(shù)患者治療一次后，疼痛基本消失，不需換藥，10日后即可取出紗條。
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