急診醫(yī)學(xué)/機械通氣治療的目的、適應(yīng)證和禁忌證
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一、治療目的
（一）維持代謝所需的肺泡通氣 這是治療的基本目的。應(yīng)用氣管插管或氣管切開保持呼吸道通暢，加上正壓通氣以維持足夠的潮氣量，保證患者代謝所需的肺泡通氣。
（二）糾正低氧血癥和改善氧運輸 呼吸機的應(yīng)用可改善換氣功能，近來由于應(yīng)用了呼氣末正壓呼吸（positive/end-expiratory pressur,PEEP）等方法，可使肺內(nèi)氣體分布均勻，糾正通氣/血流比例失調(diào)，減少肺內(nèi)分流，從而提高氧分壓。
（三）減少呼吸功 應(yīng)用機械通氣可減少呼吸肌的負(fù)擔(dān)，降低其氧耗量，有利于改善缺氧，同時也可減輕心臟的負(fù)荷。
二、適應(yīng)證
（一）預(yù)防性通氣治療 危重患者有時雖然尚沒有發(fā)生呼吸衰竭，但是如從臨床疾病的病理過程、呼吸功、心肺功能儲備等諸方面判斷，有發(fā)生呼吸衰竭的高度危險性。預(yù)防性通氣治療能減少呼吸功和氧消耗，從而減輕患者的心肺功能負(fù)擔(dān)。其指證如下。
1．有發(fā)生呼吸衰竭高度危險性的患者 ①長時間休克；②嚴(yán)重的頭部創(chuàng)傷；③嚴(yán)重的慢性阻塞性肺部疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）的患者腹部手術(shù)后；④術(shù)后嚴(yán)重敗血癥；⑤重大創(chuàng)傷后發(fā)生嚴(yán)重衰竭的患者。
2．減輕心血管系統(tǒng)負(fù)荷?、傩呐K術(shù)后；②心臟貯備功能降低或冠狀動脈供血不足的患者進(jìn)行大手術(shù)后。
（二）治療性通氣治療 臨床上當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸衰竭的表現(xiàn)，如呼吸困難、呼吸淺速、紫紺、咳痰無力、呼吸欲?；蛞淹Ｖ?、出現(xiàn)意識障礙、循環(huán)功能不全時；患者不能維持自主呼吸，近期內(nèi)預(yù)計也不能恢復(fù)有效的自主呼吸，呼吸功能受到嚴(yán)重影響時，可應(yīng)用機械通氣治療。通氣治療的呼吸功能指標(biāo)列于表28-1。
表28-1 機械通氣的肺功能指標(biāo)
| 項目 | 正 常 值 | 機械通氣的指證 |
| 1．潮氣量（VT）,ml/kg | 5～8 | <5 |
| 2．肺活量（VC），ml/kg | 65～75 | <15 |
| 3．第1秒用力呼氣量（FEV1），ml/kg | 50～60 | <10 |
| 4．功能殘氣量(FRC)占預(yù)計值的百分比,(%) | 80～100 | <50 |
| 5．呼吸頻率（f），次/min | 12～20 | >35 |
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6．最大吸氣力（MIF），kPa(cmH2O)
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7.84 ～9.81(80～100) 5～6 |
<1.96(20) >10 |
| 7．死腔百分比（VD/VT），% | 25～40 | >60 |
| 8．PaCO2,kPa(mmHg) | 4.8～5.87(36～44) | >7.33(55) |
| 9．PaO2,kPa(mmHg) | 10.0～13.3(75～100) | <6.67(50)(吸空氣) |
| 10．肺泡-動脈氧分壓差［P（A-a）O2］ KPa(mmHg),吸入100%氧 |
3.33～8.66（25～65） |
>46.67(350) |
| 11．PaO2/吸入氧濃度比值 （PaO2/FiO2），kPa(mmHg) |
46.67～60.0(350～450) |
<26.7(200) |
但是臨床實踐表明，危重患者測定肺功能較為困難，有時難以應(yīng)用肺功能數(shù)據(jù)判斷患者是否需要機械通氣治療。血氣分析可為通氣治療提供必要的佐證。如PaCO2升高（>7.33kPa）為通氣治療的直接指證。COPD患者因可耐受較高的PaCO2水平，一般當(dāng)PaCO2高于9.33～10.7kPa，且保守治療無效，才考慮機械通氣治療。pH也為通氣治療的指標(biāo)，急性呼吸衰竭患者，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒伴pH低于7.25時，應(yīng)接受機械通氣治療。
臨床上應(yīng)用機械通氣治療的常見病因有①肺泡低通氣：見于心肺復(fù)蘇后、麻醉藥物過量、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉疾病；②低氧血癥：見于成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）、重癥肺炎、心源性肺水腫且對其他治療無效時、嚴(yán)重肺挫傷；③部分COPD患者；④全身多器官功能衰竭（MOF）伴肺炎或ARDS；⑤連枷胸；⑥呼吸肌衰竭。
總之，機械通氣的適應(yīng)證，常因疾病種類和患者的具體情況而異，要綜合臨床實際病情和急診單位的實際搶救設(shè)備等進(jìn)行考慮，統(tǒng)一的具體指標(biāo)很難確定。有些咳嗽、排痰無力者，呼吸衰竭對全身狀態(tài)影響較大者，宜早用機械通氣治療；當(dāng)發(fā)現(xiàn)多器官功能衰竭時，才想到機械通氣，往往為時已晚，失去搶救意義。
三、禁忌證
應(yīng)用機械通氣的禁忌癥主要包括①氣胸及縱隔氣腫未行引流者；②肺大泡；③大咯血；④急性心肌梗死；⑤出血性休克未補充血容量之前。
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