房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速
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房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia,AVNRT)可分為慢-快型、快-慢型兩種AVNRT。
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房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的病因
(一)發(fā)病原因
房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)可見(jiàn)于任何年齡，自數(shù)月的嬰兒至成人、老人，小兒以5～6歲見(jiàn)，成人常發(fā)于40歲以前，中青年多見(jiàn)，男女發(fā)病率相似。多見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病患者，也可以是藥物或病變所致。
(二)發(fā)病機(jī)制
AVNRT的電生理基礎(chǔ)是房室結(jié)內(nèi)存在著功能性縱行分離的兩條不同性能的傳導(dǎo)徑路，即房室結(jié)雙徑路(房室結(jié)內(nèi)也可存在多徑路)。一條為快徑路，其特點(diǎn)是傳導(dǎo)速度快，不應(yīng)期長(zhǎng);另一條為慢徑路，其特點(diǎn)是傳導(dǎo)速度慢，不應(yīng)期短。雙徑路的近端和遠(yuǎn)端有共同通道，組成了一個(gè)完整的折返環(huán)路。AVNRT的折返環(huán)路并不只限于極小的房室結(jié)本部，實(shí)際上涉及房室交接區(qū)，所以有人稱為房室交接區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVJRT)。正常情況下，竇性心律時(shí)心房沖動(dòng)沿傳導(dǎo)速度較快的快徑路下傳至心室，產(chǎn)生正常的QRS波，同時(shí)心房沖動(dòng)也從慢徑路緩慢下傳，當(dāng)傳至希氏束時(shí)，恰好希氏束已被從快徑路下傳的沖動(dòng)激動(dòng)而處于不應(yīng)期，故不再被激動(dòng)，不能再產(chǎn)生QRS波。如果竇性激動(dòng)沿快徑路下傳至心室，適時(shí)的房性期前收縮恰好遇上快徑路的不應(yīng)期。只能沿處于反應(yīng)期的慢徑路緩慢下傳，在體表心電圖上有P-R間期延長(zhǎng)，如果激動(dòng)在慢徑路中的傳導(dǎo)緩慢，到足以在快徑路脫離不應(yīng)期后到達(dá)遠(yuǎn)端，則激動(dòng)可循快徑路室上性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作。此為最常見(jiàn)的慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速。
另有一種少見(jiàn)的類型則相反，快徑路的不應(yīng)期短于慢徑路的不應(yīng)期。心動(dòng)過(guò)速的折返方向逆轉(zhuǎn)，從快徑路下傳而從慢徑路逆?zhèn)?，產(chǎn)生少見(jiàn)的房室結(jié)折返形式快-慢型AVNRT。
適時(shí)的室性期前收縮也可誘發(fā)AVNRT，有時(shí)室性期前收縮在慢徑路內(nèi)逆?zhèn)鞅蛔铚?，便從快徑路逆?zhèn)?，然后從慢徑路緩慢下傳，也可使前向性雙徑路患者誘發(fā)慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速。但是，室性期前收縮誘發(fā)AVNRT必須具備：①希-浦系統(tǒng)的逆行不應(yīng)期短于慢徑路的逆行不應(yīng)期，使室性期前收縮不致在希-浦系統(tǒng)內(nèi)被阻滯;②快徑路的逆行不應(yīng)期必須短于慢徑路的逆行不應(yīng)期，否則激動(dòng)會(huì)同時(shí)從快、慢徑路逆?zhèn)?，將在慢徑路?nèi)發(fā)生干擾。上述條件使室性期前收縮誘發(fā)慢-快型AVNRT受到一定限制。
房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的癥狀
取決于心動(dòng)過(guò)速的頻率、持續(xù)的時(shí)間以及有無(wú)器質(zhì)性心臟病和其病情的程度等?；颊呖杀憩F(xiàn)心悸、煩躁、緊張、乏力、心絞痛、心功能不全、暈厥甚至休克等。暈厥是由于心室率過(guò)快降低了心排血量和腦循環(huán)血量;或合并有病態(tài)竇房結(jié)綜合征，當(dāng)心動(dòng)過(guò)速終止時(shí)，由于超速抑制使竇房結(jié)功能受到抑制，在恢復(fù)竇性心律前出現(xiàn)長(zhǎng)間歇所致。
AVNRT發(fā)作時(shí)由于頻率太快和舒張期過(guò)短，導(dǎo)致左心室舒張末期容量及每搏量明顯減少。如果患者心功能正常，可維持心排血量及射血分?jǐn)?shù)在正常范圍。如有器質(zhì)性心臟病或心動(dòng)過(guò)速頻率過(guò)快、持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)，則可明顯降低射血分?jǐn)?shù)，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)明顯障礙。
見(jiàn)到突發(fā)突止的窄QRS心動(dòng)過(guò)速需考慮本病的可能性，若發(fā)生在中年，偏胖女性則可能性更大。心電圖上多數(shù)見(jiàn)不到P波，或在下壁導(dǎo)聯(lián)見(jiàn)到假Q(mào)或假S波，或在V1導(dǎo)聯(lián)見(jiàn)到假rˊ波，對(duì)診斷很有幫助。若心動(dòng)過(guò)速是在房性期前收縮以后出現(xiàn)，則強(qiáng)力支持本癥的診斷。
本癥的確診有賴于心內(nèi)電生理檢查。主要表現(xiàn)為心房起搏和心房程序刺激時(shí)出現(xiàn)AH間期跳躍和以希氏束心室期前刺激不能提前激動(dòng)心房。
房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的診斷
房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的檢查化驗(yàn)
1.心電圖檢查 AVNRT有兩種不同的臨床心電圖類型：
(1)慢-快型AVNRT的心電圖特點(diǎn)：慢-快型AVNRT(slow-fast form AVNRT)又稱典型AVNRT，成年人最常見(jiàn)，約占AVNRT的90%，系慢徑路前傳，快徑路心動(dòng)過(guò)速時(shí)，心房與心室幾乎同時(shí)激動(dòng)。約66%的患者因P′波埋在QRS波群中而見(jiàn)不到，約30%的患者P′波緊隨QRS波之后(R后P-)，R-P-間期/P--R間期<1，P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置.在aVR導(dǎo)聯(lián)直立。部分病例在V1導(dǎo)聯(lián)QRS波終末部有小r波，實(shí)為P′波的一部分。
C.QRS波形正常：頻率為140～220次/min，發(fā)作時(shí)大多為150～160次/min，多在200次/min以下，節(jié)律規(guī)則。
D.誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作起始的房性期前收縮是經(jīng)慢徑路下傳，所以AVNRT的第1個(gè)心搏的P--R間期延長(zhǎng)，即顯示有雙徑路特征。
E.適時(shí)的房性期前收縮電刺激可誘發(fā)及終止AVNRT發(fā)作，竇性期前收縮、交接區(qū)性期前收縮、室性期前收縮也可誘發(fā)(少數(shù)情況下)。
F.頸動(dòng)脈竇按壓刺激迷走神經(jīng)方法：可使部分患者終止發(fā)作;或僅使心動(dòng)過(guò)速頻率有所減慢。
G.伴有房室或室房傳導(dǎo)阻滯而使心房心室頻率不一致者罕見(jiàn)。
②對(duì)典型心電圖特點(diǎn)的詳細(xì)描述：
A.由于折返環(huán)徑小，P′波可在QRS波之前、之后、之中，兩者總有部分相重疊。典型的AVNRT患者的70%心房激動(dòng)起始點(diǎn)(心內(nèi)心房電圖的最早激動(dòng)點(diǎn))位于QRS波起點(diǎn)之前，或與之同時(shí)。有時(shí)P-起始得很早，使下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的QRS波出現(xiàn)“假q波”?！凹賟波”雖少見(jiàn)，但對(duì)AVNRT很具特異性。心房激動(dòng)的快速逆?zhèn)魇怯捎谀鎮(zhèn)髦榭鞆铰贰?5%患者心房激動(dòng)始于QRS波之內(nèi)，約95%患者體表心電圖或者沒(méi)有明確的P′波(50%)，或者QRS波的終末部稍有畸變，可能在下壁導(dǎo)聯(lián)中呈“假s波”，或在V1導(dǎo)聯(lián)中呈“假r波”，或者在QRS波的終末部有非特異性切跡，其余患者可見(jiàn)P′波緊跟QRS波之終點(diǎn)。AVNRT的R-P-間期時(shí)間均<70ms。
B.QRS波形正常：心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)由于心率過(guò)快可能使束支處于相對(duì)不應(yīng)期，而呈現(xiàn)束支阻滯型室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，多為右束支阻滯型?，F(xiàn)認(rèn)為AVNRT患者很少出現(xiàn)時(shí)相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)，因?yàn)檎T發(fā)AVNRT的房性期前收縮常有顯著延長(zhǎng)的P-R間期，使誘發(fā)心搏有一較長(zhǎng)的H1-H2間期。超過(guò)束支的功能不應(yīng)期，故很少引起功能性束支傳導(dǎo)阻滯(室內(nèi)差異傳導(dǎo))。在141例連續(xù)觀察的AVNRT患者中，有7例于房性期前刺激后誘發(fā)AVNRT后發(fā)生持續(xù)的束支傳導(dǎo)阻滯，其中5例為右束支傳導(dǎo)阻滯，2例為左束支傳導(dǎo)阻滯。沒(méi)有一例心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)或H-H間期受束支傳導(dǎo)阻滯的影響。
C.心動(dòng)過(guò)速的頻率：大多為140～220次/min，最低可至110～130次/min，最高可達(dá)240次/min。
D.當(dāng)R-P-間期>1/2R-R間期者有90%屬AVNRT，R-P-<1/2R-R者也有54%屬AVNRT。在食管導(dǎo)聯(lián)上，R-P-間期?！?0ms。
E.在少見(jiàn)的情況下，由于自主神經(jīng)改變了房室結(jié)內(nèi)雙徑路的傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期，在心電圖上同時(shí)出現(xiàn)代表兩條不同速度的下傳。呈現(xiàn)1次P′波，下傳2次QRS波群，P--R間期一短一長(zhǎng)，易被誤認(rèn)為交接區(qū)性期前收縮。此外，也有表現(xiàn)為心房激動(dòng)分別從快徑路和慢徑路下傳心室，形成P--R間期長(zhǎng)長(zhǎng)短短，甚至由于激動(dòng)可在另一徑路內(nèi)發(fā)生隱匿性逆行傳導(dǎo)，使下一次的P′波脫落而誤診為二度房室傳導(dǎo)阻滯。
F.由于起始搏動(dòng)(如房性期前收縮)是經(jīng)慢徑路下傳，故AVNRT的第1個(gè)心搏P-R-間期延長(zhǎng)。
G.在少數(shù)情況下心動(dòng)過(guò)速可由室性期前收縮或竇性期前收縮所誘發(fā)。
H.慢-快型AVNRT的發(fā)作與竇性心律快慢無(wú)關(guān)。
I.約10%的慢-快型AVNRT患者可出現(xiàn)QRS電交替。
(2)快-慢型AVNRT的心電圖特點(diǎn)：快-慢型AVNRT(fast-slow form AVNRT)又稱非典型AVNRT或罕見(jiàn)型AVNRT。特點(diǎn)是快徑路前傳、慢徑路逆?zhèn)?，即慢徑路不?yīng)期反而比快徑路更長(zhǎng)。心房逆?zhèn)骷?dòng)順序與典型的AVNRT不同，心房最早激動(dòng)處常在冠狀靜脈竇口。很少見(jiàn)，只占房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的5%～10%。發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，多見(jiàn)于兒童。多為病理性或由藥物所致。
A.P′波：由于激動(dòng)沿慢徑路逆?zhèn)魉俣嚷?，所以逆行P′波在前一心動(dòng)周期的T波之后，下一個(gè)QRS波之前。體表心電圖容易辨認(rèn)。P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置或呈雙相，在aVR、V1導(dǎo)聯(lián)直立。
B.P--R間期短而固定：R-P-間期長(zhǎng)P--R1/2R-R。
C.QRS波多呈室上性：少數(shù)伴束支傳導(dǎo)阻滯，QRS波也可呈寬大畸形。R-R間期規(guī)則，心律絕對(duì)整齊。心率為100～150次/min。
D.誘發(fā)快-慢型AVNRT的期前收縮無(wú)P--R間期延長(zhǎng)。
E.可由房性期前收縮誘發(fā)，輕度增快的心率亦可誘發(fā)?？梢?jiàn)到快-慢型AVNRT開(kāi)始繼發(fā)于竇性心動(dòng)過(guò)速之后，常常是竇性心率逐漸變快。然后發(fā)生AVNRT。其頻率快至多少才能發(fā)生AVNRT，因人而異。有的為80～90次/min;有的為100～130次/min。AVNRT的結(jié)束可以是P或R波結(jié)尾。
F.心動(dòng)過(guò)速不易自然終止：藥物效果差，食管左心房調(diào)搏較難誘發(fā)成功，程序電刺激不易顯示雙徑路(雙通道)特征。
(3)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的特殊類型：
①房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速伴下端共同徑路2∶1傳導(dǎo)阻滯：有人發(fā)現(xiàn)希氏束以上發(fā)生2∶1房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速仍可繼續(xù)存在，表明下端共同徑路位于希氏束的近端。有報(bào)道5例AVNRT伴2∶1房室傳導(dǎo)阻滯，其體表心電圖只見(jiàn)到位于R-R之間的倒置P′波。
②房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速伴二度Ⅰ型結(jié)房逆向傳導(dǎo)阻滯：AVNRT可伴前向及逆向阻滯而不中止心動(dòng)過(guò)速，前者的發(fā)生率在電生理檢查中約為15%。而逆向阻滯者罕見(jiàn)，多為二度Ⅰ型及2∶1逆?zhèn)髯铚覠o(wú)治愈者。
③房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速伴頻率依賴性交替性束支傳導(dǎo)阻滯。
④房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速與房室折返性心動(dòng)過(guò)速并存：當(dāng)患者有預(yù)激綜合征的旁道與房室結(jié)內(nèi)雙徑路合并存在時(shí)，用食管心房調(diào)搏即能分別誘發(fā)出AVNRT和AVRT。能在調(diào)搏中互相轉(zhuǎn)變。當(dāng)激動(dòng)在折返環(huán)路中發(fā)生“碰撞”，即可產(chǎn)生拖帶現(xiàn)象。
2.電生理檢查特點(diǎn)
(1)慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的電生理檢查特點(diǎn)：
①可被房性期前收縮、心房期前刺激及心室期前刺激所誘發(fā)，或在心房調(diào)搏刺激［心房程控期前刺激(S2)或短陣猝發(fā)性刺激(S2)］時(shí)使房室結(jié)傳導(dǎo)延緩(A-H間期延長(zhǎng))而引起的文氏周期而誘發(fā)。
②對(duì)心房期前刺激或心房調(diào)搏刺激有房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)曲線反應(yīng)表現(xiàn)為傳導(dǎo)曲線中斷，即A2-H2間期延長(zhǎng)“跳躍”(猛增值≥50ms)。S2-R間期躍增≥60ms，RPE≤70ms。
③心動(dòng)過(guò)速的誘發(fā)及終止有賴于從慢徑路下傳伴以臨界性A-H延長(zhǎng)(臨界頻率范圍內(nèi))及房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)。
④心動(dòng)過(guò)速時(shí)逆?zhèn)餍姆考?dòng)呈從足至頭向順序：房室交接區(qū)A波領(lǐng)先(VA間期值從-42～+70ms)。
⑤心動(dòng)過(guò)速時(shí)逆?zhèn)鱌波重疊于QRS波內(nèi)，QRS波的終末部變形。心動(dòng)過(guò)速時(shí)的V波(心室波)常與逆行性Ae波重疊伴R-P-(V-Ae)間期延長(zhǎng)。
⑥希氏束、心室不參與折返環(huán)，心房是否參與折返環(huán)尚有不同意見(jiàn)。
⑦刺激迷走神經(jīng)的動(dòng)作使心動(dòng)過(guò)速頻率減慢，然后終止心動(dòng)過(guò)速。
(2)快-慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的電生理檢查特點(diǎn)：
①可被心房期刺激及心室期前刺激誘發(fā)，或在心室調(diào)搏刺激時(shí)發(fā)生VA逆?zhèn)魑氖现芷诙T發(fā)。
②有逆?zhèn)鞯姆渴医Y(jié)雙徑路傳導(dǎo)曲線。
③心動(dòng)過(guò)速的誘發(fā)有賴于從慢徑路逆?zhèn)靼橐耘R界性HA延長(zhǎng)。
④心動(dòng)過(guò)速時(shí)逆?zhèn)餍姆考?dòng)呈從足至頭向順序，冠狀靜脈竇口A波領(lǐng)先，提示慢徑路為逆?zhèn)髦А?/p>
⑤長(zhǎng)R-P-間期，即R-P->P--R。
⑥希氏束、心室不參與折返環(huán)，心房是否參與折返環(huán)尚有不同意見(jiàn)。
⑦刺激迷走神經(jīng)的動(dòng)作使心動(dòng)過(guò)速頻率減慢，然后突然終止心動(dòng)過(guò)速?？偸亲钄嗦龔铰纺?zhèn)鳌?/p>
房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷
房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速與房室折返性心動(dòng)過(guò)速的鑒別：①前者發(fā)病以女性稍多，后者男性比女性患者高2倍;②心動(dòng)過(guò)速的頻率前者平均約為170次/min(160～180次/min多見(jiàn))，成年人僅少數(shù)超過(guò)200次/min，而后者偏快，多數(shù)有200次/min以上的發(fā)作;③心動(dòng)過(guò)速時(shí)前者逆行P′波多與QRS波重疊，少數(shù)與QRS波終末部相重疊，R-P-間期均<70ms;而后者逆行P′波較清楚可見(jiàn)，R-P′間期均>70ms。
房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的并發(fā)癥
房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病人，尤其是心室率較快、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者可合并暈厥、心源性休克、低血壓、并可誘發(fā)心力衰竭等并發(fā)癥。
房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的預(yù)防和治療方法
1.慢性治療期間，藥物治療可能通過(guò)直接作用于折返環(huán)，或通過(guò)抑制觸發(fā)因素，如自發(fā)性期前收縮而控制復(fù)發(fā)，藥物慢性治療的適應(yīng)證包括發(fā)作頻繁、影響正常生活或癥狀嚴(yán)重而又不愿或不能接受導(dǎo)管射頻消融治療的患者。對(duì)于偶發(fā)、發(fā)作短暫、或者癥狀輕的患者可不必用藥治療，或者在心動(dòng)過(guò)速發(fā)作需要時(shí)給予藥物治療。
2.藥物對(duì)折返的抑制作用，可因交感神經(jīng)興奮而被抵消，在體力活動(dòng)、焦慮時(shí)，藥物的作用幾近消失。因此在日常生活和工作中避免精神緊張或過(guò)度疲勞，做到生活規(guī)律、起居有常、精神樂(lè)觀、情緒穩(wěn)定均可減少本病的復(fù)發(fā)。
3.忌食辛辣、刺激食物;戒煙酒、咖啡;食宜清淡。
房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的西醫(yī)治療
(一)治療
治療包括終止發(fā)作以及預(yù)防復(fù)發(fā)：
1.終止發(fā)作 處理前首先了解患者是否存在器質(zhì)性心臟病變，患者的耐受情況以及以往發(fā)作時(shí)的情況。有些患者僅需要休息、安慰和鎮(zhèn)靜即可使心動(dòng)過(guò)速終止。多數(shù)患者需要進(jìn)一步處理。
(1)刺激迷走神經(jīng)的方法：
①乏氏動(dòng)作：囑患者關(guān)閉聲門(mén)后用力呼氣，最好能使胸腔內(nèi)壓保持在40mmHg正壓，并維持10～20s。成功率可達(dá)54%。
②壓迫眼球：囑患者眼往下看，露出占大部分的鞏膜，用拇指加壓于一側(cè)眼球的鞏膜，以刺激球后副交感神經(jīng)末梢，持續(xù)壓迫時(shí)間不超過(guò)15s。切忌過(guò)分用力壓。青光眼、高度近視患者禁用。老年人不宜應(yīng)用。
③按壓頸動(dòng)脈竇：讓患者取臥位，觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)，用手向頸椎橫突方向加壓并按摩。一般先壓右側(cè)，一次加壓時(shí)間不能超過(guò)15s。在按壓過(guò)程中應(yīng)同時(shí)聽(tīng)診或進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，如心動(dòng)過(guò)速終止或出現(xiàn)室性期前收縮或出現(xiàn)竇性停搏時(shí)應(yīng)立即停止按壓。切忌同時(shí)按壓雙側(cè)頸動(dòng)脈竇。有頸動(dòng)脈病變者、頸動(dòng)脈區(qū)有血管雜音者、有頸動(dòng)脈過(guò)敏史者及老年人不宜采用。
④注射升壓藥物：通過(guò)升壓反射使迷走神經(jīng)興奮。適用于發(fā)作時(shí)血壓降低并且無(wú)器質(zhì)性心臟病的年輕患者。常用的升壓藥有去氧腎上腺素(新福林)0.5mg稀釋于l5%葡萄糖液 20m中緩慢靜脈推注;或用甲氧明(美速克新命)20mg加入5%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈推注;或用間羥胺(阿拉明)10mg加入5%葡萄糖液100ml中靜滴，開(kāi)始為25μg/min，逐漸增加劑量至血壓達(dá)160/100mmHg左右水平。用藥過(guò)程中必須連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，也即邊測(cè)血壓邊增加濃度，也應(yīng)監(jiān)測(cè)心電活動(dòng)。如出現(xiàn)頭痛、惡心、血壓達(dá)預(yù)定水平時(shí)(舒張壓為90～100mmHg，收縮壓不超過(guò)180mmHg)或心動(dòng)過(guò)速終止應(yīng)立即停藥。嚴(yán)重不良反應(yīng)有顱內(nèi)出血、心室顫動(dòng)、肺水腫等。有心腦血管疾病、高血壓病者及老年人禁用。切忌快速注射，這類方法已較少應(yīng)用。
(2)抗心律失常藥物治療：
①普羅帕酮(心律平)：為首選藥物。文獻(xiàn)報(bào)告普羅帕酮(心律平)對(duì)AVNRT的轉(zhuǎn)復(fù)律為100%，北京阜外醫(yī)院報(bào)告為54%;有文獻(xiàn)報(bào)告AVRT的轉(zhuǎn)復(fù)率為81%，北京阜外醫(yī)院為94%。劑量1.5mg/kg靜脈注射后，10min后血藥濃度達(dá)高峰，20min后即下降一半，藥效可持續(xù)3～4h。一般成人使用首劑70mg，或1.0～1.5mg/kg，用5%葡萄糖液20ml稀釋后緩慢靜脈推注，注射時(shí)間應(yīng)大于5min，通常在5～7min。當(dāng)10min后無(wú)效可再重復(fù)第二劑量，總量不超過(guò)350mg。有效后可改為靜脈滴注，0.5～1.0mg/min，或改為口服150mg，3次/d。應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下用藥。如果普羅帕酮(心律平)未能轉(zhuǎn)復(fù)，其平均心率也會(huì)被減慢。QRS時(shí)間延長(zhǎng)50%以上常提示藥物過(guò)量。嚴(yán)重心功能不全、心源性休克、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、心臟傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、明顯的電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重的阻塞性肺疾病、哮喘及明顯的低血壓者禁用普羅帕酮(心律平)，妊娠3個(gè)月和哺乳期婦女慎用。
②維拉帕米(異搏定)：文獻(xiàn)報(bào)告，維拉帕米對(duì)AVNRT的轉(zhuǎn)復(fù)率為88%，阜外醫(yī)院報(bào)告為75%～80%;對(duì)AVRT的轉(zhuǎn)復(fù)率為81%，阜外醫(yī)院報(bào)告為67%。對(duì)成人心功能正常的患者首次劑量為5mg或0.15mg/kg，加入5%葡萄糖液20ml中，緩慢靜脈推注(時(shí)間為10min)，10～20min未復(fù)律者可重復(fù)5mg，總量不超過(guò)15mg較安全。亦可靜脈持續(xù)滴注，給藥速度為0.1mg/min。常于靜注后5min內(nèi)起效，15min內(nèi)濃度達(dá)高峰，15～30min內(nèi)迅速下降。靜脈注射過(guò)快，可引起心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降、房室傳導(dǎo)阻滯，偶致心臟停搏。維拉帕米有負(fù)性心率、負(fù)性傳導(dǎo)、負(fù)性肌力作用。有竇房結(jié)功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯及心功能不全者，盡量不用。嚴(yán)禁維拉帕米與β受體阻滯藥在同一較短時(shí)間內(nèi)靜脈聯(lián)合用藥，或口服應(yīng)用。嚴(yán)禁維拉帕米與 普羅帕酮(心律平)交替使用。對(duì)高血壓、反復(fù)發(fā)作室上性心動(dòng)過(guò)速患者，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)最近1～2周治療用藥情況，如已用普萘洛爾等β受體阻滯藥治療者不宜用維拉帕米。急性心肌梗死伴室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作者，維拉帕米也應(yīng)慎用。對(duì)有心功能不全、不穩(wěn)定房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、低血壓、心源性休克者禁用。嚴(yán)重低血壓的發(fā)生率僅為1%。雖然維拉帕米的轉(zhuǎn)復(fù)率、起效時(shí)間等與普羅帕酮(心律平)差不多，但其不良反應(yīng)、安全性等不及普羅帕酮(心律平)。所以只能作為次選藥，不能作為首選藥。
③三磷腺苷(ATP)或腺苷(adnosine)：有文獻(xiàn)報(bào)告三磷腺苷(ATP)對(duì)AVNRT的轉(zhuǎn)復(fù)率為96%，北京阜外醫(yī)院報(bào)告為100%;對(duì)AVRT的轉(zhuǎn)復(fù)率文獻(xiàn)報(bào)告與北京阜外醫(yī)院報(bào)告均為100%。劑量為10～20mg靜脈推注，速度要快，要在1～2s內(nèi)注射完畢。如3～5min內(nèi)未復(fù)律者可重復(fù)注射第二劑。腺苷劑量0.1～0.2mg/kg或12mg，開(kāi)始生效時(shí)間在40s內(nèi)，峰效應(yīng)出現(xiàn)在靜注后10～15s，ATP、腺苷的半衰期為10～30s，對(duì)房室傳導(dǎo)的最大抑制作用在15～30s，2min內(nèi)作用全部消失。三磷腺苷(ATP)單劑量不宜超過(guò)30mg，三磷腺苷(ATP)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的時(shí)間小于45s。很少超過(guò)1min，平均復(fù)律時(shí)間為20～24s。不良反應(yīng)較多，發(fā)生率高達(dá)75%～100%。常見(jiàn)有全身反應(yīng)和瞬間心律失常。例如，顏面潮紅、全身不適，呼吸困難、惡心、胸部不適、胸痛等常于幾秒后即消失。也可出現(xiàn)房性、室性期前收縮及短陣心房顫動(dòng)等。嚴(yán)重反應(yīng)較少?？梢饑?yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯。由于有的副作用持續(xù)時(shí)間很短，故不需特殊處理即自動(dòng)消失。不良反應(yīng)的發(fā)生與劑量相關(guān)。應(yīng)從小劑量開(kāi)始漸漸增加劑量以減輕副作用。合并心絞痛、支氣管哮喘、室性心律失常、房性心動(dòng)過(guò)速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、年齡大于60歲等都應(yīng)列為禁忌證。三磷腺苷(ATP)和腺苷不應(yīng)與下列藥物合用，如雙嘧達(dá)莫(潘生丁)、地西泮(安定)、維拉帕米(異搏定)、β受體阻滯藥等。凡有過(guò)敏史者亦不宜使用。
④氟卡尼(flecainide)：氟卡尼對(duì)AVNRT的轉(zhuǎn)復(fù)率為89%;對(duì)AVRT的轉(zhuǎn)復(fù)率為76%，阜外醫(yī)院報(bào)告為90%。使用劑量為1.5mg/kg，用5%葡萄糖液20ml稀釋后緩慢靜脈推注。或以0.2ms/kg持續(xù)靜脈滴注，最大劑量不超過(guò)150mg。如無(wú)效，10min后可重復(fù)第2個(gè)劑量。氟卡尼轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的時(shí)間為5min。由于氟卡尼有4%～12%發(fā)生對(duì)傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制與致心律失常作用，使其應(yīng)用受限。對(duì)心功能正常、傳導(dǎo)系統(tǒng)及竇房結(jié)功能正常者影響較小。應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下用藥。
⑤勞卡尼：勞卡尼對(duì)AVNRT的轉(zhuǎn)復(fù)率為30%;對(duì)AVRT的轉(zhuǎn)復(fù)率為50%，阜外醫(yī)院報(bào)告為89%。其使用劑量為1～2mg/kg，用5%葡萄糖液20ml稀釋后緩慢靜脈推注，也可用靜脈滴注維持量，每小時(shí)0.2～0.3mg/kg。半衰期為18min。如無(wú)效10～15min后可重復(fù)第2個(gè)劑量。復(fù)律的平均劑量約為70mg。用藥后復(fù)律時(shí)間為6min，穩(wěn)定竇性心律出現(xiàn)時(shí)間為即刻。上述劑量應(yīng)用于患者后除個(gè)別有頭暈外無(wú)其他明顯反應(yīng)。大劑量靜脈注射會(huì)出現(xiàn)肌肉震顫、頭暈、視物模糊等。用藥后有10%的AVRT者易于誘發(fā)。
⑥胺碘酮：對(duì)AVRT的轉(zhuǎn)復(fù)率為55%。轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間在靜脈注射后2～80min，平均為30min。給藥后持續(xù)1/3～4h，注藥后5～30min血藥濃度最高，2h明顯降低。未復(fù)律者心室率也減慢。胺碘酮明顯延長(zhǎng)旁路前向不應(yīng)期并減慢傳導(dǎo)速度。靜脈注射胺碘酮的電生理效應(yīng)和毒副作用與口服給藥不完全相同。靜脈注射的不良反應(yīng)。靜脈注射胺碘酮的總量為9mg/kg，每次mg/kg，以5%葡萄糖液或生理鹽水稀釋至20ml，分3次注射，每次間隔5～10min，緩慢注射。應(yīng)選較大血管，注藥后應(yīng)加快靜脈輸液速度，防止發(fā)生靜脈炎。對(duì)心臟擴(kuò)大、心肌功能狀態(tài)差的病人和有重度二尖瓣狹窄的病人最好禁用，以免發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變等不良反應(yīng)。在用藥過(guò)程中要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，當(dāng)心動(dòng)過(guò)速終止或出現(xiàn)明顯的心動(dòng)過(guò)緩和(或)傳導(dǎo)阻滯血壓下降時(shí)應(yīng)立即停止給藥。
⑦地爾硫卓(硫氮卓酮)：根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告其對(duì)AVNRT的轉(zhuǎn)復(fù)率為100%，阜外醫(yī)院報(bào)告為60%;根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告其對(duì)AVRT的轉(zhuǎn)復(fù)率為81%，阜外醫(yī)院報(bào)告為60%。轉(zhuǎn)復(fù)為竇律時(shí)間為9min。作用機(jī)制與維拉帕米相似。主要為抑制房室結(jié)雙徑路慢徑前傳和房室結(jié)前傳終止室上性心動(dòng)過(guò)速。首次劑量為5～10mg或0.15mg/kg，緩慢靜脈推注30min后無(wú)效可重復(fù)第2個(gè)劑量。應(yīng)行心電監(jiān)護(hù)用藥，當(dāng)心動(dòng)過(guò)速終止或出現(xiàn)明顯的心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯、血壓下降等情況時(shí)應(yīng)停止給藥。
上述氟卡尼、勞卡尼、胺碘酮、地爾硫卓等均能有效地終止PSVT。但在有效性、起效的速度及安全性方面均未超過(guò)維拉帕米、普羅帕酮(心律平)及三磷腺苷(ATP)，故一般不作常規(guī)使用，不作首選藥。
⑧洋地黃類藥物：洋地黃對(duì)AVNRT有一定療效。但由于該藥起效慢，一般轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間在30min以上，所以已被普普羅帕酮(心律平)、維拉帕米、三磷腺苷(ATP)等復(fù)律較快的藥物所取代，已較少應(yīng)用。但在合并心力衰竭時(shí)仍可作為首選藥。劑量：近1周來(lái)未用過(guò)洋地黃者可用毛花苷C(西地蘭)，首劑0.4～0.6mg，加入5%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈推注(10min)，如無(wú)效，間隔4h再靜脈推注0.2～0.4mg，總量不超過(guò)1.2mg,，因?yàn)樾牧λソ邥r(shí)給藥時(shí)間間隔過(guò)短易發(fā)生洋地黃中毒。對(duì)AVRT患者不宜用洋地黃，它可延長(zhǎng)A-H間期、縮短R-R間期，導(dǎo)致嚴(yán)重的室性心律失常(心室顫動(dòng))，故應(yīng)禁用。
對(duì)AVNRT與OAVRT患者，選擇上述藥物的方案如下：①無(wú)并發(fā)癥時(shí)：首選普羅帕酮(心律平)、維拉帕米、三磷腺苷(ATP)，同時(shí)應(yīng)注意病人既往對(duì)藥物的反應(yīng);次選氟卡尼、勞卡尼、地爾硫卓(硫氮卓酮)、胺碘酮等。②伴有心力衰竭時(shí)：首選三磷腺苷(ATP)、毛花苷C(西地蘭)(AVRT禁用);次選胺碘酮。應(yīng)避免用維拉帕米、普羅帕酮(心律平)、氟卡尼。③伴有慢性阻塞性肺疾病時(shí)：首選維拉帕米;次選普羅帕酮(心律平)、氟卡尼;應(yīng)避免使用三磷腺苷(ATP)、腺苷。④WPW伴心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)時(shí)：首選普羅帕酮(心律平)、氟卡尼、勞卡尼，次選胺碘酮。應(yīng)禁用毛花苷C(西地蘭)、維拉帕米。⑤伴有病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者：在用藥后心動(dòng)過(guò)速可得到控制，但病態(tài)竇房結(jié)綜合征的癥狀顯露，可出現(xiàn)嚴(yán)重的過(guò)緩性心律失常。應(yīng)安置人工心臟起搏器后再治療室上性心動(dòng)過(guò)速。
(3)同步直流電復(fù)律：藥物治療無(wú)效或有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙者，可用直流電同步電擊終止室上性心動(dòng)過(guò)速。常用100～150J能量。
(4)食管心房調(diào)搏(TEAP)終止室上性心動(dòng)過(guò)速
①適應(yīng)證：
A.急診治療室上性心動(dòng)過(guò)速：能及時(shí)終止其發(fā)作。
B.藥物難治性室上性心動(dòng)過(guò)速或藥物治療產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的室上性心動(dòng)過(guò)速(PSVT)。
C.慢-快綜合征中終止PSVT：因?yàn)镻SVT終止后常伴有長(zhǎng)時(shí)間心臟停搏，食管心房調(diào)搏可代替起搏治療，等待重建自身心律。
D.在電生理檢查中終止PSVT：不影響電生理參數(shù)。
②終止方法：
A.S2、S2S3掃描刺激：由自身心律R波觸發(fā)一個(gè)期前收縮脈沖，S2或2個(gè)期前收縮脈沖S2、S3，期前收縮脈沖聯(lián)律間期自動(dòng)遞減掃描。如心速率<160次/min，終止PSVT有效率可達(dá)30%～50%。
B.短陣猝發(fā)刺激：其終止程序?yàn)榇碳ゎl率為300次/min，刺激電壓>30V。刺激發(fā)放脈沖3～5次，刺激持續(xù)的時(shí)間為0.6～1.0s。一次未獲成功者，可隔數(shù)秒或數(shù)十秒后再次發(fā)放，直到PSV被終止。少數(shù)情況下刺激后可能發(fā)生心房顫動(dòng)，發(fā)生后多數(shù)可自行轉(zhuǎn)為竇性心律，被稱為“自限性”，少數(shù)需靜脈推注普羅帕酮(心律平)等，幾小時(shí)后可轉(zhuǎn)為竇性心律。本方法的成功率達(dá)90%以上。對(duì)于藥物治療效果不佳或妊娠等病人尤為適用。
2.預(yù)防復(fù)發(fā) 對(duì)發(fā)作頻繁，持續(xù)時(shí)間較出現(xiàn)明顯癥狀者，終止后需預(yù)防發(fā)作。
(1)藥物預(yù)防：凡能控制急性發(fā)作的藥物原則上均能預(yù)防復(fù)發(fā)，但預(yù)防復(fù)發(fā)遠(yuǎn)不如控制急性發(fā)作有效。常用藥物有地高辛、維拉帕米、β受體阻滯藥、胺碘酮、普羅帕酮(心律平)等。
(2)導(dǎo)管消融：目前消融術(shù)治療本癥取得了較好的效果，是其根治的方法。
(3)抗心律失常起搏器：藥物和射頻消融均無(wú)效者可考慮安放心臟起搏器。主要的指征：藥物治療無(wú)效或不能耐受藥物治療，反復(fù)發(fā)作引起明顯癥狀者;能用電脈沖刺激反復(fù)誘發(fā)和終止者。
(二)預(yù)后
本病與器質(zhì)性心臟病無(wú)明確關(guān)系，常在體力或精神勞累緊張后突然發(fā)作，只要持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，心率<200次/min，一般不出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，適當(dāng)用藥能控制其發(fā)作，予射頻消融術(shù)治療能根治，預(yù)后良好。但如原有心臟器質(zhì)性疾病，發(fā)作時(shí)心率如200次/min，發(fā)作持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的，亦可出現(xiàn)血壓下降、暈厥以致心力衰竭癥狀，預(yù)后較差，應(yīng)積極治療，控制復(fù)發(fā)，盡早行射頻消融術(shù)。
房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速吃什么好？
房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的食療(以下資料僅供參考，詳細(xì)需咨詢醫(yī)生)
1. 山藥燉腰花
配料：豬腰500克，當(dāng)歸10克，黨參20克，醬油、蔥、姜、油、鹽適量。
制法：把豬腰切開(kāi)，去網(wǎng)膜、導(dǎo)管，放入山藥、當(dāng)歸、黨參、燉熟。取出待涼，切成腰花，淋上調(diào)料。
配料：淮山藥20克，瘦豬肉50克，枸杞子10克。
制法：將配料用水煮熟。
3. 生魚(yú)冬瓜湯
配料：鮮魚(yú)350克，冬瓜500克，蔥白7根，大蒜5瓣，味精適量。
制法：將鮮魚(yú)去雜，洗凈。冬瓜去皮、瓤，切塊。將魚(yú)、冬瓜加蔥白、大蒜用水煎熟。
房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速吃什么對(duì)身體好?
1、宜多吃對(duì)心臟有益的食物，如全麥、燕麥、糙米、扁豆、洋蔥、蒜頭、菇、茄子等。
2、宜多吃鵝肉、鴨肉等。
3、多吃纖維類食物。
房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速吃什么對(duì)身體不好?
1、 忌食有刺激性的食物。
2、 少吃油炸食品。
3、 忌煙酒。
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